老年期谵妄

老年人在心理病理学中常见的认知障碍是谵妄(senile delirium)，又称急性意识模糊状态。表现为注意力、感受，思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征，常伴发于躯体疾病、严重的传染病、中毒性疾病，大脑的器质性病变、手术时或手术后。老年人患急性疾病时，常常以意识模糊而取代发热和疼痛等成为主要的症状，它不仅是全身和脑部器质性病变的表现，同时还会给患者加重病情，给家属带来负担，给医务人员带来治疗和护理上的复杂性。老年期谵妄在判断大脑功能紊乱和原发病的严重程度中起重要作用。

(一)发病原因

老年期谵妄的病因很多，如躯体疾病，脑器质性疾病，精神创伤及药物的中毒和不良反应引起，这些原因可以是单一的，如躯体疾病，也可以是几个原因综合在一起产生的，分述如下：

1.躯体性因素

(1)生理功能减退：随着年龄的增长，机体的细胞和细胞间质逐渐衰老，人体组织的形态和各系统器官的生理功能也逐渐老化，使各内脏系统的功能受影响，适应能力降低，抵抗力降低，以及机体稳定性差等，这些都是造成意识障碍，特别是老年期谵妄的发生率明显高于青年人的原因，如骨折手术后的并发症，疼痛及药物的使用而诱发谵妄，除上述原因之外，Williams-Russo等发现，对60例老年人行双侧膝关节置换术，有41%出现谵妄，由于老年人不仅生理功能减退，而且往往还有躯体性或心理因素的叠加作用，因此更容易出现谵妄等意识障碍。

(2)躯体的疾病：任何影响脑血流或脑供氧的疾病，和能引起体内代谢紊乱的疾病都可能导致谵妄状态的出现，如心血管系统的疾病影响了脑部的血液供应，呼吸道的疾病造成的脑供氧不足，以及器官缺氧造成的某些代谢产物对大脑的作用，肝脏疾病造成的氨代谢障碍，肾脏疾病造成的氮质血症，内分泌疾病导致的糖代谢紊乱等等，又如，高血压脑病，严重贫血，水电解质紊乱及B族维生素缺乏等，甚至流感等传染病也可造成大脑功能紊乱，谵妄的发生常取决于躯体疾病的严重程度和脑对躯体疾病侵袭的耐受程度。

2.脑器质性因素

由于老年人脑细胞的逐渐衰老，心脏的排血量逐渐下降，使老年人脑血液供给逐年减少，以及脑动脉粥样硬化等原因造成脑生理功能减退，调节适应能力下降，对各种不良刺激极为敏感，这也是老年期谵妄发生率高最主要的原因之一，另外，大脑器官直接受到损害无疑会造成大脑功能的严重紊乱，此时虽然表现为严重意识障碍的昏迷更多见，但谵妄状态也很常见，如脑血管病，颅内感染，颅脑外伤，脑肿瘤，脑寄生虫病，癫痫等，均可引起不同程度的谵妄，特别是血管性痴呆病人的夜间谵妄更具代表性。

3.精神创伤或刺激

老年人在精神创伤刺激的作用下，由于大脑皮质的弱化，比青年人更容易发生谵妄，常见的强烈精神刺激，如亲人的突然死亡，突然受到恐吓，自然灾害，环境改变等所引起的反应性精神病，生活中遇到不愉快生活事件应激后的癔症性情感爆发，也可出现谵妄状态，另外，急性起病的精神病状态，如突发的幻觉妄想状态，急性躁狂或抑郁状态在老年人也可伴发谵妄状态。

4.药物性因素

药物的不良反应或中毒时是引起老年期谵妄的原因之一，一般认为，药物不良反应的发生率随着年龄的增高而明显上升，包括大脑在内的靶器官对药物的耐受性低下，肝肾功能减退，药物容易在体内蓄积，因而，老年人谵妄的发生率明显高于青壮年。

