老年静脉血栓症

静脉血栓症有两种：一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓形成是继发的。另一个是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢深静脉血栓形成最常见(占57%)，老年人不仅发病率高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。

(一)发病原因

血流缓慢，凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素。

1.血流缓慢

首先，老年人体力较差，活动较少而且卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用，此外，老年人患心脏病的较多，心脏功能较差，心搏出量明显减少，造成体循环淤血，再有，老年人腹部肿瘤发生率增加，平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉，同时在解剖学上，两下肢静脉在某些部位受到肌腱，韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流，老年人易患静脉曲张症，静脉迂曲扩张，弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损，造成下肢静脉血流淤滞。

2.凝血机制亢进

表现为血液凝固性增高，纤维蛋白原活性增加，纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加，这些老化改变均有利于血栓形成，在某些病理情况下如骨折，外伤，手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环;红细胞增多症，脱水，血浆蛋白异常和大静脉插管输注高渗营养液均可造成血液浓缩;胰腺，肺，卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏，释放凝血因子，均可促使血栓形成。

3.静脉内膜变化

静脉老化表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓，静脉起搏导管和电极也可造成静脉内膜损伤。

(二)发病机制

深部静脉血栓形成主要是因为静脉血流滞缓和血液高凝状态所致，血栓大部分由红细胞伴有少量纤维蛋白和血小板组成，血栓形成过程中向血流方向延伸发展，血栓的远侧端与血管壁仅有轻度粘连，而近侧端则自由地漂浮在血管腔内，致使血栓容不得易脱落而导致肺栓塞，静脉血栓形成后可产生肢体静脉回流障碍，远端的静脉压增高和组织缺氧，导致毛细血管内静水压和血管壁通透性增加，出现浅表静脉曲张和肢体肿胀;在静脉血栓形成的同时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下可引起淋巴淤滞和回流障碍，从而加重肢体肿胀;此外，在静脉血栓形成过程中，静脉本身及其周围的炎症可引起患肢不同程度的疼痛，早期，静脉血栓远端的高压静脉血将利用平时不起重要作用的交通支增加回流，后期，血栓可以机化，再通，使静脉腔恢复一定的通畅度，同时，管腔受纤维组织的收缩作用使静脉瓣破坏，又可导致静脉功能不全。

本病临床表现取决于血栓部位，大小静脉阻塞程度，常见的老年易发的静脉血栓症如下：

1.浅静脉血栓症

多为血栓性静脉炎，炎症性质强，多见于四肢，常累及大隐静脉，小隐静脉，头静脉，贵要静脉及其分支，大多数可以找到病因，少数病因不明，静脉注射盐水，氯化钙，碘造影剂，高渗葡萄糖及其他药物均可于注射部位产生血栓，外伤，感染，静脉曲张，临时或永久心脏起搏器之静脉内导线均可造成静脉血栓症，凝血机制亢进者容易合并本症，症状为局部疼痛，发红，发热，肿胀，体温升高，皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓，因血栓部位炎症显著所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞，如果静脉炎进一步发展，波及深静脉，则可因栓子脱落造成肺栓塞症。

2.深静脉血栓症

发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症，所以炎症性质较轻。

3.小腿静脉血栓形成

大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀，紧迫感，于立位，坐位及步行后症状加重，有的小腿和足部水肿，腓肠肌有压痛，侵犯静脉交通支时，可发生血栓后综合征，如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。

4.髂静脉，股静脉血栓形成症状明显，髂窝，鼠蹊部及股三角处有触痛，屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰，自觉有压迫感，炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿，如果病变范围大，侵犯盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股青肿，重症者可导致下肢静脉性坏疽，甚至发生休克。

5.下腔静脉血栓形成

可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来，髂股静脉往往发生于左侧，随后波及下腔静脉，最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性，其余与髂股静脉血栓形成相同。

6.上肢血栓性静脉炎较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。

7.血栓后综合征

下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通，造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵犯静脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张，管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，皮下组织水肿，肥厚，纤维化，皮肤含铁血黄素沉着，皮革样变，发生湿疹及溃疡，这种状态叫血栓后综合征，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛，长时间站立或久坐可使症状加重。

(一)治疗　　

老年人静脉血栓症的预防工作十分重要，应尽可能缩短静卧时间，必须卧床者应在床上做四肢屈伸运动，以减少肢体淤血。肥胖的老年患者，合并心脏病、偏瘫、恶性肿瘤的，或既往有静脉血栓症病史者应酌情做预防性治疗，可口服血小板功能抑制剂如阿司匹林(0.3g/d)或双嘧达莫(400～600mg/d)，肌内注射小剂量肝素(4000U/8～12h)，穿弹力袜，下肢间歇性按摩或腓肠肌电刺激造成肌肉收缩促使静脉回流，减少血栓形成。　　

