老年人肺癌

原发于支气管-肺的癌，即原发性支气管肺癌(Primary Broncho pulmonary Carcinoma)，简称肺癌(Lung cancer)。

(一)发病原因

1.吸烟与肺癌

根据1985年美国的估计，男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%归因于吸烟，烟雾中的尼古丁，苯并芘，亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞癌和小细胞癌，动物实验中也可通过纸烟烟雾和焦油诱发肺癌，严格设计的回顾性和前瞻性调查结果表明，吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和病死率越高，被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。

2.职业与肺癌

工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉，砷，铬，苯芘，煤焦油，三氯甲醚，烟草的加热产物及铀，镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等，这些因素可使肺癌的发生危险性增加3～30倍。

(1)石棉在各种石棉工业中，包括矿工，纺织，绝缘材料，造船等工人中的肺癌，间皮瘤和石棉沉着病明显高，在接触石棉强度大，时间长的工人中，肺癌可占全部死者的20%，二次世界大战期间在美国造船厂工作的男性工人肺癌危险性增高60%～70%，从接触石棉到发病一般要经过20年或更长，石棉与吸烟在引起肺癌发生上有协同作用，重度吸烟的石棉工人其患肺癌的危险性为不吸烟或不接触石棉工人的90倍。

(2)砷可引起皮肤癌，肺癌和肝癌：长期吸入含砷化合物所致的肺癌以鳞癌为主，其次是未分化癌，有关砷化物引起的职业癌的报道已有很多，其中不少为多部位的原发癌，足以诱发癌的吸入量差异很大，我国云南锡矿山的氧化矿中平均含量1%，坑下作业环境中含砷量和矿工肺组织中难溶性砷含量为其他地区肺癌的几十倍，因之目前认为是主要的致癌因素之一，矿工中同时患肺癌和皮肤癌或砷性皮炎的相当多见，应用含砷矿尘诱发大鼠的肺鳞癌已获成功。

(3)氯甲醚从1973年开始发现生产离子交换树脂时，暴露于二氯甲醚和氯甲甲醚的工人肺癌高发，为小细胞癌，氯甲醚经呼吸，皮肤或皮下注射对啮齿动物有强致癌作用，商品级的氯甲甲醚经常被氯甲醚所污染，商品级的氯甲甲醚的致癌性比较低。

3.大气污染与肺癌

无论是美国还是英国，城市居民的肺癌病死率均高于乡村，而且随城市化的程度而升高，在重工业城市大气中，存在着3，4-苯并芘，氧化亚砷，放射性物质，不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质，污染严重的大城市中，居民每天吸入空气的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用，大气中苯并芘含量每增加1～6.2µg/1000m3，肺癌的病死率可增加1%～15%。

4.饮食

一些研究已表明，血清中β-胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高，流行病学调查资料表明，较多的食用含β-胡萝卜素的绿色，黄色和橘黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性。

5.其他危险因素

某些肺疾病与肺癌发病相关，如有慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高1倍;已愈合的结核灶斑痕中可发生腺癌，此外病毒和真菌感染，遗传因素也可能与肺癌发生有关。

(二)发病机制

1.早期肺癌的病理改变 支气管黏膜上皮受损后，首先是纤毛上皮消失，杯状细胞过度增生，若继续刺激，则柱状黏液细胞化生成方形或扁平形复层上皮细胞，化生的上皮细胞的表面2，3层细胞内，含有许多黏液小滴，但无纤毛上皮，随着时间的延长，上皮不断发展成扁平和角化，形成异型的上皮样化生，1978年Trump根据实验观察，提出从未分化细胞到变成癌的过程：上皮样化生在促癌因素影响下，细胞异型变(非典型增生)，进一步发展成原位癌，原位癌浸润突破基底膜，则成为微小浸润癌，上皮样化生，还是属于正常范围细胞增生，增生细胞多层，表层细胞扁平或机化，多呈立方形，排列整齐，核与胞质比例正常，当上皮样化生演变成非典型增生时，则细胞呈现排列不整，核大小不一，核染色深，可见核仁，非典型增生亦称癌前变化，当黏膜上皮细胞呈现大小不等，排列紊乱，胞核与胞质比例不协调，核染色质深，则是原位癌，原位癌和微小浸润癌均系早期肺癌的病理改变。

2.肺癌的解剖学分类

(1)中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4，鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

(2)周围型肺癌发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4，以腺癌较多见。

3.肺癌的组织学分类

目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一，但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌和腺癌。

(1)鳞癌(表皮样癌)：为一种具有角化和(或)细胞间桥的恶性上皮性肿瘤，按组织学分化程度分为3级：

高分化：具有组织学和细胞学特征，如分层明显，细胞清晰，间桥和角化，角珠形成。

中分化：介于高低分化之间。

低分化：肿瘤具有角化和(或)间桥，但大部分呈未分化或难辨认出鳞状细胞癌的特征。

鳞癌是肺癌中最常见者，鳞癌的发病因素与吸烟关系密切，多为男性吸烟者，年龄在50岁以上，其进展在肺癌各类型中比较慢，远处转移率较低，5年存活率较高，但对放射治疗(简称放疗)，化学药物治疗(简称化疗)不如小细胞未分化癌敏感，鳞癌早期侵犯支气管黏膜，逐渐向管腔内增殖，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，肺炎或肺脓肿，癌组织亦可浸润发展包围支气管，受侵犯的支气管黏膜亦可坏死，溃疡，出血，发生于肺周边区的鳞癌，有10%～15%的癌灶中心部发生坏死，并空洞形成。

(2)小细胞癌可分为3个亚型：

①燕麦细胞癌：为一种由均匀一致的小细胞组成的恶性肿瘤，一般比淋巴细胞大，核致密呈圆形或卵圆形，染色质弥散分布，核仁不显，胞质极少，活检标本常因挤压而变形，电镜下，胞质含有致密轴心颗粒为其特点或见有发育差的桥粒。

