戒酒综合征

急性戒酒综合征(acute alcohol withdrawal syndrome)发生在长期(2～3周以上)大量饮酒，而突然停止饮酒或明显减量时，患者随即产生一系列症状与体征，被称为戒酒综合征或脱瘾症候群。发病机制系因中枢神经系统失去酒精的抑制作用而产生大脑皮质或β-肾上腺素能神经过度兴奋所致。多发生在已有躯体依赖的酗酒者。

该综合征表现有震颤，谵妄、抽搐、意识混乱，精神运动和自主神经过度兴奋。戒断综合征的每一主要症状都可或多或少地以单纯的形式发生，但常以不同的组合形式出现。

(一)发病原因

有躯体依赖的酗酒者，在戒酒过程中，中枢神经系统失去酒精的抑制作用，产生大脑皮质和(或)β-肾上腺素能神经过度兴奋所致。

(二)发病机制

1.酒精性震颤(alcoholic tremulousness)

发病机制被认为是戒酒后中枢和周围神经β-肾上腺素能受体过度兴奋所致，即由于交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增高，使骨骼肌收缩速率增加，因而干扰了神经-肌肉的传导或肌梭活性，致使这些患者的震颤强度增加。

2.戒酒性癫痫(alcoholic withdrawal seizure)

发病机制不清，有人提出各种不同的发病机制，包括低镁血，碳酸血症和其他各种代谢紊乱等均可在癫痫活动期内出现，但这些机制均未被证实，补充镁离子等措施亦不能预防其发作。

3.震颤谵妄(delirium tremens，DT)

是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征，可由外伤，感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。

1.酒精性震颤(alcoholic tremulousness)

或称之为戒酒性震颤(withdrawal tremulousness)是最常见，且最轻的戒酒综合征。

(1)震颤是戒酒综合征最常见的症状，伴有易激惹和胃肠道症状，特别是恶心和呕吐，这些症状常开始于连续数天嗜酒后，突然禁酒的次日早晨，恢复饮酒可很快缓解症状，再次停止饮酒后症状复发并且加重，症状持续时间差别可很大，通常持续2周，病情在完全停止饮酒后24～36h达高峰。

全身性震颤是本病最明显的特征，是一种快速(6～8Hz)，轻重不一，在安静环境下减轻而在运动和情绪紧张时加重的震颤，震颤可很剧烈，以致患者不能自行站立，发音不清，甚至不能自己进食，有时震颤无明显的客观表现，仅患者主诉“体内震颤”，数天后面部潮红，厌食，心动过速和震颤可明显缓解，但过分警觉，易受惊吓，运动性震颤可持续一周或更长，不安的感觉持续10～14天，血液和CSF中去甲肾上腺素及其代谢产物水平升高。

(2)患者伴有特征性的临床表现：面部深红色，结膜充血，心动过速，厌食，恶心，干呕，患者完全清醒，易受惊吓，失眠，注意力不集中，不愿回答问题，对粗暴或威胁的方式可能有反应，患者也可能有轻度的时间定向力障碍，对饮酒期的后几天的事件无记忆力，但无明显的意识混乱，对周围环境和自己病情有良好的认识。

2.酒精性幻觉症(alcoholic hallucinosis)

指长期大量饮酒引起的幻觉状态，是一种较少见的戒酒综合征，病人常在突然停止饮酒或减量后24h内出现大量鲜明的幻觉，临床上以视，听幻觉为主。

(1)酒精性震颤病人也常可伴有各种幻觉，患者诉说做噩梦，伴有睡眠紊乱，有时病人不能区分是做梦还是真实情景，幻觉和现实混淆不清，熟悉的物体被扭曲或被认为是非真实的东西(幻觉)，根据出现的频率，依次为单纯视觉幻觉型，视听混合型，触觉或视觉型，没有证据支持某些视幻觉(如虫子，红色大象)是酒精中毒特异的，实际上，酒精中毒的幻觉是广泛的，有生命的较无生命的多，人或动物可以是单一或成群的;可以是缩小或放大的;可以是自然，愉快的;也可以是畸形，可怕和恐怖的。

