老年人败血症

败血症是致病或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的全身性感染。主要临床表现为寒战、高热，毒血症状，以及皮疹、关节痛，部分出现迁徙性病灶、感染性休克等，绝大多数呈急性病程。

(一)发病原因

败血症的病因绝大多数为细菌，偶可为支原体等，病原菌中以需氧菌为主，厌氧菌和真菌也占有一定比例，近年来，随着广谱抗菌药物，免疫抑制药物的广泛应用及创伤性诊疗技术的开展，使老年败血症的病原菌有了较大变迁。

1.以革兰阴性杆菌多见

老年败血症以医院内感染多见，医院内败血症占老年败血症总数的60%左右，比中青年败血症高3倍左右，老年败血症条件致病菌所致增加，致病菌以革兰阴性杆菌为主，约占60%以上，厌氧菌有所增加，约占15.1%，较常见的致病菌是肺炎杆菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希杆菌，产气杆菌，葡萄球菌，白色念珠菌等。

2.复数菌感染常见

老年人免疫功能低下，老年败血症可以出现多种细菌混合感染，使病情加重，治疗困难，老年败血症复数菌感染者占17.6%，多为1～3种。

3.耐药菌多

老年败血症以院内感染多见，条件致病菌败血症常见，老年败血症致病菌中耐药菌株多，表现为高度和(或)多重耐药。

4.以呼吸道入侵者多见

老年败血症的感染途径以呼吸道感染后发生败血症较中青年为多，由褥疮入侵者亦不少，其他入侵途径有泌尿道，胆道和腹腔感染以及血管内留置导管等。

(二)发病机制

发病学特点：病原菌从不同途径侵入血循环后是否引起败血症取决于人体的防御免疫功能和细菌的毒力与数量。

①机体防御免疫功能降低是败血症的最重要的诱因，增龄所致机体防御免疫减退，营养状况差，对感染的应激能力差，使老年人容易感染，并诱发败血症。

②老年人多患有较多慢性病，常有长时间住院，使感染机会增加;某些疾病过程，也使感染发生率高，如慢性支气管炎易并发肺部感染，久病卧床易发生褥疮并感染，前列腺肥大使泌尿道感染易发生，并可诱发败血症;某些药物的应用，如肾上腺皮质激素，抗代谢药，广谱抗生素，放射治疗，细胞毒类药物的应用等都可诱发败血症;手术机会增多，创伤性检查和治疗，导尿管的留置等都可诱发败血症。

1.起病隐匿，症状不典型

由于老年人全身情况差，机体反应低下，使老年败血症起病隐匿，早期往往缺乏典型症状，体温不太高，多为中低热，热型不规则，寒战少见，甚至体温不升，提示病情严重，常仅仅表现为淡漠，嗜睡，心率加快等。

2.感染性休克多见

老年人免疫功能差，往往病情发展迅速，极易发生感染性休克，尤其是革兰阴性杆菌败血症时更易出现，常伴不同程度的意识障碍。

3.多脏器衰竭(MOF)常见

老年人机体免疫功能差，病情发展迅速而不易控制，全身各器官退化，老年败血症常出现心，肺，肝，肾，脑等重要脏器的损害，最终导致多脏器功能衰竭，如急性肾衰，昏迷，心力衰竭，呼吸衰竭，甚至肝功能衰竭，水，电解质紊乱和酸碱平衡失调，DIC等。

4.可有皮疹

老年败血症可出现脓毒性皮肤疱疹。

5.迁徙损害

老年败血症迁徙性损害较多见，是由细菌栓子播散至身体其他部位而引起，多见于化脓球菌(尤其是金葡菌)，厌氧菌等所致的败血症，常见者有肺脓肿，皮下脓肿等，易并发心内膜炎。

6.白细胞数增高不明显

老年人机体反应性较差，血白细胞增高不明显，可正常或偏低，核左移也可不明显，血小板计数下降明显。

7.多有严重的基础疾病

患者在发生败血症以前多已存在严重的基础疾病，如恶性肿瘤，血液病，糖尿病，尿毒症，慢性支气管炎和肺气肿，肝硬化和腹膜炎等，有原发病的临床表现，常使临床症状错综复杂。

老年败血症临床表现不典型，老年人机体反应差，血白细胞总数增高不明显，加上原发病感染症状往往掩盖了败血症症状，使老年败血症漏诊和误诊率高，有的病人直到血培养获得阳性结果才得以确诊，影响了早期诊断。

凡老年患者急性发热，血白细胞总数及中性粒细胞增高，正常或偏低，而无局限于某一系统的急性感染时，应考虑有败血症的可能，病史询问和详细体查对协助诊断和推测病原有一定意义，凡新近有呼吸道，泌尿道，胆道等感染病灶;或有褥疮，外伤者;或血管内留置导管等;或各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能，如在病程中出现皮疹，迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本确立，详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并可据此推知病原菌的种类。

