老年人低钙血症

正常人血清总钙量相当恒定，为2.25～2.75mmol/L，儿童偏高。血浆和体液中的钙主要以结合钙和游离钙2种方式存在，前者主要与清蛋白结合，少量与有机酸结合，如枸橼酸钙，乳酸钙，磷酸钙等。游离钙与结合钙不断交换处于动态平衡，它主要受pH的影响，酸血症时游离钙(Ca2+)增多而碱血症时相反。此外血钙与血磷浓度之间维持一定乘积，即[Ca]×[P]=350～400mg/L，只有游离钙才真正具有钙的生理功能。血清钙低于2.2mmol/L者，称低钙血症。

(一)发病原因

维生素D和钙缺乏是老年人低钙血症最常见的原因，引起低钙血症的其他常见原因有：①甲状旁腺功能减退(甲旁减)，②假性甲状旁腺功能减退(假甲旁减)，③慢性肾衰竭，④急性胰腺炎，⑤慢性腹泻和小肠吸收不良综合征等，其中，甲旁减的病因还可归结为以下3类：遗传性，获得性和低镁血症。

1.遗传性甲状旁腺功能减退

又分为以下3种情况：

(1)特发性甲状旁腺功能减退：因PTH持续性分泌障碍，主要由PTH基因突变导致FTH合成和分泌受抑制或自身免疫造成的腺体破坏所致。

(2)甲状旁腺先天性发育不全：极为罕见，若伴有胸腺发育缺陷，则称为DiGeorge综合征。

(3)假性甲状旁腺功能减退：因PTH功能障碍，表现在靶器官对PTH抵抗，至少有2种类型：Ⅰa和Ⅰb型，Ⅰa型属常染色体显性遗传，可能与编码Gs蛋白基因突变有关，限制了cAMP对PTH的正常反应;Ⅰb型可能为PTH受体缺陷所致，但仍未被证实。

2.获得性甲状旁腺功能减退

主要因颈部手术或放射性治疗所导致，亦可因血色病而引起，可表现为暂时性或永久性甲状旁腺功能减退。

3.低镁血症

低镁血症不仅可以抑制PTH分泌，而且可以影响其功能，因此可引起甲状旁腺功能减退，镁替代治疗可纠正这一缺陷，因此这种甲状旁腺功能减退症是可逆的。

(二)发病机制

1.PTH缺乏或抵抗

老年人PTH缺乏常因手术，自身免疫或肿瘤浸润损伤甲状旁腺所致，因PTH抵抗所致的假甲旁减在老年人中少见。

2.维生素D缺乏或抵抗

老年人常因富含维生素的乳制品摄入不足和(或)日光照射不足所致，维生素D代谢障碍(如慢性肾衰等)亦可能存在，而对活性维生素D不敏感少见，活性维生素D具有促进肠黏膜对钙的重吸收，协同PTH促进骨质再吸收和增加肾曲小管对钙，磷再吸收的作用。

3.低蛋白血症

常导致假性低钙血症。

4.其他

如严重低镁血症常通过影响PTH的分泌和减弱PTH的作用而导致低钙血症;高磷血症可由多种原因引起，如横纹肌溶解症，急性肾衰，肿瘤化疗等，均可因血磷过多导致低钙搐搦，急性胰腺炎在老年人并不常见。

轻度低血钙可无症状或表现为非特异的中枢神经系统症状，长期低血钙可导致白内障形成和轻度弥漫性脑病，而严重低钙血症或合并碱中毒时表现为神经肌肉激惹性增高和精神异常，典型者可出现手足搐搦，或Chvostek征阳性(手指弹击耳前面神经，引起的同侧口角或鼻翼搐搦)和Trousseau征阳性(将血压计的袖带包绕上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间至少3min，所引起的局部手指和手臂的搐搦)，此外，甲旁减尚有其特征性改变，如自身免疫所致者可伴有其他内分泌缺陷，最常见的Addison氏病，因T细胞缺陷者易发生皮肤黏膜念珠菌病;假性甲旁减Ⅰb型者外表正常，而Ⅰa型者则表现出相互关联的体征，包括肥胖，身材矮，圆形脸，短颈，掌骨和跖骨短(常发生于第4和第5)，远端指骨短而宽和皮下钙化，可伴有智力低下和某些内分泌异常(特别是甲状腺和性腺)。