(2)由或多或少单纯性听幻觉组成的酒精性精神障碍,是一种特殊类型，Kraepelin称之为嗜酒性幻觉性精神错乱或酒精性精神躁狂，其核心表现为：尽管患者感觉正常，例如患者定向力，反应性正常，记忆力完好，但有幻听，幻听的性质可以是无结构的声音，如蜜蜂嗡嗡叫，铃声，枪击声或敲打声，或者是音乐样的，低调哼唱或聊天，但最常见的声音是人类的声音，声音可直接与患者对话，但更常见于与第三者谈论患者，在大多数情况下，声音是恶意的，指责或恐吓性的，严重干扰患者正常生活，对患者而言，声音是极其真实的，听幻觉(以及视幻觉)的另一特点是患者对幻觉内容的产生相应反应，患者可能为保护自己报警或有反抗入侵的行为，甚至可能企图自杀以逃避声音的恐吓，其持续时间不等，可以是暂时性的，或在数天内间歇性再发，个别情况下可持续数周或数月。

(3)在幻觉中，多数意识不到幻觉的非真实性，随病情好转，患者开始怀疑其幻觉的真实性，愿意对他人讲述幻觉的情况并怀疑自己是否神志清楚，能够认识到所听到的声音是想像的，如若能够回忆精神障碍发作时异常的思想内容，是完全恢复的表现。

3.戒断性痫性发作(alcoholic withdrawal seizure)

又称“朗姆酒发作”(rumfits)，是酒精戒断过程中(长期慢性酗酒中毒后相对或绝对禁酒)较常见的症状，90%以上的戒断性痫性发作发生在停止饮酒后7～48h，而且在13～14h是发生的高峰时间，在抽搐活动期，脑电图多不正常，但数天后可恢复。

可表现为一次性发作，但多数情况为突发的2～6次发作，有时更多，2%的患者发展成癫痫持续状态，多为大发作，局灶性发作提示除酒精作用外，有局部病灶存在(多为外伤)，约30%全身性戒断抽搐发作的患者，发展成震颤谵妄状态(有些报道百分比较低)，痫性发作是谵妄的前驱症状。

4.震颤谵妄(delirium tremens，DT)

(1)震颤谵妄是最严重的，可导致死亡的酒精性疾病状态，是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征，多发生在持续大量饮酒的酒精依赖患者，可由外伤，感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发，常于戒酒或减量后3～5天突然发病，主要表现为严重的意识模糊，定向力丧失，生动的妄想和幻觉，伴有震颤，焦虑不安，失眠和交感神经活动亢进，如瞳孔扩大，发热，呼吸和心跳增快，血压增高或降低，以及大汗淋漓等。

(2)大多数患者谵妄多呈自限性病程，经过几天躁动和不眠之夜，常以进入睡眠状态而终止，然后清醒，醒后神志清楚，安静，疲乏，对谵妄阶段的事件完全无记忆，少见情况下谵妄状态逐渐消退，如果谵妄震颤是单一的一次发作，80%的患者持续不超过72h，少见情况可有一次或多次复发，数次程度不同的谵妄发作，以相对清醒间期分隔开，整个过程持续数天，偶尔可持续4～5周。

(3)有部分病例出现震颤谵妄后不能完全恢复，病程进展至威尼克脑病或柯萨可夫综合征(约占15%)，没有并发症的病例，经及时处理病死率较低(约3%～4%)，一旦发生并发症则病死率会明显升高，常死于高热，肺炎或心力衰竭等，或会突然死亡而不能确定其病因。

(4)非典型谵妄-幻觉或意识混乱状态：与典型的DT密切相关，发病率也相同，患者可仅表现短暂，安静性意识混乱，焦虑或持续数天或数月的异常行为，与典型的谵妄震颤不同，非典型状态，常表现为一次单一局限性事件，不再重复，偶尔先有痫性发作，不造成死亡，也可以说这种不典型状态，是部分性轻度震颤谵妄。

