晶状体相关葡萄膜炎

此病在文献中有多种名称，它们或是基于发病机制、或是基于病理特点，但它们均不能代表此类疾病的所有特点，并且在使用上易于混淆，因此提出使用晶状体相关葡萄膜炎这一名称，但至少说明葡萄膜炎因晶状体因素而起。

(一)发病原因

已经证实是晶状体抗原诱导了葡萄膜炎发生，动物实验表明，将晶状体抗原和佛氏完全佐剂免疫动物后，刺破晶状体囊膜可诱发葡萄膜炎，人类晶状体相关的葡萄膜炎多发生于眼球穿透伤或白内障手术之后，推测晶状体蛋白抗原大量暴露造成的免疫反应可能导致了葡萄膜炎，最近研究发现，一些厌氧菌感染可能通过佐剂效应而促进葡萄膜炎的发生，晶状体蛋白也可能作为单核细胞的趋化物质，通过募集单核细胞而引起炎症反应。

(二)发病机制

有关晶状体抗原诱导炎症反应的机制目前尚不完全清楚，过去认为晶状体蛋白与免疫系统相隔绝，最近的研究则否定了此种观点，并且发现在体内存在着对晶状体蛋白的主动免疫，但此种免疫是耐受性的，并不引起炎症反应。

1.晶状体抗原耐受性的破坏

对晶状体抗原耐受的破坏是导致晶状体相关葡萄膜炎发生的关键，目前研究发现，晶状体相关葡萄膜炎患者血清中抗晶状体抗原抗体效价增高，患者的皮肤试验阳性，淋巴细胞对晶状体抗原有活跃的增殖反应，一些患者发生了双侧的晶状体过敏性眼内炎，这些都说明对晶状体抗原的自身免疫反应是晶状体相关葡萄膜炎的一个重要原因。

2.感染所起的作用

感染或对感染的免疫可以引起晶状体相关葡萄膜炎，本世纪初的观察发现，发生晶状体相关葡萄膜炎的患者往往有明显化脓性感染，5%的晶状体过敏性眼内炎伴有明显的细菌感染，一些可疑晶状体相关葡萄膜炎还可伴有厌氧菌感染(如痤疮丙酸杆菌感染)，有人认为此种厌氧菌可能起着佐剂的作用，导致免疫耐受性的破坏和抗晶状体蛋白自身免疫反应的形成，实际上用此厌氧菌与外源性晶状体蛋白免疫大鼠可以获得与弗氏完全佐剂相似的效果，感染所致的T细胞免疫反应也可能间接地影响了残余的晶状体成分，从而导致炎症反应，另有实验表明，将金黄色葡萄球菌注射至大鼠前房内，同时造成晶状体损伤，可以引起类似晶状体过敏性眼内炎的表现，但此时房水中的细菌已被清除，这些均表明感染在晶状体相关葡萄膜炎的发生中起一定作用。

3.晶状体蛋白毒性的作用

晶状体蛋白的毒性在晶状体相关葡萄膜炎的发生中也起着一定作用，一些学者提出了晶状体毒性引起晶状体相关葡萄膜炎的观点，所谓的毒性是指在无预先存在的免疫或外伤情况下可以直接引发炎症的能力，根据这一定义，晶状体蛋白可以通过以下几种机制诱发炎症：

①晶状体蛋白或其分解产物可以作为单核细胞的趋化物质，使炎症细胞到达局部;

②细胞外基质是细胞，细胞因子，生长因子及其他生物反应调节物质的贮存器，残存的晶状体蛋白可能起到此种作用，以“吸纳”细胞因子，从而引起炎症;

③细菌的毒素可能有助于晶状体相关葡萄膜炎的发生，已有证据表明细菌脂多糖在大鼠或兔可以加剧或诱发晶状体相关葡萄膜炎，在术中进入眼内的细菌可能隐藏于残存的晶状体蛋白中，从而引起晶状体相关葡萄膜炎。

临床上晶状体相关葡萄膜炎可表现为3种类型：全葡萄膜炎或眼内炎，慢性眼前段炎症和双侧的慢性炎症。

1.全葡萄膜炎或眼内炎

患者往往有近期白内障手术史或穿通性眼外伤病史，个别患者的炎症可在术后数个月才发生，手术中可能有晶状体物质进入玻璃体的病史，具有严重炎症的患者可有眼痛，视力下降或严重下降，睫状充血或混合充血，前房中大量炎症细胞，显著的前房闪辉和纤维素样渗出，甚至出现前房积脓，有时可出现假性前房积脓(大量白细胞与晶状体物质混杂在一起)，玻璃体可有炎症细胞和混浊，眼底不可视及，此类炎症虽然可累及眼后段，但通常主要位于眼前段，此种炎症不易与感染性眼内炎相区别，如无适当治疗，炎症将会迅速加重。

2.慢性眼前段炎症

多表现为肉芽肿性炎症，出现羊脂状KP，虹膜后粘连，前房闪辉和前房炎症细胞，局部使用糖皮质激素可以使炎症减轻，但只要残余晶状体物质不被吸收或不被清除，这种炎症即难以完全消失，如果没有给予正确的治疗，最终可能出现诸如虹膜新生血管和睫状膜形成之类的修复性反应，此种炎症与其他类型的前葡萄膜炎不易鉴别。