(一)治疗

老年败血症的治疗要强调早期诊断，早期治疗，除积极控制感染和治疗原发病外，加强支持疗法，防治休克，减少MOF的发生是提高抢救成功率的关键。

1.病原治疗

由于老年败血症病情进展迅速，而病原菌常无法在短期内检出，因此在临床诊断基本确定后，可根据患者的原发病灶，免疫功能低下情况，流行病学资料，可能的入侵途径等推测可能的病原菌予以相应的抗菌药物，如对致病菌基本肯定或血培养阳性，则按临床经验并参考药物敏感试验予以调整，近年来由于耐药菌株的问题较严重，故对老年败血症的抗感染治疗，宜选针对性和抗菌力均强而又安全的药物，以早用，足量，联合及疗程适当延长为原则，体温平稳后需继续用药7～10天，如有迁徙性病灶，疗程需更长一些，局部病灶需行外科手术引流清除。

抗菌药物的应用过程中要考虑老年人的肝肾功能减退，免疫功能低下，药动学特点(游离药物浓度偏高，半衰期偏长，肌注后生物利用度偏低等)以及用药后的不良反应，有条件可定期监测血药浓度。

老年人应用抗菌药物后不良反应比中青年高，如老年人应用氨基糖甙类更易发生肾损害;老年人采用大量青霉素G更易出现青霉素脑病;老年人应用大量β-内酰胺类应注意钠潴留的可能，老年人应用β-内酰胺类副作用的发生率为中青年的2～3倍，老年人对抗生素更易发生过敏反应和二重感染，尤应注意。

老年人宜尽量避免采用毒性较大的抗菌药物如氨基糖甙类，万古霉素，多黏菌素类等，必须采用时，最好有血药浓度的监测，并依此调整给药量。

(1)革兰阴性杆菌败血症：多继发于严重感染，病情多危重，伴感染性休克或DIC者病死率高，各菌种对抗菌药物的敏感性，菌株间差异大，因此应根据药物敏感试验结果选用，经验用药可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氟喹诺酮类联合。

①肺炎杆菌，大肠埃希杆菌等肠杆菌科细菌败血症：肺炎杆菌对广谱青霉素敏感性较差，宜选用头孢菌属类，如头孢唑林(cefazolin)，头孢呋辛(cefuroxime)和头孢噻肟(cefo-faxime)等与氟喹诺酮类联合，大肠埃希杆菌败血症可选用哌拉西林(piperacillin)与氟喹诺酮类联用。

②铜绿假单胞菌败血症：可选用哌拉西林(piperacillin)或头孢他啶(ceftazidime)与氟喹诺酮类联合。

(2)葡萄球菌败血症：主要包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，近年来发病率有增高趋势，医院内感染多见，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐药，对青霉素高度耐药，还对红霉素，庆大霉素，头孢菌属类的耐药菌株亦日益增多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌株(MRSE)除对苯唑西林耐药外，对第一代头孢菌属类，红霉素，林可霉素类也大多耐药，仅对万古霉素(vancomycin)敏感，或可根据药敏情况选用利福平(RFP)，磷霉素(fosomycin)，氨基糖甙类，环丙沙星(ciprofloxacin)或氧氟沙星(ofloxacin)等的联合，但要注意药物的副作用。

(3)厌氧菌败血症：病原菌以脆弱类杆菌为多见，其他尚有消化球菌，消化链球菌等，甲硝唑(metronidazole)为首选药物，其他药物如氯霉素(chloramphemicol)，克林霉素(clinda-mycin)，头孢西丁(defoxitin)等对脆弱类杆菌有良好抗菌作用，消化球菌和消化链球菌对青霉素大多敏感。

(4)真菌败血症：常继发于严重原发病，病情危重，以白色念珠菌为最常见，两性霉素B(Amphote-ricin B)为首选，与氟胞嘧啶(fluorocytosine，5-FC)，咪唑类药物等合用，两性霉素B抗真菌谱广;而氟胞嘧啶抗真菌谱窄，仅适用于白色念珠菌，隐球菌属等败血症;其他广谱抗真菌药有咪康唑类注射液与氟康唑(fluconazole)，可用于各种真菌败血症。

2.一般治疗和对症治疗

给予适量营养和维生素B，C等，保持水，电解质和酸碱平衡，必要时可输血，白蛋白或人血丙种球蛋白，还可用免疫增强剂如免疫核糖核酸调整免疫功能，老年人对水，电解质调节功能减低及心贮备力下降，故应注意输液的速度和液量，以防肺水肿，脑水肿的发生，积极防治并发症，老年人诸脏器功能减退应保护重要脏器的功能，积极防治感染性休克，纠正酸中毒，防治DIC，心，肺，肝，肾，脑功能衰竭等。

(二)预后

老年败血症的病死率相当高，平均为50%～70%以上，是中青年败血症的2倍以上，医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常耐药，原发病亦严重，老年败血症的病死率随增龄而增加，医源性感染，有昏迷，休克，DIC，心内膜炎等患者均增加了预后的严重性，有严重基础病，特别有导致免疫功能低下的原发疾病者病死率高，老年败血症的死因以感染休克最常见，其次是全身衰竭包括心衰，二重感染等。

