老年人播散性血管内凝血

播散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)不是一个独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的一个重要的中间过程，其特征为血管内凝血被激活，微循环血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤溶酶大量生成，临床出现出血、脏器功能障碍，微血管病性溶血及休克等症状。

(一)发病原因

许多疾病都可以引起DIC，最重要的是由于这些疾病过程的触发，激活了内，外源凝血途径，从而导致DIC，常见病因见表1。

尽管有许多疾病可并发DIC，但临床最常见于产科合并症，全身重度感染，严重创伤，转移性肿瘤等。

(二)发病机制

许多疾病发生发展过程中破坏了正常凝血，抗凝，纤溶系统的平衡，体内即可出现止血，凝血和纤溶的异常，由于病理性凝血酶及纤溶酶的过度生成导致了DIC，其机制有以下几个方面。

1.活化内外凝血途径

严重的细菌感染(产生内毒素)，病毒感染，抗原-抗体复合物，手术创伤等引起血管内皮细胞广泛受损，血管基底膜及胶原纤维暴露，激活因子ⅩⅢ，从而激活内源性凝血途径;与此同时，手术，严重创伤时释放的组织因子(TF)，病理性促凝物进入血液循环后，在钙离子的参与下，TF与Ⅶ形成TF/Ⅶ复合物，继而激活外源性凝血途径，内，外凝血途径均可使Ⅹ活化为Ⅹa，后者与Va，Ca2+，磷脂共同形成凝血酶原复合物，使凝血酶原转变为凝血酶;继之使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，在微血管内形成血栓。

2.单核-吞噬系统功能受损

在内毒素，炎性细胞因子和补体活化的刺激下，单核巨噬细胞表面可表达活化TF，并可分泌TNF，IL-1及血小板活化因子(PAF)，TNF，IL-1可增加纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的表达，并通过抑制内皮细胞凝血调节蛋白(TM)的生成，减少蛋白C(PC)的活化;另外，由于凝血酶的生成，抑制了单核-吞噬系统对活化凝血因子的清除，也促进了血液的凝固。

3.抗凝机制减弱

正常凝血时机体有复杂的抗凝系统拮抗，通过体液和细胞两方面起作用，保证血液在血管内流通：内皮细胞分泌TM与凝血酶结合，消除了凝血酶对Ⅻ因子，纤维蛋白原和血小板的促凝作用，内皮细胞还分泌一种组织因子途径抑制物(TFPI)，可灭活TF/Ⅶa复合物并抑制Ⅹa活化，对维持微循环灌注起一定作用，病理状态下，内皮细胞受损，TM作用减弱，从而使凝血酶的促凝活性增强，加速凝血;同时TM减少也降低了蛋白C的活化，Ⅷa和Ⅴa的灭活受抑;促凝物质进入血液循环，过度消耗TFPI，也是DIC发生的机制之一。

4.纤维蛋白溶解的启动与增强

随着体内微血栓的广泛形成，大量凝血因子和血小板被消耗，凝血酶在使纤维蛋白原变为纤维蛋白的同时活化ⅩⅢ因子，并激活纤溶酶;凝血过程中形成Ⅹa和Ⅻa时脱下的碎片也可激活纤溶酶;血管内皮受损时释放tPA，也可激活纤溶酶并加强纤溶过程，纤溶酶原活化后可消化纤维蛋白原及纤维蛋白，形成相应的降解产物，即FDP，具有抗凝和抗血小板聚集作用，从而加重了因消耗性凝血因子和血小板缺乏导致的出血(图1)。

DIC发生后其主要症状，体征与原发病有关，应强调DIC为一动态发展过程，在疾病发展的不同阶段，临床表现有很大差异，根据机体凝血和纤溶系统的不同状态可分为3期。

1.高凝期

往往仅在实验室检查时发现血液凝固性增高，急性型很难发现，慢性型较明显。

2.消耗性低凝期

(1)出血：由于血浆凝血因子和血小板大量消耗，临床上可见出血症状明显，其特征是出血的广泛程度和严重程度不能用原发病解释，出血常见的部位是皮肤，肾，胃肠道，穿刺，手术部位和术后广泛渗血等，早期有出血点，瘀斑，晚期可见大量瘀斑等。

(2)微血管栓塞：因受累血管不同而症状各异，皮肤可见出血性坏死或手指足趾坏疽;肾受累可引起血尿，少尿，尿闭，肾小管坏死，急性肾衰竭;肺内微血管受累可出现呼吸功能不全，急性Ⅰ型呼衰多见;脑部受累可引起脑缺氧，水肿，临床上可出现嗜睡，惊厥甚至昏迷等表现。

(3)休克：是DIC较早出现的症状，用原发病不易解释，抗休克治疗效果较差，其原因主要为：

①微血栓形成使回心血量减少，心排血量下降;

②DIC时，Ⅻ因子被活化，生成激肽释放酶，缓激肽使小动脉扩张，血浆渗出，循环血容量下降;

③低凝状态引起出血使血容量进一步减少;

④血液浓缩，血浆黏稠度增加;

⑤纤溶时裂解出的纤维蛋白肽A(FPA)和B(FPB)可使小血管痉挛，加重休克。

(4)微血管病性溶血：DIC时微血管内出现纤维蛋白丝，导致红细胞机械性损伤，出现红细胞变形，碎片，严重时出现微血管病性溶血性贫血，(图2)

3.继发纤溶期 临床出血广泛且严重，主因消耗大量凝血因子，血液处于低凝状态，且继发纤溶亢进，FDP抑制血小板聚集并有抗凝作用，加重出血，而休克，酸中毒也使疾病继续恶化。