②中间细胞型：为一种由小细胞组成的恶性肿瘤，细胞核的特征与燕麦细胞癌相似，但胞质较丰富，细胞形态较不规则，可呈多角形或梭形，组织学和生物学特征与燕麦细胞相似。

③复合燕麦细胞癌：有明确的燕麦细胞癌成分及鳞癌和(或)腺癌成分的肿瘤。

小细胞癌是未分化癌之一种，常发生于主支气管或叶支气管，是肺癌中最恶的一种类型，早期在支气管内沿黏膜下扩展生长，被覆的黏膜上皮稍隆起，皱襞消失，但上皮完整，在痰里很难检查出脱落细胞，因此，纤维支气管镜检查，对早期发现很重要，此癌分化差，生长迅速，很快通过淋巴和血流播散，肿瘤亦可直接浸润到纵隔。

(3)大细胞癌为一种恶性上皮性肿瘤，细胞核大，核仁明显，胞质丰富，细胞界限清楚，无鳞癌，小细胞癌及腺癌的特征，排列紧密的肿瘤细胞较均一，排列疏松者，癌细胞常显多形性，分2型：

①巨细胞癌：为大细胞癌的一种亚型：具有明显的高度异形的巨核和多核细胞成分，肿瘤细胞可高度畸形，胞质内可含有多核白细胞，该型不包括伴有瘤巨细胞的鳞癌和腺癌。

②透明细胞癌：为大细胞癌的一种罕见类型，癌细胞胞质透明或泡沫状，没有黏液，伴或不伴糖原。

该型不包括伴有透明细胞的鳞癌和腺癌，诊断时须排除肾癌转移，大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。

(4)腺癌分下列亚型：

①腺泡状腺癌：以腺结构为主，即腺泡，腺管状伴或不伴有乳头或实体区域。

②乳头状腺癌：以乳头结构为主的腺癌。

③细支气管-肺泡细胞癌：为一种柱状或高柱状肿瘤细胞沿原有的肺泡壁生长的腺癌。

④实体癌伴黏液形成：为一种分化差的腺癌，缺乏腺泡及乳头状结构，但在许多癌细胞内含有黏液空泡，组织学特征是核大，核仁明显，胞质丰富，排列紧密，此型以是否伴黏液形成与大细胞癌做鉴别，诊断腺癌时须特别注意排除转移癌的可能。

腺癌常见于女性，多发于肺周边部，其发生可能与肺慢性炎症及肺内瘢痕灶有关，与吸烟关系不大，易转移至肝，脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。

(5)其他类型：

①腺鳞癌为一种具有腺癌和鳞癌两种成分的癌，一般观察其生物学行为与腺癌相似，本型在各型肺癌中的比例逐渐上升，日益引起重视。

②类癌为一种从枯氏(Kultschitzky)型细胞来源的内分泌系统肿瘤。

肿瘤常为中央型，细胞呈多角型，胞质透亮或呈嗜伊红颗粒状，核大小规则呈椭圆形，核仁明显，核分裂象罕见，细胞呈镶嵌状或小梁状排列，肺类癌的嗜银染色Fontana-Masson染色，可能阴性，而大多数病例的嗜银染色可以阳性，肿瘤可以多发，该型属低度恶性，瘤体小，通常不伴类癌综合征，极少肺外转移。

88%的肺癌病人的临床表现，都是随着原发灶的发展过程及肿瘤所在部位，肿瘤大小，对支气管的影响，邻近气管是否受侵犯或压迫，远隔脏器是否有转移，是否有异位内分泌特性等因素的不同，而出现各种不同的临床表现。

1.症状

(1)咳嗽：主要是由于肿瘤或它的分泌物刺激支气管黏膜所引起，通常为肺癌的首发症状，中心型肺癌更为突出，肿瘤在支气管管壁呈浸润性生长时即出现阵发性刺激性呛咳，亦称为干咳，无痰或存有少量白色泡沫样黏痰，发生混合感染后痰液可呈脓性，痰量也可增加，若肿瘤位于细小支气管黏膜上，常无咳嗽或咳嗽不明显，所以周围型肺癌以咳嗽为首发症者较中央型肺癌为少。

(2)咯血和血痰：咯血为肺癌首发症状之一，患者中以咯血为首发症状者占35.9%，其特征为间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜红，偶见大咯血，持续时间不一，一般较短，仅数日，但也有达数月者，在中央型肺癌的发病过程中，由于肿瘤生长在支气管黏膜上，其表面血管丰富，当剧咳后血管溃破，所以咯血常在中央型肺癌发病早期出现，周围型肺癌在瘤体较小时，少见咯血，当瘤体增大到一定程度后，肿瘤中心缺血发生坏死而伴有出血。

(3)发热：肺癌以发热为首发症状者占21.2%，发热分为2种，一种是由于支气管阻塞或管腔受压后引起的炎性发热，中央型肺癌常因较大的支气管被肿瘤阻塞或狭窄致远侧的支气管内分泌物滞留而引起感染发热;有些肺癌病人，发热原因很难用上述理由解释，即使消炎治疗，发热不退，此即所谓癌性发热，临床上经常见到肺癌病人以发热或所谓的感染而起病，经X线透视后以“肺内感染”的诊断进行治疗，并可获得暂时的效果，但X线复查时，肺内阴影不会完全消失，此外，若遇病人在同一部位反复发生肺炎时，应高度怀疑支气管肺癌的可能。