(1)由于药物剂量过大引起的中毒性谵妄，如镇静剂，安眠药，阿托品中毒等任何对中枢神经系统的功能及代谢有影响的药物过量时，均可产生谵妄等意识障碍。

(2)药物依赖病人戒断药物出现的症状也可表现为谵妄，如安眠药依赖时的突然停药，长期吸烟的老年人，在突然戒烟时也可出现戒断性谵妄状态，乙醇依赖病人戒酒中均可出现谵妄，长期饮酒者可出现震颤性谵妄，有报道地西泮与乙醇有交叉耐药性，地西泮对早期戒断症状有特异性功效，但到震颤谵妄时反而有害，以及水杨酸钠，地高辛，利多卡因，西咪替丁，甲氧氯普胺，抗生素(青霉素)，降压药，麻醉药，通便药，抗肿瘤药，抗组胺药，解热药等均可引起谵妄，重金属，一氧化碳，有机磷等中毒性脑病中，老年人易表现为谵妄状态，其发生取决于中毒的程度和机体的应激状态。

(3)肾上腺皮质激素，抗帕金森病药物，抗精神病药物。

诱因对谵妄的发病也是一项不可忽视的重要因素，尤其老年人在失眠，感觉阻断，过度的感觉刺激，环境心理变化等时往往诱发或加剧谵妄，因此避免或减少这些因素对谵妄的发生大有好处。

(二)发病机制

意识是人类所特有的反映现实的最高形式，意识活动的清醒有赖于大脑皮质和脑干网状激活系统的兴奋性，以保证人对周围环境和自身状态的识别和觉察能力，在任何不良因素的作用下，导致大脑功能紊乱，而发生对自我和周围环境的认识和反映能力障碍，其精神活动普遍抑制，近年来公认的老年期谵妄的发生主要是由于机体代谢障碍，脑缺氧，脑的能量供给不足，毒素作用;水电解质和酸碱平衡失调，应激反应，中枢神经递质的改变，胆碱能活动的抑制，急性精神刺激可使丘脑下部受损和循环皮质酮水平升高等导致脑的正常生理代谢功能紊乱，此外，机体病变导致大脑对能量的需求增加，大脑的能量供给不足是发生谵妄的主要机制。

从神经病理生理来说，脑的局部病变，如枕叶，颞叶底部和优势半球内侧面的顶中后部，额叶前部等，均与谵妄的发生有关，老年人与年龄有关的脑部退行性改变和乙酰胆碱合成的减少，也容易导致谵妄。

老年期谵妄时病人的意识清晰度降低，其精神活动普遍抑制，常表现为感知觉清晰度降低，反应迟钝，感觉阈值升高，表情呆板，茫然，对周围的事物很难专心注意，如果和他进行交谈，检查者常需大声地慢慢地提问，病人才有可能注意到检查者是和他谈话，思维迟钝而不连贯，如果问他，其回答简单，且多不切题，内容零乱，理解困难，判断能力差，病人不能正确辨认上午还是下午，白天还是夜晚，不知年代和季节，不能估计所度过的时间长短，病人不知自己在什么地方，不能正确回答是在医院，在家中，还是在旅馆，或不能正确识别周围人，即时间，人物，地点定向障碍，记忆障碍时常伴有虚构，谵妄严重时自我定向障碍，如自己的性别，年龄，职业不能辨认，有时还伴有大量的错觉，幻觉，以恐怖性视幻觉为主，其内容多为生动而鲜明的形象性的情境，如昆虫，猛兽等，以及片断的妄想，此时病人不能识别真假，因此极度焦虑，紧张，恐惧，情绪反应强烈，兴奋不安，尖叫，外跑，冲动行为，其行为缺乏目的性和指向性，呈现出不协调性精神运动性兴奋，病人的思维活动零乱，言语不连贯，或喃喃自语，常出现继发于幻觉和错觉基础上的妄想观念，被害妄想较常见。

老年期谵妄的另一个特点是症状的波动性大，病人有时表现为呆板，迟钝，注意力涣散，活动减少;有时则吵闹不止，躁动不安，做事缺乏目的而又带重复性;有时则表现为意识障碍完全消失，处于清醒状态，几种状态可交替出现，症状的波动常有昼轻夜重的特点，甚至白天如同正常人，夜间加重出现谵妄，当意识恢复后，病人对病中的经历全部遗忘或部分遗忘。

(一)治疗　　

老年人谵妄的治疗分为去除病因、对症性和支持性治疗。　　

1.去除病因

积极治疗原发疾病，如抗感染等。特别应注意老年人所服用的药物，有怀疑是致病原因者应停服。此外，缺氧、电解质紊乱、药物中毒也可引起，应进行及时处理。　　

2.支持治疗

保证营养、维生素、水分的供给维持电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给，促进脑细胞功能的恢复。如给予能量合剂、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可碱、石杉碱甲(哈伯因)、尼麦角林(脑通)、胞磷胆碱、吡硫醇、双氢麦角碱/咖啡因(活血素)、丁咯地尔(活脑灵)、氨基酸/低分子肽(脑多肽)、三磷酸胞苷二钠(美络宁)、神经节苷脂等。　　

