老年人急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(acute renal failure in the elderly，ARF)是指各种原因导致的肾功能急骤丧失，如果经过适当处理有可能使其逆转。近年来，随着透析、静脉高营养、抗生素等医疗技术的不断进步，ARF的治疗已有了明显的改观。然而，其病死率却仍持续高达50%～70%，主要原因之一可能为老年病人在ARF。病人中所占比例增高以及老年病人接受复杂外科手术者增多。有研究表明，在老年人多器官功能衰竭者中，凡有肾衰者病死率显著增高。因此，近年来，老年人的ARF愈来愈为人们关注。

(一)发病原因

ARF可发生于各科疾病的过程中，其病因多种多样，通常可分为肾血流量急剧下降(肾前性ARF，prerenal ARF)，各种肾疾病(肾实质性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(肾后性ARF，postrenal ARF)三大类(图1)，临床上最常见的ARF类型是由于肾缺血和(或)肾毒性损害导致的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)，有时可有不同类型同时存在，引起肾毒性ATN的常见药物参见表1，本章将重点阐述ATN的临床特点及其诊治。

(二)发病机制

ARF的发病机制仍未完全阐明，目前认为其发生可能是肾血流动力学改变，肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤以及上皮细胞脱落，管型形成导致肾小管腔阻塞等多种因素综合作用的结果。

ARF时肾血流动力学改变如图2所示，肾内，肾小球内血流动力学异常是ATN的始动因素，其主要特点是肾血浆流量下降，肾内血流的重新分布，表现为肾皮质血流量减少和肾髓质充血，导致肾内血管阻力增高的主要因素是内皮源性缩血管物质(如内皮素)与舒血管物质(如一氧化氮)的产生及作用平衡失调，肾交感神经兴奋，肾内肾素-血管紧张素以及前列腺素类物质等可能也部分参与其调节过程，肾小管管球反馈功能失调可加重肾血流动力学的异常，缺血，缺氧，肾毒性物质以及缺血再灌注性，肾损伤等均可引起肾小管上皮细胞的代谢和功能紊乱(表2)，这些细胞生物学的变化是造成ARF时肾小管结构与功能损伤的基础，若这些代谢和功能紊乱持续存在，则肾小管上皮细胞可坏死脱落，形成管型，造成肾小管腔阻塞及肾小管液反漏至肾间质，进而导致肾小球滤过率明显减低。

肾小管上皮细胞损伤修复的完成是临床上病人肾功能恢复的基础，肾小管上皮细胞修复在损伤早期即可开始，受到可逆性损伤或尚未被损伤的细胞首先发生细胞表型转化(即去分化)，在局部产生的多种生长因子(如表皮生长因子，肝细胞生长因子，胰岛素样生长因子等)的作用下发生细胞增殖或凋亡反应，最终可通过细胞分化，移行，细胞间或细胞与基质间的相互作用恢复肾小管结构及功能的完整性，ARF病人的临床预后取决于肾小管上皮细胞损伤与修复过程动态平衡的最终结果(图3)。

ARF病人起病的初始症状与其病因有关，病人大多起病急骤，常首先出现尿量改变及氮质血症，逐渐出现水，电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现，包括早期出现消化系统的食欲减退，恶心呕吐，腹胀腹泻或上消化道出血等;严重者常见高血压，心力衰竭和心律失常，甚至可出现意识淡漠，嗜睡或意识障碍，部分病人还可因创伤，出血，溶血或严重感染而出现贫血。

根据临床表现及病程，典型的缺血性ARF通常可分为少尿或无尿期(oliguric or anuric phase)，多尿期(polyuric phase)和恢复期(recovery phase)3个阶段。

①少尿(或无尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持续时间一般为1～2周，此时由于肾小球滤过率明显降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明显增高，其每天升高的速度取决于机体蛋白质的分解状态(表3)，高分解状态可见于伴有广泛组织创伤，严重感染者，还与热量供给不足，胃肠道出血或应用肾上腺皮质激素等因素有关，病人常出现明显的水，电解质和酸碱平衡紊乱(表4)及不同程度的尿毒症表现。

②多尿期：进行性尿量增多表明肾功能开始恢复，当尿量超过2500ml/d时即为多尿，一般持续1～3周或可更长，当肾小球滤过率明显增加时(需1周左右)，氮质血症逐渐减轻，尿毒症状逐渐改善，由于肾功能尚未恢复，仍可出现水，电解质紊乱及各种并发症。

③恢复期：尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复，肾小球滤过功能的恢复需3个月～1年，部分病例的肾小管浓缩功能需1年以上才可恢复，少数患者肾功能持续不恢复，提示肾遗留不同程度的永久性损害。

许多ATF病人临床表现缺乏上述典型病程经过，有30%～60%的ATN病人表现为非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可达1000～2000ml/d，常见于肾毒性药物，胸腹部大手术或肾移植后ARF，还有少数病人少尿期可超过1～2个月以上，可能与其原有肾疾患，或并非单纯ATN(伴有肾皮质或肾乳头坏死)导致ARF有关。