(4)胸痛：肺癌早期，通常可有不定时的胸闷，压迫感或钝痛，这可能是由于肿瘤侵袭所在组织所致，支气管阻塞发生肺不张，造成壁层胸膜牵引，可能引起反射性胸痛，周围型肺癌病人以胸痛，背痛，肩痛，上肢痛，肋间神经痛等为首发症状就诊者占24%，因而切不可轻易地按“肩关节周围炎”，“颈椎病”，“神经性胸痛”等进行治疗，一定要警惕是否有肺内病变。

(5)胸闷，气急：肿瘤在叶支气管或主支气管口时，大支气管突然被阻，病虽未属晚期但出现胸闷，气急等症状，弥漫性细支气管-肺泡癌和支气管播散性腺癌也常出现气急，以前者为甚，因肺泡上皮已变为癌细胞，通气/血流比例严重失常和弥散功能障碍。

(6)锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑：同侧或对侧锁骨上淋巴结转移意味着纵隔内淋巴结存在着广泛转移，无疑属晚期，患侧声带麻痹和声音嘶哑则由于肺癌纵隔淋巴转移或癌瘤直接侵袭喉返神经所致，以往认为这类病人属于肺癌Ⅲ期，不宜手术，现今学者很多主张仍可手术。

(7)上腔静脉综合征：当肿瘤直接侵犯上腔静脉，或转移性淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉时，静脉回流受阻，可产生头晕，眼花，胸闷，头颈部水肿等症状，查体可见头面部和颈部肿胀，眼结膜充血，水肿，唇部发绀，颈部及胸壁静脉怒张。

(8)颈交感神经丛和臂丛神经受侵：多见于肺尖癌，当肿瘤侵及第7颈椎和第1胸椎外侧近脊柱旁的交感神经节时，可引起Horner氏症，表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，睑裂狭小，同时也可产生臂丛神经的压迫症状，该侧上肢有火灼样剧痛，自腋部内侧开始向远端放射，局部皮肤感觉异常。

(9)胸膜转移：多见于未分化癌及腺癌，鳞癌较少，为肺癌直接侵犯或种植的结果，诊断措施为穿刺抽液细胞学检查，临床上常表现为胸液增长极快，抽后不出2～3天，又复增多，血性胸液中常能找到癌细胞，非血性胸液亦不能除外癌症，可能由于胸膜癌灶少之故。

(10)血行性转移：血行性转移常见部位是骨，肝，脑，其次为肾，肾上腺，皮下组织等。

①骨转移：受累骨常见者为肋骨，椎骨，颅骨，髂骨，骶骨等，其中以肋骨转移最多，局部疼痛最早出现，常在骨质破坏1～2个月之前，转为局部剧烈顽固性疼痛，脊柱转移可压迫或侵犯脊髓造成截瘫。

②肝转移：表现为食欲减退，恶心，消瘦，肝区痛，有时可出现黄疸，诊断的主要特点为肝脏在短期内进行性增大，正常轮廓消失，柔韧度不一致，触之有结节，转移灶大于2cm时，超声波，CT可查出，血清碱性磷酸酶可呈进行性增高，常超过20个金阿单位，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)可能阳性，谷丙转氨酶及其他肝功能改变不明显，患者多在短期内死亡。

③脑转移：预后极差，一般以颅内压增高的表现较为多见，常有剧烈头痛，喷射性呕吐或内耳性眩晕症，转移到小脑后，可有共济失调，指鼻，眼试验，膝腱试验阳性，有时有偏瘫，谵妄，眼球震颤，复视等症状出现，甚至有少数病例可出现幻觉，妄想，性格改变等症状，有时第一症状即出现抽搐和突然昏厥，CT，MRI有助于明确诊断。

④肾，肾上腺及皮下转移：当肾上腺转移时可出现阿狄森综合征，皮下转移时可出现皮下结节等。

2.肺外症状

现已发现肺癌分泌的异位激素和类似物质，主要有促肾上腺皮质激素(ACTH)，抗利尿激素(ADH)，促性腺激素(GTH)，降钙素(CT)，血清素(γ-HT)，胰岛素类似物，肾素样物质等，均可引起相应的临床表现。

(1)类癌综合征：是血清素(5-羟色胺)引起的皮肤潮红，腹泻，水肿，喘息以及阵发性心动过速等症状，还有黑色棘皮症及皮肌炎，掌趾皮肤过度角化症，硬皮症，以及栓塞性静脉炎，非细菌性栓塞性心内膜炎，血小板减少性紫癜，毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。

(2)库欣综合征：是由于未分化细胞癌分泌促肾上腺素皮质激素的结果，临床表现为向心性肥胖，紫纹，多血质，骨质疏松等，各种表现充分者为数很少，因癌细胞分化的大分子量ACTH的活性仅是脑垂体性ACTH的1/10，为了鉴别，必须注意其他代谢方面的异常表现，如低血钾伴有低氯性碱中毒，血糖值升高及糖尿病等。

(3)未分化细胞癌：尤其是燕麦细胞癌尚可分泌抗利尿激素(ADH)，引起不适当的“抗利尿激素分泌综合征”，此综合征表现为低渗透压性低钠血症，临床表现水过多和水中毒症状，严重者有脑水肿表现，尿中持续性排钠，不伴有肾，肾上腺功能衰竭，治疗上仅投给钠不足，必须限制水摄入量，并辅以强利尿剂才能收效。

(4)某些肺癌产生异位前列腺素，可有高钙血症表现，常见于鳞癌，病人表现为嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减轻及精神变化。

(5)异位促性腺激素综合征：主要表现是男性乳房发育及性早熟，女性月经失调，多发性卵巢囊肿等，血浆中黄体生成激素(LH)及卵泡刺激素(FSH)增高。

(6)异位生长激素综合征：主要表现为肺原发性肥大性骨关节病，四肢关节肿胀，疼痛，骨膜增生，杵状指(趾)及肢端肥大症等，血浆生长激素高达20mg/ml，正常为5～9µg/ml。

