绝经后卵巢恶性肿瘤

卵巢肿瘤是女性生殖器常见的肿瘤，卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，卵巢癌是死亡原因特别高的一种肿瘤。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查得，组织复杂，故不易早期发现其肿瘤，对于卵巢恶性肿瘤至今尚缺乏有效的诊断方法。

(一)发病原因

绝经后妇女卵巢功能衰退，免疫功能低下加上遗传因素，病毒感染，生育因素，吸烟，经济状况，种族，地理环境等因素与肿瘤发生发展均有一定关系。

(二)发病机制

1.组织学分类

卵巢肿瘤的分类目前普遍采用世界卫生组织(WHO，1972)制定的组织学分类法，常见的有以下几种类型：

(1)卵巢上皮性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤是来源于体腔上皮的肿瘤，占卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性类型也称原发性卵巢癌，是恶性卵巢肿瘤中最常见的，占85%～90%，大多发生在40～60岁妇女，该类肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤;向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤;向子宫内膜分化，则形成子宫内膜样肿瘤。

根据组织学特性，卵巢上皮性肿瘤可分为良性，交界性及恶性，交界性肿瘤(borderline tumor)的组织学形态和生物学行为处于良性和恶性之间，相当于低度恶性，故又称低度潜在恶性，预后明显优于恶性肿瘤。

(2)卵巢生殖细胞肿瘤：卵巢生殖细胞肿瘤是来源于原始卵巢生殖细胞的一组肿瘤，占卵巢肿瘤的20%～40%，生殖细胞有发生所有组织的功能，未分化者为无性细胞瘤;胚胎多能者为胚胎癌;向胚胎结构分化为畸胎瘤;向胚外结构分化为内胚窦瘤，绒毛膜癌，生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前发病占60%～90%，绝经后仅占4%。

卵巢生殖细胞肿瘤中85%～97%为畸胎瘤，其中95%为成熟性畸胎瘤，属良性肿瘤，但其中2%～4%会发生恶性变，多发生于绝经后妇女。

(3)卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤是来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的5%，性索间质来源于体腔的间叶组织，可向男女两性分化，性索向上皮分化形成颗粒细胞或支持细胞瘤;向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性肿瘤。

颗粒细胞瘤占性索间质肿瘤的80%左右，为低度恶性肿瘤，分成人型和幼年型，其中成人型颗粒细胞瘤大部分发生于绝经后妇女。

(4)卵巢转移性肿瘤：卵巢转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5%～10%，其原发部位常为胃肠道，乳腺及生殖器官。

2.卵巢恶性肿瘤的转移途径

转移途径主要通过直接蔓延和腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于大网膜表面，外观局限的肿瘤，也可在腹膜，大网膜，横膈等处有亚临床转移，卵巢恶性肿瘤总体有50%的横膈转移率，并随期别上升而增加。

淋巴转移也是重要的途径，有3种方式：

(1)沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结。

(2)从卵巢门淋巴管达髂内，髂外淋巴结，再经髂总至腹主动脉旁淋巴结。

(3)沿圆韧带入髂外和腹股沟淋巴结。

血行转移少见，晚期可转移到肝及肺。

1.症状

卵巢恶性肿瘤的早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现，一旦出现症状常表现为腹胀，腹部扪及肿块及出现腹水等，症状的轻重取决于以下几点：

(1)肿瘤的大小，位置，侵犯邻近器官的程度：如浆液性或黏液性卵巢癌的瘤体可较大;原有的卵巢良性肿瘤发生恶变时肿瘤迅速增大并出现腹水;肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛，腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉可出现下肢水肿;晚期时表现消瘦，严重贫血等恶病质征象。

(2)肿瘤的组织学类型：如功能性肿瘤可产生相应的雌激素或雄激素过多症状，围绝经期妇女可出现月经过多，经期延长等不正常阴道出血，少部分患者还会出现持续闭经或不规则出血;而绝经期妇女则有绝经后出血，乳胀，乳房增大等。

2.体征

三合诊检查可在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性，或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水，有时在腹股沟，腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结，围绝经期后妇女阴道穹隆浅平，一般双合诊不易查到肿物或后穹隆转移结节，故必须强调进行三合诊，1971年Barber首先提出绝经后触及卵巢综合征(PMP0)，正常卵巢绝经前大小约为(3.5×2.0×1.5)cm3，绝经后1～2年约为(2.0×1.5×0.5)cm3，绝经后2年以上则约为(1.5×0.75×0.5)cm3，如检查发现绝经后卵巢增大，应引起重视，进一步明确诊断。

中药治疗：

恶性卵巢肿瘤目前以综合治疗为主，中医药治疗是其治疗手段之一，而且越来越被人们所重视。中医药可以解决手术、放疗、化疗难以解决的问题。如有的病人不能行手术、放疗、化疗难以解决的问题，如有的病人不能行手术治疗，或手术不能把瘤体切净，或手术后复发、转移，放、化疗毒副作用较大，病人不能耐受。对于这类病人应用中医药扶正祛邪辨证论治，可以减轻症状，延长生存期，提高生活质量。　　