根据原发病因，急骤出现的进行性氮质血症伴少尿，结合临床表现和实验室检查，一般不难做出诊断，无尿者应首先除外存在尿路梗阻的可能，对病史和既往史不明确而急性起病的氮质血症病人，可遵循图4的思路程序进行鉴别诊断，确定为肾实质性ARF者应鉴别其损伤部位是否累及肾小球，肾血管或肾间质，确诊为ATN者，还应进一步分析其是否是少尿型或存在高分解状态(表3)以及有无并发症，以期确定正确的治疗方案。

(一)治疗　　

1.少尿期治疗

少尿期的治疗重点在于调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、营养支持、治疗原发病和防治合并症。　　

(1)治疗原发基础病因。　　

(2)营养疗法：尽可能通过胃肠道补充营养。早期应严格控制蛋白质入量，优质蛋白质0.6g/(kg·d)，适度补充氨基酸或葡萄糖液，以保证每天每公斤体重126～188kJ(35～45kcal)热量。对伴有高分解状态的病人应加强营养支持，蛋白质入量可增加至1.0g/(kg·d)，并可酌情予以胃肠道、静脉补充或全静脉营养补液。　　

(3)维持水、钠平衡：应严格计算24h液体出入量。补液时遵循量出为入的原则，具体计算如表7所示。透析治疗的病人可适当放宽液体入量。少尿期应严密监测病人的体重、血钠和中心静脉压。如每天体重减轻0.3～0.5kg、血钠和中心静脉压正常时，可认为补液量适当;限水过度或补液不足可能加重肾缺血性损伤，补液过多则可能导致急性肺水肿或脑水肿等合并症发生。　　 　　

(4)高钾血症的处理：最为有效的疗法为血液透析或腹膜透析。由于其可为急性致死的高危因素，故应在准备透析前先予紧急处理(表4)。　　

(5)纠正代谢性酸中毒：一般病人只要补充足够热量、饮食得当，代谢性酸中毒并不严重。在高分解状态时代谢性酸中毒程度较重，并可加重高钾血症，需及时治疗(表4)。应监测血气分析变化。　　

(6)积极控制感染和其他合并症：常见并发肺部、尿路和胆道等部位的感染，需根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性的抗生素治疗。对上消化道出血、心律失常等其他合并症给予积极处理。　　

(7)透析疗法：透析疗法是抢救急性肾衰的最有效措施，早期透析可使患者度过少尿期、降低并发症和病死率。对纠正氮质血症、高钾血症，水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有显效。透析治疗的指征如表8所示。 　　

透析方式通常不限，常选用血液透析或腹膜透析。对有高分解状态、近期腹部手术或呼吸困难者通常选用血液透析。而对老年、心血管功能不稳定、有活动性创伤或出血、血管通路建立困难者通常选用腹膜透析。对不适宜做血液透析或腹膜透析者，可选做连续性肾替代疗法，其中连续性动静脉血液滤过(CAVH)及连续性静静脉血液滤过(CVVH)脱水效果好;连续性动静脉血液滤过加透析疗法(CAVHD或CVVHD)对高钾血症明显或尿素氮升高速度快者还可有效清除毒素。连续性肾替代疗法采用高效能小型透析装置，直接通过颈内静脉或股静脉留置双腔导管在床旁操作，特别适用于对急性肾衰和多脏器衰竭病人的抢救。　　

2.多尿期治疗

治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、治疗原发病和防治合并症。补充液体量一般控制在少于出量500～1000ml，并尽可能通过胃肠道补液。有利于缩短多尿期。应监测并及时纠正电解质紊乱，卧床病人应注意防治感染。对透析治疗的病人，在多尿期开始应继续透析，保持尿素氮<17.8mmol/L(50mg/dl)及血肌酐稳定在354μmol/L(4mg/dl)以下，多尿期1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至接近于正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析次数直至停透。　　

3.恢复期治疗

一般无需特殊治疗，应避免使用对肾有损伤的药物，每1～2个月复查肾功能1次，直至肾功能完全恢复。　　

近年来关于应用腺嘌呤核苷酸类药物、氧自由基清除剂、钙通道阻滞剂和内皮素受体拮抗剂等防治肾小管损伤以及应用各种生长因子等药物促进细胞损伤修复的研究已取得了长足进展，但其确切效果尚有待于临床循证医学资料证实。　　

(二)预后　　

急性肾小管坏死的病死率高达50%左右。影响预后的因素为：

①原发性疾病;

②患者年龄及原有慢性疾病存在;

③肾功能减退的严重程度;

④是否早期诊断和早期透析治疗;

⑤是否存在并发症和多脏器衰竭等。随着透析疗法的不断进步和早期预防性透析的开展，直接死于急性肾衰者已较少，其主要死因为原发病和并发症，尤其是多脏器衰竭。急性肾小管坏死病人的远期预后大多良好，肾功能可恢复正常而存活。仅5%以下患者可发展为慢性肾功能不全，主要见于老年患者、原有肾疾病、病变严重而治疗不及时者。

目前尚不能做到有把握地防止急性肾小管坏死发生，但在易感人群中采取预防性措施对防止其发生可能具有重要意义，主要措施包括：积极控制原发病或致病因素(如缺血，创伤和感染等)，在易感人群中合理应用各类药物和造影剂，及时解除血管病变等，密切监测易感人群肾功能，尿量及尿酶等指标的变化，早期诊断急性肾小管损伤并予以及时处理，有助于预防ATN发生。

主要并发上消化道出血，高血压，心力衰竭和心律失常等。