(7)除此之外还有一些特殊表现，如神经肌肉系统：小脑皮质退行性变，运动失调，脑病，痴呆，眼球震颤，重症肌无力，多发性神经炎等。

3.体征

早期肺癌胸部查体，可表现为部分气道阻塞及肺部感染体征，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音及干，湿啰音，肺部呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音或实音时，考虑为部分或完全肺不张及累及胸膜所致，当肿瘤向肺外组织器官浸润生长，查体可扪及锁骨上或腋下淋巴结肿大;纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，表现为头面部，上肢及胸部淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉怒张，肺尖部肺癌，压迫颈部交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部少汗等体征，肺癌晚期形成颅内，骨，腹部脏器转移时出现项强，偏瘫，小脑定向力和功能障碍，神经肌肉病变，意识障碍，骨折及黄疸，腹水等到全身症状，慢性消耗可致贫血，周身水肿及恶病质状态。

出现下列症状时应警惕肺癌可能。

①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效;或原有慢性咳嗽，咳嗽性质改变。

②持续痰中带血其他原因无法解释者。

③局限性哮鸣音，咳嗽后无改变。

④反复同部位的肺炎。

⑤原因不明的肺脓肿，抗炎效果不佳，无异物吸入诱因，无中毒症状，大量脓痰者。

⑥原因不明的四肢关节疼痛和杵状指(趾)。

⑦X线上的局性肺气肿，段，叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增浓，增大者。

⑧原有的已稳定的肺结核病灶，在治疗同时阴影反而扩大，或有偏心性空洞形成，或出现新病灶，痰检阴性者。

⑨不明原因的迁移性，栓塞性下肢静脉炎。

(一)治疗

1.常规治疗

(1)综合治疗方案：对于多数早期NSCLC和SCLC病例，通过综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量;对中晚期病人，通过综合治疗也有相当部分可得缓解，并能延长生存期和改善生活质量，不难理解，肺癌的治疗应当首先考虑病理类型，其次要明确侵犯的范围，并且还要注意机体免疫和疾病之间的平衡，实际上是辨证论治的治疗。

①SCLC的综合治疗方案：SCLC综合治疗优于单一治疗已为学术界公认，放射治疗和化学治疗的近期疗效都较好，有效率在80%左右，有20%～80%的病人治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，20年前文献报道中SCLC的5年生存率局限期为7%(58/862)，广泛期为1%(14/1144)，较近的几组报道有了一定提高，但差异很大，小细胞肺癌全身化疗肯定能延长生存，改善症状，对以前未曾治疗过的大多数病人可以缩小肿块，但是单独化疗很少能达到治愈，由于耐药问题通常缓解不足1年，因此综合治疗就是达到根治的关键。

A.局限期SCLC的治疗：

a.首先化疗和放疗，加或不加颅照射。

b.化疗和放射治疗后手术切除受侵的肺叶。

B.广泛期SCLC的治疗：

a.化疗加局部放疗。

b.骨，颅内，脊柱等处病变首选放疗以尽快解除症状。

C.复发SCLC的处理：

a.放疗或化疗以解除症状。

b.试用新药。

②NSCLC的综合治疗：尽管多年来人们试图通过综合治疗提高NSCLC的治愈率，但成功的经验不多，目前各期NSCLC综合治疗原则，美国国立癌症研究所各期NSCIC的处理方案如下：

A.0期NSCLC的处理：在定位前不应贸然手术，对可疑病变应采用激光治疗，争取定位后手术切除。

B.Ⅰ期NSCLC的处理：

a.手术。

b.不能耐受手术的病人酌情放疗。

c.手术后辅助化疗尚无一致意见，有建议用生物治疗。

d.化学预防。

C.Ⅱ期NSCLC的处理：

a.手术切除肿瘤和区域淋巴结。

b.不能耐受手术的病人可放疗。

c.手术或放疗后较多赞同辅助化疗。

D.Ⅲa期NSCLC的处理：

a.手术术后辅助化疗和(或)放疗。

b.术前诱导化疗后手术，手术后根据情况进行其他治疗。

c.放疗加化疗。

E.Ⅲb期NSCLC的处理：

a.化疗或加放疗后有条件者争取手术，术后化疗。

b.放疗(化疗)后手术。

c.化疗。

F.Ⅳ期NSCLC的处理：化疗或辅以放疗。

G.复发病人的处理：

a.放疗控制症状。

b.化疗。

c.放疗加化疗。

d.颅内病变如很小可进行γ刀治疗;如多发应全颅照射。

e.骨转移可进行内或外照射。

f.局部复发也可考虑再手术。

(2)手术治疗：

①非小细胞肺癌(NSCLC)：Ⅱ期NSCLC手术治疗效果良好，只要病人一般状况允许，心肺功能能耐受即可行，可取得良好的效果，对Ⅲa病人首先进行手术切除治疗，T3是原发肿瘤已有局部周围组织受侵，很难完全切净，远期结果不理想，所以术后多主张进行化疗，对于Ⅲb病人一般认为已无手术指征，但由于袖式手术的开展，对某些T4病变如隆突受侵已能完全切除，所以也有人首先进行手术治疗。

现在十分受人重视的是先期化疗，以后再手术，美国退伍军人肺癌研究组曾将132例可手术的NSCLC病人随机分为2组：一组在术前先作化疗;另一组只作手术，结果两组5年生存率T1～T2N0病人分别为60%及28%;T1～T2N1病人为31%和9%;T3或N2病人为3.6%和0，说明先做化疗后手术病人的生存率高于单纯手术的病人。

