老年人分水岭脑梗死

分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带(border zone)的局部缺血。它可以发生在单侧，也可以发生在双侧，约占全部脑梗死的10%。

(一)发病原因

1.脑血管本身疾病

脑动脉硬化，血栓性闭塞性脉管炎多见，除本身可以引起血管壁的改变外，还可使颈动脉狭窄和闭塞，当颈内动脉颅外狭窄达到正常管腔的50%以上，全身有血压下降时，就可发生CWSI。

2.低血压或心输出量减少

各种原因引起的体循环低血压及心输出量减少均可引起CWSI，且常为多发，常见原因有：心脏外科手术;各种其他外科手术中失血过多;各种药物引起的血管扩张;各种原因的休克，晕厥;心脏骤停;严重的心律失常;自发性波动性低血压症等，这些原因使血压降低，血流变慢，导致远端血管血流减少，使脑组织梗死。

3.微栓塞

有报道CWSI伴有软脑膜动脉内栓子而使血管闭塞，并推测栓塞可能是本病的另一病因，这些微栓子通常进入远端血管，常在脑表面血管，以大脑前动脉与大脑中动脉之间的脑皮质分水岭区多见，动脉粥样硬化的斑块脱落是重要的栓子来源。

(二)发病机制

脑动脉血管壁病变是脑血栓形成的基础，管壁粥样硬化变性或炎症改变均可使动脉内膜粗糙，管腔狭窄，血液中有形成分如红细胞，血小板，纤维蛋白原等，尤其是血小板易黏附在内膜病变部位;黏附聚集的血小板，又可释放出花生四烯酸，5羟色胺，ADP等多种具有使血小板聚集及血管收缩物质，可加速血小板的再聚集，并形成动脉壁血栓，血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞而致脑梗死，在动脉硬化的基础上，如因血液成分变化引起血液黏度增高，因代谢障碍造成高脂血症，异常蛋白质血症和因心血管功能障碍而出现血流动力学变化，也都会促使血栓形成。

在血栓形成过程中，如侧支循环供血充分，可不出现症状或只出现短暂性脑缺血症状，如侧支循环供血不良，则症状严重，血栓一般在数小时内即可形成，形成后可顺行性或逆行性发展，从而使更多的分支闭塞，血栓又可在几天内自行溶解，栓子可破碎流入远端血管或阻塞其分支。

1.脑动脉粥样硬化性改变

(1)好发部位：在动脉分叉和弯曲部，如颈动脉窦区，颈动脉虹吸部，脑底动脉下，大脑前，中，后动脉近端，椎动脉和基底动脉。

(2)动脉壁因局部粥样硬化病变而膨出，即形成梭形动脉瘤。

(3)动脉硬化的血管壁早期显示不规则的淡黄色类脂质的斑块，晚期为灰白色增生的纤维组织斑块。

(4)颈动脉颅外段动脉粥样硬化可使动脉拉长，迂曲甚至形成扭结，或在动脉内壁形成溃疡性斑块，出血或坏死。

2.脑血栓形成后改变

(1)由于血栓形成后血流受阻或中断，如侧支循环不能代偿供血，则受累动脉供血区脑组织发生缺血，软化和坏死，此软化坏死灶也可以是多发的，如病灶在深部的白质，多为缺血性梗死;在皮质由于血管比白质丰富，常为出血性梗死。

(2)由于局部CO2蓄积，血管扩张，血管壁通透性增加，在软化坏死灶周围可出现脑水肿。

(3)坏死软化组织被吞噬细胞清除后，可遗留胶质瘢痕，大的软化灶可形成囊腔。

分水岭脑梗死以60岁以上居多，约占55.6%，无性别差异，多有引起血压降低及心排出量减少的疾病，尤其老年人，本身有动脉硬化，已有慢性供血不足，一旦血压降低，易发生此病，常见的部位是大脑中动脉与大脑前动脉之间的边缘带，大脑中动脉与后动脉或大脑前，中，后动脉间的边缘带，大脑中动脉皮层支及深穿支间的边缘带，临床常呈卒中样发病，多无意识障碍，症状较轻，恢复较快，结合CT可分为以下常见类型：

1.皮质前型

是大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗死，出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍，强握反射和局灶性癫痫;主侧病变可出现经皮层性运动性失语;双侧病变出现四肢瘫，智能障碍或痴呆;病灶位于额中回，可沿前后中央回上部呈带状前后走行，可直达顶上小叶。

2.皮质后型

病灶位于顶，枕，颞交界区，是大脑中与大脑后动脉，或大脑前，中，后动脉皮层支间的分水岭区;以偏盲最常见，多以下象限盲为主;可有皮质性感觉障碍，偏瘫轻微或无;约1/2病例有情感淡漠，可有记忆力减退和Gerstmann综合征(角回受损)，主侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语;非主侧偶见体象障碍。

3.皮质下型

是大脑前，中，后动脉皮层支与深穿支间或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区梗死，病灶位于大脑深部白质，壳核，尾状核等处，可出现纯运动性轻偏瘫或(和)感觉障碍，不自主运动等。

(一)治疗　　

1.同脑血栓形成治疗。　　

2.应对引起本病的各种原因，如低血压及心脏疾患进行治疗。CWSI经过治疗后，预后良好，大多数能恢复，后遗症较少而且轻。少数病例亦可留有不同程度的神经损害症状。　　

3.康复治疗　　

(1)防治老年人低血压，尤其发烧、腹泻、输液反应及心脏病等情况，必要时立即补液、扩容，以维持好血压。　　

(2)加强计算力、记忆力、言语及肢体等功能训练。　　

(3)高压氧治疗。　　

(4)电疗、针灸、按摩、理疗。　　

(二)预后　　

一般预后良好，后遗症较少，个别病例可有不同程度神经损害。

预防本病主要措施在于积极控制卒中的各种危险因素，特别是那些高危因素，如已有短暂性脑缺血发作，更应积极治疗，以预防发展成脑梗死。

根据病史和临床表现呈卒中样发病，多无意识障碍，症状较重参照辅助检查，即可明确诊断。

分水岭脑梗死除了要与出血性脑血管病鉴别外，还需与脑栓塞，短暂脑缺血发作鉴别，此外，也要与其他颅脑疾病如颅内占位性病变，脑瘤，硬膜下血肿，脑脓肿，脑炎，脑寄生虫病等鉴别，但依靠病史及检查(包括辅助检查)，常不难鉴别。

可并发偏瘫，局灶癫痫，失语等。