(一)辨证施治　　

1.气血瘀滞型　　

证候：腹部肿块，质坚硬，推之不移，按之不散，小腹疼痛，坠胀不适，面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，神疲乏力，纳呆，二便不畅，舌质黯紫有瘀斑，脉细涩或弦细。多为中晚期病人。　　

治法：活血化瘀，理气止痛，兼扶正固本。　　

方药：自拟方。三棱15g，莪术15g，丹参20g，赤芍15g，川楝子15g，七叶一枝花20g，石见穿30g，元胡15g，乌药10g，木香10g，党参15g，黄芪50g，鸡内金15g。水煎服，日1剂。　　

2.痰湿凝聚型　　

证候：腹部肿块，腹大(腹水)如怀子状，腹胀胃满，身倦无力，纳呆，舌质黯淡，苔白腻，脉滑。多为中晚期伴有腹水。　　

治法：健脾利湿，化痰软坚。　　

方药;苍附导痰汤加减。苍术15g，茯苓15g，半夏10g，附子15g(先煎)，胆南星10g，陈皮10g，薏苡仁30g，三棱15g，莪术15g，枳壳15g，香附10g，黄芪40g，党参15g，绞股蓝40g。水煎服，日1剂。　　

3.湿热瘀毒型　　

证候：腹部肿块，腹胀，口苦咽干不欲饮，大便干燥，小便灼热，或伴有不规则阴道流血，舌质黯红，或红紫，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或滑数。多见于卵巢癌晚期。　　

治法：清热利湿，解毒散结。　　

方药：五苓散加减。白术15g，泽泻15g，猪苓20g，桂枝10g，龙葵15g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，大腹皮15g，车前子10g，白英15g，瞿麦15g，薏苡仁30g，黄芪30g，莪术10g，水煎服，日1剂。　　

4.气阴两虚型　　证候：腹中积块日久，消瘦困倦，面苍神淡，气短懒言，时有低热或腹大如鼓，食欲不振，口干不多饮，舌质红或淡，少苔，脉弦细或沉细弱。　　

治法：滋补肝肾，软坚消症。　　

方药：六味地黄丸加味。熟地20g，山药20g，山萸肉15g，茯苓20g，丹皮15g，泽泻15g，鳖甲30g，巴戟天10g，补骨脂10g，党参15g，黄芪30g，女贞子20g，白花蛇舌草20g，龙葵15g，鸡内金15g，三棱10g。水煎服，日1剂。 　　

药物治疗：　　

为主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者，患者可获暂时缓解，甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。　　

常用药物有铂类：顺铂和卡铂。烷化剂：环磷酰胺、异磷酰胺、塞替派和苯丙氨酸氮芥(美法仑)等。抗代谢药：氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类：放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。紫杉醇与卡铂联合方案是目前晚期卵巢癌理想的首选方案，临床有效率可达73%。腹腔内化疗能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。　

手术治疗：手术 一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查。术中先吸取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查;然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查。根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。　　

手术范围：Ⅰa、Ⅰb 期应作全子宫及双附件切除术。Ⅰc 期及以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径≤2cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，现多主张同时常规行腹膜后淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。

其他治疗：放射治疗为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，即使是晚期病例仍能取得较好疗效。颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。放疗主要应用60Co 或直线加速器作外照射，也可在腹腔内灌注放射性核素作内照射，常用32P。卵巢恶性肿瘤的预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。

加强高危人群的监测和筛选，提高早期诊断率。

根据症状，体征及实验室检查辅助检查即可诊断。

卵巢恶性肿瘤的分期现采用FIGO(1986)修订的分期方法。

鉴别诊断

1.卵巢恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别见。

2.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

(1)子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别，前者常有进行性痛经，月经过多，经前不规则流血等，绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩和吸收，试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声和腹腔镜检查有助鉴别，有时需剖腹探查才能确诊。

(2)盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热，下腹痛，妇科检查附件区组织增厚，压痛，片状块物达盆壁，用抗生素治疗症状缓解，块物缩小，若治疗后症状，体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤，B型超声检查有助鉴别。

(3)结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成，多有肺结核史，全身症状有消瘦，乏力，低热，盗汗，食欲不振，月经稀少或闭经，妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动，叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查，X线胃肠检查可协助诊断，必要时剖腹探查。

(4)生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌等鉴别，腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查，钡剂灌肠，静脉肾盂造影等有助鉴别。

(5)转移性卵巢肿瘤：与原发性卵巢肿瘤不易鉴别，若在附件区扪及双侧性，中等大，肾形，活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤，若患者有消化道症状，有消化道癌，乳腺癌病史，诊断基本可成立，但多数病例无原发肿瘤病史。

如卵巢肿瘤发生破裂或蒂扭转时常致剧烈腹痛，恶心，呕吐，有时导致内出血，腹膜炎及休克，是常见的妇科急腹症，约3%的卵巢肿瘤会发生破裂，腹部重击，性交，妇科检查，穿刺等可引起外伤性破裂;肿瘤过速生长或浸润性生长穿破囊壁则引起自发性破裂，约10%的卵巢肿瘤可并发蒂扭转，此时静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，肿瘤发生坏死。