②小细胞肺癌(SCLC)：早年的报道在少见的孤立性小细胞肺癌，手术治疗的效果良好，如Higgins在1975年报道11例Ⅰ期病人，手术切除后5年生存率为36%，但这样的病人只占就诊人数的1%，近年来很多人重新对SCLC的手术治疗有兴趣，其原因有二：

A.有效的辅助化疗可以提高Ⅰ，Ⅱ期SCLC患者的生存率。

B.化疗及(或)放疗后手术切除残存的耐药细胞及可能存在的非小细胞成分，能在相当程度上提高治愈率。

SCLC的手术切除在化疗后进行，理论上可能比化疗前进行更为有效，化疗可以有效地杀灭潜在的远处转移肿瘤病灶，后者是治疗失败的主要原因，对化疗有效的病人进行手术治疗才能获得益处，化疗后肿瘤缩小，可增加手术切除的机会。

③肺癌外科治疗的新发展：

A.胸腔镜下手术：1986年突起在电视监视下经胸镜做肺切除术，现在许多国家都在开展，通过胸部几个小切口，经肋间插入胸腔镜管，从电视屏幕上观察胸内情况，进行各种胸内手术，包括肺楔形切除，肺叶切除，甚至全肺切除，纵隔肿瘤切除，食管部分切除等手术，手术的优点是创伤小，恢复快，一般1周左右可以出院，术后痛苦少是突出优点。

B.光动力学治疗：利用血卟啉(HPD)和激光治疗早期肺癌的光动力学治疗(PDT)，先静脉注射：HPD2.5～5mg/kg或photoforⅡ2mg/kg，用100J/cm3能量的激光对浅表直径<0.5cm的早期鳞癌，通过支气管镜把肿瘤烧灼切除干净，因此只有在镜下可以完全看到肿瘤者有其适应证，不开胸能切肺是其优点，但局部复发也常有发生，而且适应证比较局限。

(3)放射治疗：

①非小细胞肺癌(NSCLC)的放射治疗：放射治疗对较早期病人，有相当比率可以达到根治效果。

A.根治性放射治疗：有关资料报道经放射治疗后肿瘤量达60Gy可使50%的原发灶消失，而肺门淋巴结及纵隔淋巴结消失率更高，大多数病人能耐受而无严重的近期或后期并发症，根治性放射治疗一般使用常规照射方法，即1次/d，每次1.8～2Gy，每周照射5次，亚临床灶剂量45～50Gy，原发灶和临床可见肺门纵隔淋巴结为60～65Gy，腺癌可达70Gy，采用非常规放射治疗方法者，一般放疗剂量需增加10%，即70Gy左右。

B.术前放射治疗：目前对肺癌术前放疗价值尚有争论，但在下列几方面，其作用是肯定的。

①半数左右病例的局部肺癌及60%左右的肺门纵隔淋巴结转移灶，在较高剂量的术前放疗后可以得到局部控制。

②术前放疗虽未能显著提高肺癌的5年生存率，但它有助于提高肺癌手术切除率。

③术前放疗有助于缩小手术范围，单纯手术需全肺切除者可改成肺叶切除术，改善病人生存质量，术前放疗多采用根治剂量50～69Gy/5～6周，休息4～8周后手术;多数采用常规放疗方法，肿瘤量40～50Gy/4～5周，放疗结束后1个月左右进行手术。

C.术后放射治疗：因肺癌为全身性疾病，手术切除瘤体的同时，亦增加了血行，淋巴转移的机会，故我们的临床治疗体会为术后先内科辅助化疗4～6周期，再行放疗，术后放疗对病理证实手术切缘阳性，肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留于胸腔内的病例能提高生存率。

D.姑息性放射治疗：对中晚期肺癌进行姑息性放疗原则上应不增加病人体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善其生存质量，对于上腔静脉压迫症的肺癌(SVCS)，肺癌合并肺不张，肺癌肺内转移，脑转移，骨转移，放疗有良好的姑息性效果，可达部分临床缓解，但不能达到根治。

②小细胞肺癌(SCLC)的放射治疗：SCLC是全身性疾病，治疗以全身化疗为主，放射治疗对局限期小细胞肺癌经很多研究者证实有良好疗效，目前的热点是放疗加化疗的结果，Bunn(1993)曾分析过去20年内12组随机对比研究的结果，不论从完全有效率，局部完全控制率，远期生存情况均说明综合治疗优于单放疗或单化疗。

SCLC放疗技术基本同NSCLC，放疗范围应包括原发灶，同侧肺门及纵隔和已有淋巴结转移灶，并包括较广泛的邻近淋巴引流区，它虽然对放射线最为敏感，但为有效的控制肿瘤，总剂量仍需与其他类型肺癌相同，原发灶肿瘤是60Gy/(30次/6周)。

(4)药物治疗：由于肺癌病人在诊断时有2/3已经超越了手术切除的范围，1/2已经有了临床或潜在的播散，化疗在临床上占较重要的地位，肺癌的药物治疗有化学治疗，生物治疗，中医中药治疗，基因治疗等。

①肺癌有效的抗肿瘤药物

A.长春碱类：有长春新碱(VCR)，硫酸长春碱(长春花碱;VLB)，它作用于细胞的M期，对NSCLC的有效率(responsive rate)RR为22%，SCLC为24%，其主要副反应为神经系和骨髓，近几年问世的长春地辛(长春碱酰胺;VDS)，其骨髓抑制介于长春新碱和硫酸长春碱(长春花碱)之间。

B.鬼臼类药物：如依托泊苷(鬼臼乙叉甙;Vp16-213)，它有2种剂型静脉注射和近年研制的口服软胶囊，替尼泊苷(鬼臼噻吩;Vm26威猛;SVp-16)，二者对SCLC均有效，且无交叉耐药，后者的口服软胶囊(威克)对复治的SCLC，即使以往曾用过依托泊苷(Vp16)静脉注液治疗者亦有的45.5%～55%的RR。