4.临床分型

根据病程长短分为：

(1)急性型：发病快，数小时或1～2天，出血症状重，病情凶险。

(2)慢性型：病程可达数月，很少有临床症状，多表现为实验室检查异常，如血小板计数减少，FDP增高，3P试验阳性等。

应具有引起DIC的基础疾病;符合DIC的临床表现;有实验室诊断依据，1994年第五届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制定的DIC诊断标准可供参考。

(一)治疗　　

1.原发病的处理

原发病的处理是终止DIC的主要措施。有些原发病，如产科的胎死宫内、子痫等，终止妊娠并清除子宫，病情即可显著好转。　　

2.改善微循环

扩容，吸氧，纠正酸中毒，给予血管扩张剂等。　　

3.抗凝治疗

适时应用抗凝，减轻器官损伤并改善其功能，特别是在病因持续存在的情况下。　　

(1)肝素：临床多应用肝素钠，其作用机制是增强AT-Ⅲ的抗凝活性，故给药的前提条件是体内有足够的AT-Ⅲ。用药时应结合补充凝血因子。　　

剂量：按每公斤体重5～10U/h静脉滴注，如治疗后APTT缩短，FDP和D-二聚体水平下降，纤维蛋白原上升，说明抗凝有效;如上述指标无改善，需加大肝素用量，直至出现满意效果;如应用后APTT反而延长，应减少肝素用量。肝素治疗应持续至原发病清除或得到控制。　　

肝素钙抑制凝血酶的作用弱而抑制Ⅹa的作用较强。注入体内后不与内皮细胞膜结合，皮下注射后生物利用度较高。LMWH能促使内皮细胞释放TFPI，对AT-Ⅲ的依赖性较小，出血的副作用较少，半衰期长，一般不需检测。但本药排泄主要通过肾，肾功能不全患者药物清除半衰期延长，故需谨慎应用，肾衰患者应用剂量可酌减至正常的1/3。LMWH(速必凝)正常剂量0.3～0.5ml，皮下注射，2次/d。　　

禁忌证：

①DIC晚期，明显纤溶亢进;

②活动性出血，如溃疡病出血，肺结核空洞咯血;

③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病;

④手术后或创面未经良好止血者。　　

肝素应用时的检测：普通肝素应用时凝血时间(CT，试管法)不应超过30min;控制APTT不超过60～100s。肝素过量可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)拮抗，一般可按1∶1用药，每次不宜超过50mg。1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)中和肝素100U。　　

(2)低分子右旋糖酐500～1000ml/d，可解除红细胞和血小板聚集，并可疏通微循环，扩充血容量，用于早期DIC及轻症患者。　　

(3)AT-Ⅲ：可加强肝素的抗凝效果，文献报道可按AT-Ⅲ30U/(kg·d)， 1～2次/d用药，连用数天。　　

4.补充凝血因子及血小板

由于凝血因子和血小板消耗性减少导致机体广泛出血，故输注凝血因子和血小板，同时应用肝素是安全的。目前多用成分输血，常用的有：　　

(1)新鲜冰冻血浆(FFP)：含有丰富的凝血因子。　　

(2)血小板浓缩液：血小板计数低于20×109/L，或有颅内出血倾向时应及时补充血小板。　　

(3) 冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)：可每次2～4g，因半衰期长，可每2～3天输1次，达到正常水平即可停用。但有人主张不用，因为DIC时是多个凝血因子缺乏，只给冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)不但不能止血，反而影响病理观察。　　

5.纤溶抑制剂

只可用于纤溶亢进期，如氨甲环酸(止血环酸)100～200mg，2～3次/d，静脉输注。　　

6.抗血小板药物

DIC时均有血小板凝集活化，使用肝素时联合应用抗血小板药有利于阻断DIC的进展。常用的药物有噻氯匹定250mg，2次/d。　　

7.肾上腺皮质激素

DIC时无常规应用指征，应视原发病情况而定。对各种变态反应性疾病或合并有肾上腺皮质功能不全者可应用。　　

(二)预后　　

DIC病死率为50%～80%，可因不同基疾病而异。

积极治疗原发病至关重要，对消除病因和诱因是中止血管内凝血最主要措施，例如积极有效地控制感染及早清除脓肿等。

诊断标准

1.临床表现

(1)存在易引起DIC的基础疾病。

(2)有下列两项以上临床表现：

①多发性出血倾向。

②不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克。

③多发性微血管栓塞的症状和体征，如：皮肤，皮下，黏膜栓塞，坏死及早期出现的肾，肺，脑等脏器功能不全。

2.实验室检查

(1)下列3项以上异常：

①血小板计数<100×109/L或呈进行性下降(肝病，白血病患者血小板数可<50×109/L);或有下述2项以上血浆血小板活化产物升高：β血小板球蛋白(β-TG)，血小板第Ⅳ因子(PF4)，血栓素B2(TXB2)或颗粒膜蛋白-140(GMP-140)。

②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或超过4g/L(白血病或其他恶性肿瘤患者<1.8g/L，肝病<1.0g/L)。

③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或D-二聚体水平升高(阳性)。

④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病患者PT延长5s以上)。

⑤纤溶酶原含量及活性降低。

⑥抗凝血酶Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)。

⑦血浆Ⅷ：C活性<50%(肝病必备)。

(2)疑难病例应有以下1项以上异常：

①Ⅷ：C活性降低，vWF：Ag升高，Ⅷ：C与vWF：Ag比值降低。

②血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)浓度升高或凝血酶原碎片1+2(F1+2)水平升高。

③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高。

④血(尿)FPA水平升高。

鉴别诊断

急性DIC应与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，原发纤溶和重型肝病相鉴别详见表2。

常见有出血为主，其次为血栓，肾功能障碍，肺功能障碍，中枢神经及肝功能障碍，休克，昏迷等。