卡氏肺囊虫病

卡氏肺囊虫病(pneumocystosis)是卡氏肺囊虫(pneumocystis carinii)感染所引起的一种原虫病，临床主要表现为干咳、呼吸困难和发绀等。其病原特征为间质性肺炎，故称卡氏肺囊虫病肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。本病多见于免疫功能低下或有缺陷者，可视为一种机会性感染，自80年代发现本病在艾滋病患者中高发病率和病死率以来，肺囊虫病特别是PCP研究逐渐深入。

(一)发病原因

卡氏肺囊虫为真核微生物，主要有两种形态，即包囊与滋养体，包囊前期为两者之间的中间形，其形态学特征欠清，包囊呈圆形或椭圆形,直径4～6µm，囊壁厚100～160nm，银染色时呈棕黑色，甲苯胺蓝染成紫蓝色，成熟后，囊内胞质被吸收，内含8个囊内小体，直径1～1.5µm，多形性，膜薄，单核，包囊破裂后，囊内小体释出，发育为滋养体，滋养体不着色，以二分裂法繁殖，在严重感染者肺内常有大量滋养体，而包囊较少，包囊是重要的确诊依据。

由于其滋养体具有类似原虫的伪足结构，在真菌培养基中不能生长，而且对抗原虫药物敏感，因而一般认为属原虫，孢子虫纲，然其超微结构与真菌类似，其16s核糖体RNA以及线粒体DNA的分子学分析显示其种系发生学上与酵母子囊菌紧密相关，线粒体DNA核苷酸序列与真菌者的同种性(60%)超过与原虫的同源性(仅20%)，故目前认为应归属于真菌，虽传统的抗真菌药物如两性霉素与吡咯类对其无效，但目前国外已有抗真菌新药证实在体外感染模型中能抑制其包囊壁β-葡聚糖的合成，同时对其滋养体亦有活性，因此，关于卡氏肺囊虫在生物分类学上的地位仍有争议，但多数权威文献，教科书已将之归为真菌。

(二)发病机制

健康人感染后多呈隐性感染，在以下情况下可引起显性感染。

①早产儿或营养不良的婴幼儿，多在出生后10～24周内发病;

②先天性免疫缺陷，包括体液免疫，细胞免疫或两者兼有;

③获得性免疫缺陷，多见于艾滋病，白血病，淋巴瘤和其他恶性肿瘤，结缔组织疾病或器官移植而大量长期应用肾上腺皮质激素，细胞毒药物或放射治疗，均可造成机体的免疫功能抑制，为诱发PCP的重要原因。

肺囊虫为致病力低，生长繁殖缓慢的寄生虫，在人体肺泡I型上皮细胞表面黏附寄生，以肺泡内渗液为营养，呈潜在性感染，当宿主免疫功能降低时，处于潜伏状态的原虫开始大量繁殖，对上皮细胞造成直接损害，阻碍气体交换，肺体积增大，呈肝样变，典型组织学病变为肺泡间隙细胞浸润，在婴幼儿以浆细胞浸润为主，儿童或成人则以淋巴细胞浸润为主，亦可见巨噬细胞和嗜酸性粒细胞，如无继发细菌感染，则很少有中性粒细胞浸润，肺泡间隙上皮细胞增生，增厚，部分脱落，可有透明膜形成，间隙纤维化和水肿等，肺泡腔扩大，其内充满泡沫样蜂窝状嘈伊红物质，内含虫体及其崩解物和脱落的上皮细胞等。

病理生理变化有低氧血症，肺泡-动脉分压差(PaO2)增加，呼吸性碱中毒;弥散力减损，提示肺泡毛细血管阻滞(alveolar-capillary block);肺顺应性改变，肺活量降低，以上变化可能与肺表面活性物质系统的异常有关，支气管-肺泡灌洗液(broncho-alveolar lavagefluid，BALF)分析显示表面活性物质磷脂组分降低而蛋白质增高，体外试验可见原虫抑制表面活性物质磷脂组分的分泌。

有临床表现的感染，大致分两型。

1.流行型

又称婴幼儿型，多见于低体重儿，营养不良或先天性免疫缺陷的婴幼儿，隐匿起病，呼吸增快是最早出现的呼吸道症状，稍后有干咳，呼吸困难，鼻翼扇动，发绀等征，未及时救治者病死率达50%。

2.散发型

又称儿童-成人型，多见于免疫功能低下或缺陷者，起病急骤，发热，咳嗽，呼吸困难，发绀等迅速出现，但少有啰音，病程短者可在4～8天内死亡，X线胸部变化常迟于临床表现，如无特效治疗，无论成人或儿童，病死率高达90%～100%，两种类型肺部的X线表现均呈弥漫性，双侧条索或斑点状阴影，肺炎和肺底较少受累，可迅速发展致肺实变，实变病灶中常有广泛或局限的肺气肿后小段肺不张，某些病例可见气胸，胸水，肺部结节阴影等，动脉血氧分压常低于10.7kPa(80mmHg)，C02分压正常或低下，动脉血pH常增高。

除上述临床表现外，还需进行下列检查：

1.血象

白细胞计数正常或升高，多为(15～20)×109/L，分类正常或核左移，嗜酸性粒细胞可轻度增加。

2.病原检查

痰液检查最方便，安全，可经离心沉淀，涂片后染色镜检，支气管肺泡灌洗液或肺活检标本，查见卡氏肺囊虫滋养体和包囊可以确诊，近年各种染色法(如甲苯胺蓝染色法)及PCR技术等的应用，大大提高了检出率。

(一)治疗　　

1.一般治疗

对有低氧血症和呼吸功能不全者，氧气治疗和辅助通气治疗是重要措施。以持续低流量吸氧为好。在病原治疗开始后的72h内，应用肾上腺皮质激素，可改善肺功能，降低病死率。　　

2.病原治疗

如在呼吸衰竭前进行抗孢子虫治疗，可大大降低病死率。　　

(1) 磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)：是首选的抗肺囊虫药。甲氧苄啶(TMP)按每天20mg/kg，磺胺甲?唑(SMZ)按每天100mg/kg，分2～4次服。首剂加倍。一般疗程2周，并发艾滋病者疗程3周。如治疗1周无效，可考虑换药(喷他脒)。　　

(2)喷他脒：主要用于磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)治疗无效或对磺胺药过敏者。每天4mg/kg，肌注，2周为一疗程。可有心、肾、肝损害，骨髓抑制，低血糖等毒副反应。　　

(3)其他：可选用阿扎伐醌(atovaquone)、氨苯砜(dapsone，DDS)、α-二氟甲基鸟氨酸(DFMO)、乙胺嘧啶加磺胺多辛、伯氨喹加克林霉素等药。　　

(二)预后　　

未及时救治者病死率达50%，如无特效治疗，无论成人或儿童，病死率高达90%～100%。

患者应予呼吸道隔离，改善病人的营养状态，减少非必要的免疫抑制化疗，放疗，对易感人群，高危人群，可采取药物预防，如复方磺胺甲噁唑，TMP按每天5mg/kg，SMZ按每天25mg/kg，分两次口服，每周3次，疗程5～18个月，也可用喷他脒气雾剂，胺苯砜等预防，目前尚无疫苗可用。

本病须与病毒性肺炎，衣原体肺炎，肺结核等鉴别。

并发症有巨细胞病毒感染，结核病，真菌感染或弓形虫病等。