注意劳动保护，防止外伤，如有创伤应及时消毒包扎，原发局部炎症的及时抗菌治疗，严禁挤压，防止细菌扩散，医院内的各种诊疗技术操作应认真执行严格消毒与无菌技术，加强医院内的消毒隔离制度，预防交叉感染，合理应用抗菌药物和肾上腺皮质激素，以免引起菌群失调和降低患者免疫力。

诊断标准

血培养和(或)骨髓培养阳性是确诊老年败血症的依据，其中血培养最常用，为获得较高的阳性率，宜在抗菌药物应用前及寒战，高热时采血，并宜多次反复送检，每次采血量不少于5ml，如已应用抗菌药物，则可应用薄膜过滤，集菌法，血块培养法，或于培养基中加入硫酸镁，β-内酰胺酶，对氨苯甲酸等以破坏某些常用的抗菌药物，还应注意厌氧菌，真菌和L型细菌培养，骨髓培养的阳性率较血培养为高，以脓液，脑脊液，胸腹水，瘀点等涂片检查或培养，亦有检出病原菌的机会，分离出病原菌后应进行抗菌药物敏感试验和联合药物敏感试验以测定最低抑菌浓度(MIC)，以供选用或调整抗菌药物时参考，必要时测最低杀菌浓度(MBC)，血清杀菌试验也有重要参考意义。

近已开展的气相色谱(尤其是气液相色谱，GLC)法，离子色谱法(IC)等快速诊断技术亦可协同诊断老年败血症，鲎溶解物试验(LLT)可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，对诊断革兰阴性菌败血症有一定帮助。

鉴别诊断

根据败血症的主要特点，须分别与有关疾病鉴别。

1.高热伴寒战者

应与下列疾病鉴别：

①疟疾：间日疟为规则的间日发作，表现突起寒战，高热继以大汗以及明显的间歇缓解期，恶性疟的发热，寒战多不规则，但白细胞总数与中性粒细胞均不高，全身中毒症状较轻，确诊靠在血片或骨髓涂片查见疟原虫;

②急性肾盂肾炎：可有高热与寒战，但常有腰痛与肾区叩痛，尿中可查见白细胞与脓细胞，尿培养有病原菌生长，血培养为阴性;

③化脓性胆管炎：可有高热，寒战，但有胆绞痛史，黄疸，血清胆红素增高，胆管区有明显压痛与叩痛，血培养阴性;

④肺炎链球菌肺炎：急起高热，可有寒战，但有咳嗽，胸痛，铁锈色痰，肺部可有实变体征，X线胸片显示肺大片炎变，痰培养可有肺炎链球菌生长，血培养阴性，后三种疾病，如血培养有病原菌生长，则表明已经并发了败血症。

2.高热伴白细胞显著增高者 应与下列疾病鉴别：

①脑膜炎球菌脑膜炎：急性高热，头剧痛，呕吐，颈强直，凯尔尼格征阳性，皮肤可有瘀点与瘀斑，脑脊液呈化脓性，涂片染色镜检可见革兰阴性双球菌，血培养可能也有该菌生长，常流行于冬春季。

②流行性乙型脑炎：急起高热，意识障碍，轻度脑膜激惹征，脑脊液为非脓性，轻度白细胞增高，流行季节为夏秋。

③钩端螺旋体病：急起高热，腹股沟淋巴结肿大，压痛，腓肠肌疼痛与压痛，有一定地区性与季节性和疫水接触史，青霉素早期治疗的疗效好。

④流行性出血热：有地区性，季节性，先有发热，多不太高，数天后退热，但继以病情反而加重，出现低血压休克期，继以少尿期，甚至无尿与肾衰竭，如病情好转还可出现多尿期，早期呈酒醉貌，皮肤黏膜出血点，结膜水肿，蛋白尿，白细胞与中性粒细胞显著增高，可达(10～30)×109/L以上，甚至呈类白血病反应，血培养阴性。

⑤成人斯提尔病(adult Still’s disease)：其临床表现的发热与白细胞增高，极似败血症，发热可持续数月之久，全身中毒症状较轻，可反复出现少数短暂性皮疹，血培养反复阴性，抗生素治疗无效，吲哚美辛类药物有一定退热效果，肾上腺皮质激素有效。

3.高热与白细胞减低者

应与下列疾病鉴别：

①伤寒与副伤寒：起病较缓，发热多呈梯形上升，1周后呈持续高热，可有玫瑰疹，听力减低，白细胞显著减低，丙型副伤寒可有迁徙性炎症，肥达反应阳性，血培养或骨髓培养可有伤寒或副伤寒沙门菌生长。

②急性粟粒型结核：起病较缓，持续高热，可无明显咳嗽，血培养阴性，起病2周后X线胸片可显示粟粒型肺结核影像。

③恶性组织细胞增多症：持续发热，多呈弛张热或不规则热，经久不退，常出现贫血，消瘦，白细胞减少，血培养多次阴性，抗生素治疗无效，血涂片，骨髓涂片与淋巴结活检可查到恶性组织细胞而确诊。

老年败血症常导致多脏器功能衰竭，水，电解质紊乱和酸碱平衡失调，DIC等。