因此依托泊苷(Vp16)，软胶囊被誉为治疗SCLC的一种新药，依托泊苷(Vp16)软胶囊为50mg 2次/d×10天，继以50mg ，1次/d×10天，Vm26具有能进入血脑屏障的优点，故可用于脑转移，其剂量为100mg，1次/d，静滴3次，它是1989年国际肺癌研究协会专题讨论中作为SCIC的推荐用药，并可和铂类化合物合用有一定的协同作用。

C.金属铂类药物：它在肺癌治疗中也占有重要的地位，顺铂对NSCLC的作用更为重要，高剂量可提高疗效，剂量为80～120mg/m2，自从抗5H3受体止吐药物的出现为高剂量顺铂的应用创造有利条件，卡铂对SCLC的应用颇具前景，剂量可逐渐增加，甚至达到1.6～2g/m2，其呕吐，肾脏的副反应虽轻，但一旦出现骨髓抑制则持续时间较长不易恢复，严重者可致死亡，化疗周期结束后应配合应用G-CSF等生物反应调节剂。

D.环磷酰胺(CTX)：环磷酰胺(CTX)目前仍常应用于肺癌治疗，不失为有效的细胞毒药物，其同类衍生物异环磷酰胺(Ifos)对SCLC效果令人满意，如CAO方案的RR至45%～60%间，异环磷酰胺(Ifos)代替环磷酰胺(CTX)的LAO方案，RR可达78.6%。

E.紫杉醇(Paclitaxel)：为一种取自紫杉树皮及针叶中提取的生物碱类药物，现已半合成成功(紫杉醇(Taxol))，其作用在于促使微管集合，抑制M期微管的去聚合作用，以致微束功能异常，它可用于多种肿瘤，包括SCLC，NSCLC在内，单药RR分别为50%和33%，和卡铂或顺铂合用的有效率可达40%～50%，和异环磷酰胺合用为34%，紫杉醇的商品名有：紫素(北京)，特素(海南)，泰素(美国)，安素泰(澳大利亚)等，一般用法为135～170mg/m2，静脉滴注3h，每3周重复1次，2～4周期为1疗程，为了防止不良反应需预处理和在第1次注射时注意观察病人的症状和生命体征。

F.多西紫杉醇(泰索帝，Taxotere)：对NSCLC的作用也比较肯定，单用有效率为20%～30%，对紫杉醇化疗耐药的复发病人亦有较好的临床缓解率。

G.吉西他滨(健择，Gemzar)，为近年来比较突出的对肺癌有效的抗代谢抗肿瘤药，单药有效率20%左右，和顺铂合用有效率为42%～58%，也可和其他抗肿瘤药合用，一般用法为1000mg/m2，静脉滴注，每周注射1次，连续3周，休息1周后再注射3周。

H.长春瑞滨(去甲长春花碱)(商品名诺维本，Navelbine)：对肺癌的疗效已经肯定，最近欧洲对以往报道的612例进行了随访，长春瑞滨(NVB)单药的1，2年生存率分别为30%和9%;长春瑞滨(NVB)+DDP组分别为33%和15%;长春地辛(VDS)+DDP组分别为27%和9%，现在观察长春瑞滨(NVB)和很多有效新药联合应用的结果，在可统计近期疗效的552例中总有效率47.1%，单药治疗对肺癌的有效率为33.3%，和顺铂全用有效率为42.0%，一般用法为25～30mg/m2，在第1，8天静脉滴注，每3周重复1次，2～4周为1疗程，本品对静脉有刺激，滴注后应用生理盐水冲洗静脉。

I.喜树碱衍生物：主要作用于拓扑异构酶Ⅰ，目前正在进行临床试用，初步结果说明伊立替康(CPT-11)(商品名Irinotecan)在NSCLC单药有效率为15%，和放射并用有效率为77%，但由于可能引起严重腹泻临床应用受到一定限制，另一衍生物拓扑替康(Topotecan)对小细胞肺癌单药有效率为10%～33%，拓扑替康单药和常用联合化疗方案CAV对比前者的有效率为25%(16/64)，CAV为15%(9/61)。

②化疗方案介绍：常用的联合化疗方案如下：

SCLC化疗：

A.EP 依托泊苷(VP-16) 80mg/m2静脉滴注 第1～5天

DDP 20mg/m2静脉滴注 第1～5天

每3周重复1次，3周期为1疗程

B.IEP异环磷酰胺(IFO) 1.2/m2静脉滴注 第1～4天

(同时用尿路保护剂美司钠0.4静注q4hX3)

依托泊苷(VP-16) 80mg/m2 静脉滴注 第1～3天

DDP 20mg/m2 静脉滴注 第1～3天

每4周重复1次，3周期为1疗程

C.CAV环磷酰胺(CTX)1000mg/m2 静脉滴注 第1天

ADM 40mg/m2 静注 第1天

长春新碱(VCR )1mg/m2 静注 第1天

每3周重复1次，6周期为1疗程

D.ACE ADM 40mg/m2 静注 第1天

环磷酰胺(CTX ) 600mg/m2 静脉滴注 第1天

依托泊苷(VP-16) 100mg/m2 静脉滴注 第1～3天

每3周重复1次，3周期为1疗程

E.CVM CBP 300mg/m2 静脉滴注 第1天

硫酸长春碱(VLB ) 6mg/m2 静注 第1天

甲氨蝶呤(MTX ) 30mg/m2 静注 第1天

每4周重复1次，3周期为1疗程

F.CAVE 环磷酰胺(CTX) 1000mg/m2 静脉滴注 第1天

ADM 50mg/m2 静脉滴注 第1天

长春新碱(VCR ) 1.5mg/m2 静注 第1天

依托泊苷(VP-16) 60mg/m2 静脉滴注 第1～5天

每4周重复1，3周期为1疗程

③癌性胸水的腔内注射治疗：肺癌恶性胸水多发生在肺癌的中晚期，目前治疗仅停留在姑息治疗阶段，通常是以胸腔内局部治疗为主，单纯反复多次抽液会导致蛋白质大量丢失。

A.故临床多采用胸腔内化疗，能刺激脏层和壁层胸膜间皮纤维化，抑制癌性积液的再生，常用的化疗药物有博莱霉素，氮芥，顺铂，多柔比星(阿霉素)，依托泊苷(VP16)，5-氟尿嘧啶，塞替派等。