(一)治疗　　

1.就治疗措施而言，鉴别轻度戒断症状和震颤谵妄是非常重要的，因为轻度戒断症状本质上是良性的，对镇静药物反应好，而震颤谵妄死亡率高，对药物相对反应不良。对于轻微戒断症状治疗的原则是保证休息和睡眠，对于震颤谵妄患者的治疗则在于减轻精神过度紧张。　　

2. 苯妥英(苯妥英钠)对戒酒性癫痫确有防治作用。可先用负荷量100mg静注或口服，分2～3次给予，相隔1～2h。然后用300mg/d维持，连用3天。当发作的危险过去后，可逐渐减量，1周后可停药。如患者对苯妥英(苯妥英钠)过敏，可改用卡马西平，但巴比妥类药物应慎用，因可能有增加呼吸抑制的危险。　　

3.震颤谵妄的治疗　　

(1)应仔细检查患者有无外伤(特别是脑撕裂伤和硬膜下血肿)、感染(肺炎或脑膜炎)、胰腺炎和肝脏病变，这些并发症非常常见，而且较严重，应进行颅脑、胸部X线照相和CT扫描，常规行腰穿检查。对于严重型的震颤谵妄患者，应每隔30min记录1次体温、脉搏和血压，以便及时发现周围循环衰竭和高热，这些因素加上外伤和感染常是造成死亡的原因。休克的患者应及时给予全血、体液和升压药物。高热状态除针对感染治疗外要求用冰帽或冰毯。纠正水、电解质紊乱在治疗中是至关重要的。因极度焦虑不安和大量出汗，每天需液体6000～8000ml，其中生理盐水1500～2000ml，应监测一些电解质的改变。如果血清钠很低，补钠应特别小心以防造成脑桥中央髓鞘溶解症。对于罕见的低血糖，应快速补给葡萄糖。有酮症酸中毒但血糖正常或轻度升高者通常能够很快恢复，不用胰岛素。　　

(2)须注意酗酒者应用葡萄糖溶液具有特别的危险性。静脉给予葡萄糖可耗竭维生素B1的最后贮备，诱发Wernicke脑病。震颤谵妄并非由维生素缺乏引起，但酗酒者一般饮食失调，食入糖类较高(酒精分解为糖类)，维生素B1含量较低，体内B族维生素储备又可因胃肠炎、胰腺炎和腹泻进一步减少。因此，在任何情况下，给予葡萄糖的同时最好给予B族维生素。　　

(二)预后　　

轻度戒断症状一般是良性过程，预后较好，而震颤谵妄预后较差，一旦发生并发症，则病死率会明显升高，常死于高热、肺炎或心力衰竭等。部分病例出现震颤谵妄后不能完全恢复，病程进展至威尼克脑病或柯萨可夫综合征约占15%。没有并发症的病例经及时处理病死率为3%～4%。

少量合理饮酒对人体可能有一定益处，避免长期大量饮酒是预防酒精中毒性神经疾病的主要措施，对戒酒综合征的预防主要是早期及时诊治，防止并发症。

急性戒酒综合征(acute alcohol withdrawal syndrome)发生在长期(2~3周以上)大量饮酒，突然停止饮酒或明显减量时，主要表现为震颤，谵妄，抽搐，意识混乱，精神运动和自主神经过度兴奋，依据病史及典型临床表现，诊断一般不难，脑电图检查，颅脑，胸部X线照相和CT扫描，有助于鉴别诊断。

1.注意与其他中毒性脑病的鉴别。

2.应特别注意某些原发性癫痫或外伤性癫痫等也可能因饮酒而诱发，应仔细排除后方能做出诊断，全身性大发作伴有局灶表现的，或有局灶性表现的癫痫发作，如精神运动或复杂部分性癫痫，局灶性运动癫痫等，不可能是戒酒性癫痫，脑电图检查有助于鉴别。

震颤谵妄(delirium tremens，DT)患者易患许多疾病，如合并急性酒精性肌病可致严重的肌肉痉挛;也可合并广泛的多发性周围神经病，引起全身感觉障碍和肌无力;合并急性胃炎时可致恶心呕吐;伴发戒酒性癫痫，可致外伤，另外，尚可合并泌尿系感染，胰腺炎，肝硬化，胃肠道出血等。