老年人的静脉血栓症原则上以保守治疗为主，必要时可根据情况进行手术治疗。浅静脉血栓性静脉炎可给予非激素类抗炎剂、镇静剂、热敷、超声波和紫外线等治疗。不必限制活动，亦不必做抗凝治疗。深静脉血栓症，尤其是急性髂、股静脉和小腿深静脉血栓形成易并发肺栓塞，并且在病发后两天内危险性最大，所以一旦确诊应立即卧床72h以上，行抗凝和溶栓治疗。抗凝和溶栓治疗用于无禁忌证者。70岁以上老人须慎用。常用药物有肝素、醋硝香豆素(新抗凝片)、华法林和双香豆素等。肝素剂量为50mg静脉注射，每6小时1次，或深部肌内注射100mg，12小时1次，也可静脉滴注，每天剂量200mg。必须监测血液凝固时间，使其维持在25～30min为宜(Lee-White法正常值9～15min)。一般肝素抗凝6天左右，改为口服抗凝剂维持。须经常检查凝血酶原时间，使其维持在正常的2倍，凝血酶原活动度维持在对照的20%～30%。疗程视病情而定。静脉滴注低分子右旋糖酐有减少血小板聚集力和黏附力的作用。剂量约为每天250ml，连续用2～3周。

溶栓治疗可选用不良反应小的溶酶激活剂尿激酶，每天剂量6万～8万U溶于5%葡萄糖250ml中静脉滴注。链激酶初剂量50万U溶于100ml生理盐水静脉滴注，30min滴完。维持量为60万U溶于250～500ml葡萄糖溶液中，每6小时1次，连续静脉滴注，为了预防过敏反应，同时静脉滴注氢化可的松或地塞米松，疗程均视病情及疗效而定。做溶栓治疗时需检查凝血时间、出血时间、凝血酶原活动度、优球蛋白溶解时间、纤维蛋白原定量和纤维蛋白降解产物定量等。为了提高疗效，减少药量和防止不良反应，有人主张用静脉导管将溶栓剂注射到血栓部位。髂静脉和大腿静脉广泛受累的或溶栓治疗48h效果不明显者是血栓切除术及静脉结扎的指征。血栓后综合征的治疗比较困难，效果不理想。一般可行温水浴，适当活动，轻轻按摩促进侧支血液循环发展。持续使用弹力绷带或弹力袜，但松紧要适度，避免动脉循环受阻。夜间睡眠时下肢需抬高15°～30°，避免长时间站立或久坐。腓肠肌痉挛时可使用消炎剂、利尿剂。静脉血栓症的中医治疗有一定疗效。对静脉炎疗效尤为显著。中医认为该病属“温热阻滞经络，气血凝滞不通”，治疗以清热、燥湿、活血化瘀、温经通络、佐以益气温阳或养阴扶正。可用四妙勇安汤或辨证施治，浅静脉炎局部可外敷活血化瘀、消炎止痛的外用中药如意金黄散等。　　

(二)预后　　

本病一般预后良好，少数可发生致命性肺梗死或慢性静脉功能不全。中央型较周围型更易发生肺梗死。易患因素持续存在者易发生血栓扩展，随时发生肺梗死的危险性达40%～60%。周围型静脉血栓一般不会发生自发性溶解，但损害静脉瓣，较易发生慢性静脉功能不全。

避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张，对防止血栓性浅静脉炎或深静脉血栓形成有一定作用，对有深静脉血栓炎或深静脉血栓形成有一定作用，对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者，可在术前2h采用小剂量肝素5000U皮下注射，术后2次/d，持续5～7天，或术后第4天口服华法林;或在手术前，后各用低分子右旋糖酐(分子量2万～4万)500ml静滴，以后隔天1次，共3次，口服具有激活纤溶酶作用的同化类固醇激素——司坦唑醇(羟甲雄烷吡唑)5mg，2次/d，可降低自发性浅静脉炎患者的血栓形成发生率;术后也可采用肝素5000U和二氢麦角胺0.5mg联合皮下注射，2次/d，共5天，预防效果更佳;也可用口服双嘧达莫或阿司匹林预防，手术时对邻近四肢或盆腔静脉周围组织的操作应轻巧，避免对静脉壁损伤，术后避免在小腿或腘窝下垫枕，以免影响小腿静脉回流，对大手术后，产后或慢性疾病需长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作;必要时可作踝关节被动踏板运动，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法;术后能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流，已有小腿静脉血栓形成时也应尽早处理，以防血栓向近心端延伸或脱落，创伤后36h内皮下注射低分子量肝素4000～5000U，每12小时1次，可预防深静脉血栓形成。

浅静脉血栓性静脉炎往往根据血栓部位的压痛，肿胀和触及疼痛性索状静脉可确诊，急性发病的髂，股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出，不难做出诊断，其他部位的，尤其是隐袭起病且缺乏症状的隐性静脉血栓形成则诊断较为困难，常常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在，患者局部皮肤温度升高，大腿内侧沿着静脉走行方向的压痛，血压计袖带缚于大腿，加压至8～20kPa(60～150mmHg)时出现患肢疼痛有助于诊断，患肢水肿和两侧肢体周径的测量可作参考，然而很多隐性静脉血栓却毫无症状，上述方法亦不易检查出来，可借助下述几项检查明确诊断。

四肢急性静脉血栓症需与急性动脉闭塞和急性淋巴管炎鉴别，见表1。

急性期最常见肺梗死，慢性期浅静脉曲张，淤血性皮炎等。