3.精神症状的控制

保持居住房间安静，由家人陪伴。可根据临床表现给予小剂量不良反应少的抗精神病药，如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如为意识障碍则以支持疗法为主，躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。　　

4.中药的应用

依据病情，辨证论治，可选用柴胡桂枝汤(芍药加量)，有改善海马、锥体细胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善脑血液循环，当归芍药散有赋活神经的代谢作用。醒脑静有活血促醒作用。　　

(二)预后　　

一般认为老年期谵妄是病危的征象，预后取决于病因，体质以及有效的治疗。年龄越大，有精神因素、遗传因素、性格内向，以及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致的谵妄时间长，其预后较差。重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至死亡。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质的依赖等的发生，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。　　

老年期谵妄患者具有兴奋躁动多，躯体疾患因素多，大小便障碍多，症状日轻夜重多，并发症多，生活自理能力差的特点，因此，要加强基础护理，设专人护理，保持病房安静，光线不宜暗淡，防发生意外。卧床者应保持肢体功能最佳状态，保证热量的供给，督促进食或鼻饲，保持大小便通畅，在意识恢复时可行康复治疗。

加强护理，要亲人院护，防止意外。

诊断标准

凡疑为谵妄时，必须深入了解意识和智能的状况，以及躯体等疾病的相应的体格检查和实验室检查的阳性发现，还应掌握其他有关因素进行综合分析，并依据中国精神疾病第二版(CCMD-Ⅱ)的诊断标准来进行诊断。

诊断标准：

1.感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。

2.注意转移(尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力减退。

3.定向障碍，包括时间，地点，人物及自我定向障碍。

4.至少有下述症状之一：

(1)错觉或幻觉。

(2)理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或回答不切题。

(3)精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。

(4)睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。

(5)瞬间铭记和回忆困难。

5.起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。

诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变，除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定，一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经心理学检查，例如：

认知功能和注意力测定：

(1)定向力：日期，星期几，时间，患者所在的地点，熟悉人的姓名和职业等。

(2)近事记忆：叙述患病，原因和情况，住院和近日发生的事件的日期，5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西(数字记忆)。

(3)注意力。

(4)抽象思维：字的定义，概念的相同点和不同点的辨别。

(5)思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。

鉴别诊断

老年人谵妄要与各种原因所致的痴呆和假性痴呆(老年期抑郁症)鉴别，急性发作的有波动的认知和注意力障碍，并伴有视幻觉，睡眠-觉醒周期紊乱和躁动不安或行为缓慢，其诊断就可确定，但在老年人确定诊断有困难，这是由于：

①老年人急性谵妄常发生于痴呆的基础上，前者的临床症状为后者所掩盖;

②老年人急性意识模糊常为情感性精神病的症状;

③老年人中常常起病病史和病程不明;

④10%～20%老年人急性意识模糊状态未能发现躯体疾病和影响脑功能的器质性因素;

⑤老年人脑电图对诊断谵妄的价值较差：因为健康老年人的脑电图也出现弥性慢波，但反复的脑电图检查对鉴别有帮助，在老年人，多见的痴呆有脑血管病所致的多梗死性痴呆，原发性脑变性所致的阿尔茨海默病痴呆，此外，恶性贫血，神经梅毒，额叶肿瘤，正常压力脑积水，亨廷顿(Huntington)病，帕金森病，匹克(Pick)病等均可引起脑退行变而致痴呆，这类痴呆起病缓慢，逐渐加重，无波动和逆转，以智能障碍为主要表现，依据病史，体检和实验室等辅助检查，即可与老年期谵妄鉴别，此外，老年期谵妄还应与重性精神病鉴别，特别是以精神运动性兴奋为主要表现时易忽视定向力障碍的检查，在精神运动性抑制时要与抑郁症鉴别，一般依据病史，结合精神状态和体格检查，以及各种辅助检查，即可与之鉴别。

褥疮，呼吸道感染，泌尿系感染，营养不良，口腔溃疡，角膜溃疡等并发症。