B.另外，胸腔内注射生物制剂和免疫调节剂，不但能使胸膜腔闭塞，且能诱导产生自然杀伤细胞等免疫效应细胞，常用药物有CP(小棒状杆菌)，OK-432，阿地白介素(IL-2)，BM-828(高聚金葡素)，红色诺卡氏菌细胞壁骨架(M-CWS，胞必佳)等。

④免疫治疗：随着动物肿瘤特异性移植抗原的发现，开展了一系列特异和非特异性肿瘤免疫治疗的研究，部分免疫调节剂，如冻干卡介苗(BCG)，短小棒状杆菌，左旋咪唑，可溶性肿瘤抗原试用于临床后，取得了有限的疗效，生物制剂如阿地白介素(白细胞介素2，IL-2)，干扰素(IFN)，斯普林及保尔佳等，可杀灭静止期肿瘤细胞，起到抗肿瘤目的，胸腺素，TIL细胞，甘露聚糖肽(多抗甲素)，核糖核酸等也可起到辅助治疗作用。

⑤中医，中药治疗：临床和实验研究证明，中医药治疗具有一定的免疫调节作用和抑瘤作用，不良反应甚小，目前应用到临床的中药主要有康莱特，参麦，岩舒，艾迪等，可以促进体力恢复，增强免疫功能，达到协同增效，减毒抗癌的目的。

⑥基因治疗：肿瘤被称之为基因病，是由于肿瘤的发生和发展与基因的异常密切相关联，影响细胞正常生长和分化的基因，包括了原癌基因，抑癌基因，细胞周期调节基因，DNA修复基因等，这些基因中的多个基因异常改变，协同作用的结果产生了肿瘤，根据目前已有的大量研究，肺癌主要涉及的癌基因有ras，myc，erbB等，抑癌基因有3P，Rb，p53等，这些基因的异常改变，除了与肺癌的发生有关外，还与肿瘤的浸润，转移和复发有关。

2.择优方案

(1)对SCLC显效的标准方案：以应用含有铂类及其衍生物结果优于其他方案，包括顺铂+依托泊苷(VP-16)(PE)，卡铂+依托泊苷(VP-16)(CE)，环磷酰胺(CTX)+ADM+依托泊苷(VP-16)(CAE)和CE或PE与CAV交替，并加用羟喜树碱(HCFT10～15mg 第1～5天，静注)均为4～6周期，以减少发生耐药的机会，在适当情况下，应用能够透过血脑屏

(2)目前对NSCLC较好的化疗方案：包括长春瑞滨(诺威本)+顺铂，紫杉醇+顺铂，吉西他滨(健择)+顺铂，对于紫杉醇化疗失败的病人，应用多西紫杉醇(泰索帝)，无交叉耐药，仍可取得一定的缓解率，只是目前紫杉醇，多西紫杉醇(泰索帝)及吉西他滨(健择)价格昂贵，限制了其广泛临床应用。

3.康复治疗

治疗后康复的目的是防止并发症，改善呼吸功能，减少身体和心理疼痛和帮助病人再适应社会，我们强调以下3种治疗方法的效果，对接受手术治疗的病人术后控制疼痛有利于保持胸腔活动和肺的扩张，除了用麻醉镇痛以外，还应包括肌肉放松和心理治疗等重要的技术，其他增进肺功能的技术有：早期下床活动;深呼吸运动，最好是直立体位;主动增加咳痰等，有时需要支气管镜引流以防止黏膜分泌物潴留和阻塞性肺炎，重要的长期术后并发症必须控制，如支气管胸膜瘘或脓胸需要长期引流。

对于小剂量姑息放射治疗的病人，康复可能不是主要的问题;但对于大剂量胸部照射的病人为了保持照射器官的功能，放疗后处理是必要的，皮肤反应一般无大问题，但在放射治疗期间和治疗后几星期必须对伴有临床症状的放射性食管炎的处理，特别是合并化疗的病人，照射部位的正常或有病变的肺脏的肺组织在照射期间和照射后可能有炎性反应并慢慢地进展为纤维化改变，结果会造成一些功能的丧失，锻炼，活动，及时治疗感染，和提供建议可以帮助病人适应这些改变，有的病人可在照射区域以外的由于放射诱导的体液因子的过敏反应产生有临床症状的肺炎，需要激素和其他治疗。

长期的化疗可以导致病人一般状况下降，并加重放射和手术引起的不良反应，但是，通过仔细监测血象和器官功能，并给予支持治疗(如新的止呕剂药，造血因子等等)目前已经很少发生严重问题，一般用药时应当注意重要器官(肝，肾，心，肺等)的敏感性，并相应调整剂量。

新近的趋向是注意寻找提高病人的生活质量，充分衡量治疗带来效果和负担以及可能致命的并发症之间的平衡，因之可以理解在这一领域内很多问题有待进一步解决。

(二)预后

肺癌的预后取决于早期发现及时治疗，隐性肺癌早期切除可获痊愈，一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差，近年来对小细胞未分化癌采取化疗和放疗为基础的综合治疗，预后有所改善。