3.双侧的慢性炎症

此种类型较为少见，表现为双侧的长期轻度的前葡萄膜炎，如出现KP，轻度前房闪辉，少量前房炎症细胞等。

(一)治疗　　

对于确定为晶状体相关的葡萄膜炎患者，应立即进行手术，清除残存的晶状体物质，并给予糖皮质激素、非甾体消炎药、睫状肌麻痹剂等滴眼剂治疗。一般不需要全身使用糖皮质激素。在炎症严重时，可给予泼尼松30～40mg/d，早晨顿服，治疗时间一般不超过2周。对合并细菌感染者，应给予敏感的抗生素治疗。　　

(二)预后　　

晶状体相关葡萄膜炎通常在清除晶状体物质后不再复发，患者的视力预后好;人工晶状体引起的葡萄膜炎的预后最终取决于患者对人工晶状体是否能耐受以及在人工晶状体被取出前炎症对眼组织的损害程度;白内障术后葡萄膜炎的复发或原有炎症的加重可通过对手术前葡萄膜炎的长期有效治疗而避免，此种术后炎症无疑会最终影响患者的视力预后，这些患者的预后与原有葡萄膜炎类型也有密切的关系。前葡萄膜炎患者的预后较好，Behcet病性葡萄膜炎、幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病患者的预后较差或很差;少数葡萄膜炎患者在白内障摘除和人工晶状体植入术后可引起葡萄膜炎反复发作，最后导致眼球萎缩和视力完全丧失。

晶状体核及皮质进入玻璃体是引起晶状体相关葡萄膜炎的重要原因，因此，术中避免晶状体核及皮质进入玻璃体以及及时清除进入玻璃体的这些物质是预防晶状体相关葡萄膜炎的重要措施，进入玻璃体内小的晶状体残片(不超过核的25%)，可以观察和用药物治疗，但应进行完全的前玻璃体切除，以保证手术切口处无玻璃体嵌顿和玻璃体没有黏附于人工晶状体，术后用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗，并密切观察数月;对于进入玻璃体内大的晶状体残片(超过核的25%)，如晶状体残片较软，可以行前玻璃体切除，皮质清除术，并清除玻璃体的晶状体残片，可植入后房型睫状沟内人工晶状体，也可考虑植入前房型人工晶状体，如果进入玻璃体内的皮质较硬，则应行前玻璃体切除和皮质清除术，并应行完全的后玻璃体切割术，对这样的患者不宜行人工晶状体植入术。

通过改进人工晶状体材料减少对眼组织的刺激可预防或减轻人工晶状体植入术后的炎症反应，实际上随着白内障超声乳化和囊袋内人工晶状体植入术，术后葡萄膜炎的发生已显著减少。

术前对葡萄膜炎患者进行详细的全身和眼部检查以确定所患葡萄膜炎类型，并进行有效的治疗，选择适当的手术时机，术后葡萄膜炎加重或复发大多数是可以避免的。

葡萄膜炎易于诊断，但要确定出晶状体相关的葡萄膜炎有时较为困难，虽然眼球穿透伤，白内障手术史对诊断有一定帮助，但确定诊断往往需要进行组织学检查，超声波检查发现玻璃体内有残存的晶状体碎片，房水或玻璃体细胞学检查及培养有助于排除感染性眼内炎。

鉴别诊断

晶状体相关的葡萄膜炎应与眼球穿透伤后或白内障术后眼内炎，交感性眼炎，特发性葡萄膜炎，强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎，Reiter综合征伴发的葡萄膜炎，牛皮癣性关节炎伴发的葡萄膜炎，炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎，幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎，结核性葡萄膜炎，梅毒性葡萄膜炎等相鉴别。

1.眼球穿透伤后或白内障术后眼内炎

有2种类型，一种为急性术(伤)后眼内炎，常发生于术(伤)后2～7天，表现为眼红，眼痛，畏光，流泪，视力下降，眼睑肿胀，结膜水肿，角膜水肿及浸润，前房内有大量炎症细胞，前房积脓或纤维素性渗出，玻璃体混浊，视网膜静脉周围炎，视网膜坏死等;另一种类型为迟发型术(伤)后眼内炎，发生于白内障术后或眼球穿透伤后数周或数月，症状较轻，可有眼红，眼痛，畏光，流泪，视力下降等，可出现羊脂状KP，前房闪辉和前房炎症细胞，根据上述表现，外伤后或术后急性眼内炎一般不难与晶状体相关的葡萄膜炎相鉴别，但迟发型术(伤)后眼内炎则易于与晶状体相关的葡萄膜炎相混淆，鉴别的要点为迟发型术(伤)后眼内炎可出现人工晶状体表面肉芽肿性沉积物，晶状体囊袋内奶油色斑，甚至囊袋内积脓，组织学检查和眼内标本培养可确定诊断。

2.晶状体相关的双侧葡萄膜炎

主要发生于白内障摘除术后及损伤晶状体的眼球穿透伤后，双眼先后发病，主要表现为轻度至中度的前葡萄膜炎，偶尔引起中间葡萄膜炎和眼后段受累，玻璃体和前房炎症细胞主要为中性粒细胞，清除晶状体物质后炎症不再复发。

3.交感性眼炎

发生于各种眼球穿透伤和内眼术后，双眼常同时发病或间隔时间短，主要表现为全葡萄膜炎，也可表现为后葡萄膜炎或前葡萄膜炎，可引起脉络膜增厚，浆液性视网膜脱离，病程长者可出现Dalen-Fuchs结节，晚霞状眼底改变，玻璃体和房水中的细胞主要为淋巴细胞，根据上述特点，一般可以将它们区别开来。

由于过敏性白内障晶状体皮质溶解而发生继发性开角型青光眼，常伴发于晶状体过敏性眼内炎。