血清钙水平低于8.8mg/dl(2.2mmol/L)或离子钙低于4.4mg/dl(1.1mmol/L)，即可诊断低钙血症，要正确评价总钙水平或离子钙水平的降低，就必须同时测定磷，镁，钾，碳酸氢根浓度和肾功能，血清钙降低常伴有血清磷升高，特别是甲旁减或严重维生素D缺乏者;而维生素D缺乏或镁磷耗竭者，可表现为轻度低钙血症与低磷血症同存。

(一)治疗　　

1.急诊处理

当血钙低于1.62mmol/L(6.5mg/dl)时，即可发生低钙搐搦，此时需紧急处理：　

(1)保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。　　

(2)静脉补钙：

①紧急情况下，可用10%葡萄糖酸钙10～20ml(每毫升含元素钙10mg)在10～20min内缓慢静脉推注;

②若不太急，可将10%葡萄糖酸钙50ml加入5%葡萄糖溶液1000ml中缓慢静脉滴注。

③病情缓解后即可改为口服补钙。

④病情需要，可于6～8h后重复上述剂量。

⑤使用洋地黄者不可静脉补钙。

⑥需监测血钙，避免发生高钙血症。　　

(3)补充维生素D：维生素D，4000～8000U，1～2次/d，口服;或维生素D2，5万U，1～2次/周，肌注;α骨化三醇(萌格旺，alfacalcidol， Bon-One)，0.5～1.0mg，1～2次/d，口服;α骨化三醇(钙三醇，罗钙全，Rocaltrol)，0.25～0.5mg，1～2次/d，口服。需定期复查血钙，使血钙保持在2.12～2.25mmol/L(8.5～9.0mg/dl)。　　

2.口服补钙

目前常用的钙剂有碳酸钙(钙尔奇D，Cahrate D、凯思立D，CalciChew D3、逸得乐，Ideos等)和氨基酸螯合钙(乐力，Osteoform)，1～2片/d即可;枸橼酸钙(司特立)则需每次2片，3次/d。若血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)，可与维生素D类药物联用。　　

3.病因治疗　　

(1)甲旁减的病因治疗：

①暂时性甲旁减可不必治疗;

②可逆性甲旁减应给予相应的治疗，如低镁血症可给予镁替代治疗(如25%硫酸镁10ml，溶于5%葡萄糖500ml中，缓慢静脉滴注;或10%硫酸镁10ml，2次/d);

③伴有其他内分泌疾病者，应给予相应激素替代治疗;

④对于永久性甲旁减者，PTH替代治疗尚难以进行。

⑤外科性甲旁减者，部分病人可行甲状旁腺自体移植术而治愈;无效或不能行移植术者，或假性甲旁减者，则需终身口服维生素D治疗，同时需予高钙低磷饮食。　　

(2)维生素D缺乏的病因治疗：概括于表1中。　　 　　

(二)预后　　

预后一般良好。

维生素D制剂的应用，必须注意钙的充分补充，并监测尿钙，血钙以免高血钙导致异位钙化，低钙血症伴高磷血症时，原则上口服氢氧化铝，以减少磷的吸收。

鉴别诊断

由维生素D缺乏，胰腺疾病或肾衰竭引起的低钙血症，诊断并不难，但区分原发甲状旁腺功能减退和假性甲状旁腺功能减退，则需要测定血PTH水平和进行PTH兴奋试验，下面附录甲状旁腺功能减退的诊断标准：

1.原发性甲状旁腺功能减退

(1)血钙降低。

(2)血磷增高，血磷增高并非肾功能不全所致。

(3)骨骼X线片必须正常，以除外佝偻病和软骨病。

(4)具有慢性手足搐搦史。

2.假性甲状旁腺功能减退

除符合原发性甲旁减的诊断标准外，尚需具有：

(1)短指症。

(2)圆脸，粗短体型。

(3)对PTH耐受性大。

(4)甲状旁腺正常存在等特征。

3.特发性甲状旁腺功能减退

(1)慢性手足搐搦。

(2)血清钙降低，无机磷增高，碱性磷酸酶正常，尿钙很少。

(3)无佝偻病，软骨病的X线征，无肾小管酸中毒或肾衰，亦无维生素D缺乏或代谢性碱中毒。

(4)静脉注射外源性PTH后，尿cAMP升高，肾TPR减低，尿磷排出量增多。

(5)无颈部手术或其他损伤甲状旁腺的病史可查，亦无服用131I的历史。

并发低钙抽搐，呼吸困难，窒息，循环系统受累心动过速，心绞痛，严重者低钙血症危象。