老年人胆囊炎

胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。

(一)发病原因

胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转，狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎，此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞，浓缩并形成胆酸盐;胆总管末端及Oddi括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染;全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血，这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎，胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。

胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期);与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压>5.39kPa(55cmH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔，若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。

近年的研究表明，磷脂酶A可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。

(二)发病机制

1.西医病因病理

(1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够，历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞，黏膜损伤，胆囊缺血及细菌感染有关。

①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀，也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。

②感染：包括细菌感染和寄生虫感染，感染的细菌主要是在肠杆菌，副大肠杆菌，伤寒杆菌，副伤寒杆菌，葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌和产气杆菌等，其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)，胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊，肝内细菌经淋巴管进入胆囊)，上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)，侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀，蔓延到胆囊)，华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。

③神经，精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素，据文献报道，疼痛，恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。

④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出，凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸，脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病;性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。

另外，创伤，烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血，麻醉，发热，进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。

(2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果，它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎，慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。

①结石因素：通称结石性胆囊炎，约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。

②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液，淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。

③病毒感染：通称病毒性胆囊炎，常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。

④化学因素：通称化学性胆囊炎，因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。

⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎，常见的有华支睾吸虫，肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。

⑥急性胆囊炎后遗而来。

总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生，囊壁增厚，胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等，倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。

2.中西病因病机

(1)饮食不节：若饮食不节，慾食油腻，则能乘伤脾胃，致使运化失健，湿浊内生，脾胃之湿浊可阻碍肝胆气机疏泄，肝胆气郁，进而则气郁化热或气郁血瘀化热，肝胆郁热再与脾胃湿浊蕴蒸，则促成本病。

(2)蛔虫上扰：蛔虫病患者可因各种因素导致脾胃虚寒，由于蛔虫具有喜温恶寒的习性，遇寒则骚动不安，上扰入“膈”，阻碍肝胆气机疏泄，肝胆气郁，即能气郁化热或气郁血瘀而化热，其热与脾虚所生之湿蕴蒸，可酿成本病。

(3)情志刺激：肝失疏泄，性喜条达，胆附于肝，肝胆经脉互相络属而为表里，以疏泄通畅为顺，若情志刺激，导致肝胆疏泄不畅，肝胆气郁，一方面横逆乘脾，一方面气郁进而化热或气郁血瘀而化热，肝胆之热与脾胃之湿蕴蒸，就发为本病。

总之，急性胆囊炎的病机特点是肝胆之气郁结，气郁而致血瘀，瘀而化热，热与脾湿蕴结则成肝胆湿热之证，胆气不通则痛，胆汁逆溢肌肤而发黄，若热积不散，则成脓化炎，热毒炽盛拓入营血，可致，“亡阴”，“亡阳”，慢性毛里求斯囊炎的病特点是肝胆郁结，胃失和降。

1.急性胆囊炎

急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。

(1)症状：

①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。

②恶心，呕吐：是最常见的症状，如恶心，呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。

③畏寒，寒战，发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热;重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语，谵妄等精神症状。

④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。

(2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张，压痛，反跳痛，Murphy征阳性，伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊，当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔，或有急性腹膜炎，有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿，胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿，导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸，如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能，严重病例可出现周围循环衰竭征象，血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时，尚可有精神萎靡，纳差，乏力和便秘等。

(3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型，有的患者出现类似右下肺炎，心肌梗死，右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状，临床表现如腹痛，发热，腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微，即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断，但有的老患者起病急，病情变化快，胆囊坏疽，穿孔，腹膜炎，休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现，老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重，另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型，在青壮年常常依靠疼痛的轻重，体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的，掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。

2.慢性胆囊炎

(1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感;有恶心，嗳气，反酸，腹胀和胃部灼热等消化不良症状;右下肩胛区疼痛;进食高脂或油腻食物后症状加重;病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。

(2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛;胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊;急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸;病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。

临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。

(一)治疗

1.一般治疗

(1)积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。

(2)生活起居有节制，注意劳逸结合，寒温适宜，保持乐观情绪及大便通畅。

(3)诊间经常保持左侧卧位，有利于胆汁排泄。

(4)本病若位有结石，或经常发作，可考虑手治疗。

(5)应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。

2.药物治疗

(1)急性胆囊炎：

①解痉，镇痛：可使用阿托品0.5mg肌内注射，硝酸甘油0.6mg舌下含化，哌替啶(度冷丁)等，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。

②抗菌治疗：抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常以氨苄西林(氨基苄青霉素)，克林霉素(氯林可霉素)和氨基醣甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素如头孢孟多(头孢羟唑)或头孢呋辛治疗，抗生素的更换应根据血培养，手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感试验的结果而定。

③利胆药物：50%硫酸镁10ml，3次/d，口服(有腹泻者不用)，去氢胆酸片0.25g，3次/d，口服，胆酸片0.2g，3次/d，口服。

(2)慢性胆囊炎

①利胆药物：可口服50%古巴酸镁，去氢胆酸片等。

②驱虫疗法：针对病因进行驱虫。

③溶石疗法：如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗，文献报道，溶石有效率可达60%左右，剂量每天500～700mg，疗程6个月至2年，疗程结束后仍需服维持量(每天250mg)，以防复发，副作用：腹泻和血清转氨酶轻度增高。