目前采取以手术治疗为主，放射，化学药物，介入，中医中药，免疫治疗为辅的综合治疗方法，手术治疗的效果最好(5年生存率平均为25%～46%)，放射治疗次之(1年生存率为45.3%，2年生存率为10%，3年生存率为6.9%)，单纯药物治疗为最差(1年生存率为10%，2年生存率为1%)。

肺癌死亡平均年龄为59.6岁，男性59.5岁，女性59.7岁，肺癌病死率城市明显高于农村，城市越大病死率越高，大城市(人口>75万)的肺癌病死率为12.92/10万，中等城市(人口25～75万)为9.25/10万，小城市(人口<25万)为7.34/10万，农村为4.39/10万。

20世纪90年代以后，在多数沿海省市男性中肺癌占常见恶性肿瘤的首位，在边远省份中上升到前3位，愈来愈成为一个严重威胁健康和生命的疾病。

1.三级预防

一级预防：又称病因预防，是针对病因及危险因素采取的预防措施，肺癌防治研究在流行病学，病因学以及早诊早治中均有极其重要地位，建立肺癌防治研究机构，大力开展防治肺癌的宣传教育工作，采取各种宣传方式，普及防治肺癌知识，加强对已知的致癌因素的控制：制定环境保护法规，设立大气污染的监测机构，严格控制工业三废污染，以求达到减轻大气污染的目的，对辐射污染问题也应严格控制，控制吸烟，大力宣传吸烟有引起肺癌的危险，禁止未成年者吸烟，禁止在公共场所或通风不良的密闭房间里吸烟，对吸烟指数(每天吸烟的支数和吸烟年数的乘积)达400以上的重吸烟者进行定期检查，建立三防(防癌，防痨，防尘肺)随访卡;采取多种形式宣传阐述戒烟后可降低肺癌的发病率，鼓励戒烟，特别是对接触职业性致肺癌因子的职工的宣传，使之认识到吸烟和职业性致癌因素有相加甚至相乘作用，开展职业性肺癌的流行病学调查，改革工艺过程，做好防烟，防尘，防污工作，最大限度地限制和避免工人和工程技术人员接触已知的职业性致癌物质，在食物方面应经常摄取胡萝卜，菠菜等富于维生素A，维生素C的蔬菜及南瓜，鲜辣椒等，对预防肺癌的发生也有一定的作用。

二级预防：由于肺癌临床前期时间较长，症状和体征不典型，因此对40岁以上长期吸烟者，职业接触致癌物质等高危人群开展肺癌的普查是很必要的，普查方法可分为3种：影像学检查，即胸透或胸部X线摄片检查，争取每年检查1次;细胞学检查，即痰脱落细胞学检查，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高至80%;血清学检查，如激素，酶，抗原和癌胚抗原(CEA)等的水平，CEA在肺腺癌中阳性率达60%～80%，可考虑作为小细胞癌的血清标志物。

三级预防：呼吸道的慢性炎症以及其他一些慢性呼吸道疾病均可引起气管上皮鳞状化生，因而积极地防治癌前状态和癌前病变对预防肺癌是有一定意义的。

2.危险因素及干预措施

通过对肺癌流行病学及病因学的大量研究工作，充分反映了肺癌的发生与环境因素的关系极为密切，因此控制及消除人体内外环境中已知的各种致癌因素，即有可能降低肺癌的发生率和病死率，大力培养训练肺癌防治研究专业人员，建立肺癌防治网，对高发地区，高发人群中导致肺癌因素进行管理，对高发人群进行定期综合检查。

加强法制，制定环境保护法规，对新建的工矿企业，应统一规划，合理布局，严格审查设计方案，必须要有完善的消除三废污染的措施，方能准许投建，要最大限度地减少污染，对现有的企业进行技术改造，对三废要进行综合治理，化害为利，制定标准，严格控制生产环境中有害物质的浓度。

大力宣传吸烟的危害，鼓励戒烟，加强职业接触致癌物的劳动保护，减少肺癌的发病危险。

3.社区干预

采取宣传栏等多种形式宣传吸烟有引起肺癌的危险，促使公民禁烟或戒烟，宣传吸烟对胎儿的危害，极力提倡孕妇戒烟;饮食方面多摄入富于维生素A，C，β-胡萝卜素等新鲜水果蔬菜，对预防肺癌有一定作用。

增强群众环保意识，种植花草树木，美化及改善环境，减轻大气污染，发展电动车辆，民用燃料电气化，发展太阳能，应用无害能源。

1.肺结核

(1)结核球：常位于结核好发部位，边界清楚，可有包膜，密度较高时可有钙化点，周围可见纤维结节状卫星病灶。

(2)肺门淋巴结结核：多有发热等中毒症状，结核菌素试验强阳性，抗结核治疗有效。

(3)粟粒性肺结核：发热等全身症状，X线见双肺病灶呈大小均等，分布均匀，密度较淡的粟粒状结节。

2.肺炎 起病急，有中毒症状，抗生素治疗病灶吸收快;炎性假瘤往往形态不规整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化，但需注意肿瘤致阻塞性肺炎可能。

3.肺脓肿 急性起病，全身中毒症状重伴有大量脓痰，X线见均匀的大片炎性阴影，其间可见薄壁空洞和液平，血象明显增高，中性粒细胞分类增高，抗生素治疗有效。

4.结核性胸膜炎 癌性胸腔积液应与结核性胸膜炎鉴别，癌性多无中毒症状，胸水多为血性，增长迅速，有胸痛时呈持续性进行性加重，胸水反复多次找癌细胞有助于鉴别。

主要并发症有肺不张，阻塞性肺炎，上腔静脉压综合征和肿瘤随伴综合征等。