(3)合理选用中成药：

①金胆片：功能：消炎利胆，用于急慢性胆囊炎，用法：5片，3次/d。

②清肝利胆口服液：功能：清利肝胆湿热，主治纳呆，胁痛，疲倦乏力，尿黄，苔腻，脉弦，肝郁气滞，肝胆湿热未清等症，每次20ml，3次/d。

3.针灸疗法

(1)针刺疗法。

(2)耳针疗法。

4.外科手术治疗

行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗，手术指征：①胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者;②急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者;③经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者;④无手术禁忌证，且能耐受手术者。

慢性胆囊炎伴有胆石者;诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法，如病人有心，肝，肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术，而可予内科治疗。

5.康复治疗

(1)一般活动：慢性胆囊炎的康复历时较长，除了药物，手术等治疗外，日常生活护理也对疾病的恢复有一定作用，首先应对患者的作息时间作一科学安排，在急性发作期，除了必要的治疗都应卧床休息;在症状缓解期应有适量的户外活动，如饭后散步，打太极拳等，以适应心理，体力的恢复，同时保证患者充足的睡眠和休息，以巩固康复治疗效果。

(2)饮食：积极宣传饮食对慢性胆囊炎治疗的意义，在此基础上使戒除一些不良饮食习惯，如戒烟，戒酒等，在康复治疗过程中一般以低脂肪，低胆固醇，易消化饮食为原则，同时避免高热量，辛辣，生冷食物，在急性发作或胆绞痛发作期宜暂时禁食，避免刺激胃肠道，由静脉给予适当营养。

(3)心理治疗：本病迁延不愈，症状反复发作，患者长期反复受疼痛折磨，极易产生悲观，消极情绪，通过心理护理可以改善患者心理情绪，使其振作精神，树立信心，调整不良生活方式和行为，以积极态度配合治疗，由于患者常因缺乏疾病知识而产生焦虑，恐惧心理，在心理护理中，应进行耐心细致的说明，解释工作，使其初步掌握本病的知识和规律，消除对疾病的错误看法，保持精神愉快和心情舒畅，从而促进疾病的痊愈，特别是在进行ERCP和体外震波碎石前一定要反复讲解，使其消除不良情绪，配合医师进行操作，另外还应主动讲解慢性胆囊炎的特点和常见诱发因素，如饮食不当和慢性感染可促使本病复发等，通过这些工作，可大大加强患者的自我保护能力，减少复发次数，提高生活质量。

(4)药物治疗：慢性胆囊炎患者的用药涉及抗生素，止痛药，利胆药等多个种类，使用中有许多特点，它直接关系到药物的作用，如在使用抗生素，解痉利胆药物的同时应使用护肝药物，用药时间宜延长;因使用阿托品，哌替啶等药物时应注意观察副作用的发生。

(5)家庭康复指导：

①保持良好情绪：由于慢性胆囊炎病程持续时间长，容易复发仅靠短期的医院治疗和康复远远不能解决患者的实际问题，护理人员应针对具体患者康复各个阶段的实际心理变化，予以情绪支持，进行心理指导，从而使其在今后长期的生活和工作中保持良好的情绪，人们在处于紧张，焦虑，恐惧状态时，大脑皮质和自主神经系统的调节能力下降，可直接导致胆囊收缩运动失调，只有在心胸宽阔，精神饱满时才能保持胆囊的正常功能，另外，应动员社会和家庭的支持，这不但为患者提供生活便利，更可以使其感受到环境的温暖，坚定治疗疾病的信心。

②正确认识疾病：慢性胆囊炎患者由于久治不愈或反复发作心理上顾虑较多，忧心忡忡，有的患者还与“癌症”进行比较，这往往使患者背上沉重的思想负担，一般来说，本病虽然难以完全治愈但癌变率在3%左右，因此患者应增强信心积极治疗。

③合理安排饮食：饮食不当是引起慢性胆囊炎的重要原因，因此合理的饮食是治疗慢性胆囊炎的基础，应指导患者认识到良好的饮食习惯的重要性，戒烟戒酒，避免高脂肪，高胆固醇，高热量食物，每餐饮食定量，营养均衡，在急性发作时则更要控制饮食。

④定期随访检查：慢性胆囊炎患者应根据病情轻重定期去医院检查复诊，向医师报告近期症状变化和用药情况，接受医生的指导，并每年进行一次B超检查，以防早期癌变。

(二)预后

急性胆囊炎的病死率为5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者，急性胆囊炎并发局限性穿孔，可通过手术治疗取得满意的疗效;并发游离性穿孔，则预后较差，病死率高达25%。

适当参加锻炼，参加体育和文娱活动，依据病情和体力情况合理安排好工作，学习和休息，增强体质，以促进慢性胆囊炎的康复。

诊断标准

1.急性胆囊炎

(1)多以食用油腻食物为诱因。

(2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心，呕吐，发热。

(3)右上腹有压痛，肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。

(4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。

(5)B超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。

(6)X线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。

2.慢性胆囊炎

(1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。

(2)有恶心，嗳气，反酸，腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。

(3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。

(4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。

(5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。

(6)B超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。

(7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。

鉴别诊断

1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有：急性胰腺炎，右下肺炎，急性膈胸膜炎，胸腹部带状疱疹早期，急性心肌梗死和急性阑尾炎等，上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。

2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡，慢性胃炎，胃消化不良，慢性病毒性肝炎，胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别，慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见，另外，可借助消化道钡餐造影，纤维胃镜，肝功能和尿液检查进行鉴别。

并发症有中毒性休克，胆囊坏疽，胆囊穿孔等。