老年人结节病

结节病(sarcoidosis)是一种原因未明，病变部位T淋巴细胞、单核巨噬细胞活化，累及多系统的肉芽肿性疾病，临床上以双侧肺门淋巴结肿大及肺受累及最常见，其次为眼和皮肤受累。病变也可影响其他部位的淋巴结、肝，脾、心脏、腮腺，骨骼等器官。本病的确诊有赖于组织病理学证实，并除外结核，真菌感染其他肉芽肿性病变。糖皮质激素是主要治疗药物，可抑制炎症，肉芽肿的形成，缓解临床症状，控制病症的进展。

(一)发病原因

结节病的发现已有100余年，但其病因至今未明，可能的病因包括感染，化学因子，药物，变态反应，免疫及遗传等因素，目前多数研究集中于探讨感染性病因，有的学者认为结节病的病因是多因素的，本病是在多种因素相互作用下引起的免疫反应，由此导致疾病的发生与发展，也有学者认为结节病具有其特定的致病因子，入侵途径极大可能是由呼吸道进入体内，其依据之一是胸内结节病在临床上最为多见，近年来，国外文献屡有本病的发生与社会因素和环境因素有关的报道，例如有报道，本病在护土中及居住在医院附近的人群中发病人数较多，提示本病有某种特定的致病因子，本病也可通过心脏移植手术及骨髓移植而致病，此外，尚有实验动物被传播得病的报道，提示本病的病因可能与感染有关，但到目前为止，尚不能证实本病能在人群中相互传染的可能。

(二)发病机制

结节病病因至今未明，可能为一种与持续感染因素，环境因素，免疫因素相关联的自身免疫性病症，由于结节病与结核病的病理非常相似，近年来国外学者采用聚合酶链反应(PCR)检测结节病标本中的分枝杆菌DNA，使用的两种PCR方法分别为：特异性复合物IS986/IS6100检测结核分枝杆菌DNA和以分枝杆菌groEL基因保守序列检测结核分枝杆菌以外的分枝杆菌DNA，结果相当一部分标本中可测出这两种细菌的DNA，提示该种微生物可能是结节病的病原体，但是这方面的工作尚需进一步的验证，对某些结节病病例也进行了基因研究，往往趋于多基因表达，某些研究说明HLA-B8与本病的自然缓解和节结性红斑有关。

结节病肉芽肿的形成：抗原刺激活化T淋巴细胞，导致TH1细胞因子产生，如IFN-γ和IL-2，单核细胞趋化因子(MCF)和单核细胞移行因子(MIF)，巨噬细胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化，产生IL-12，INF-α，IL-6及引起其他细胞活化，增殖及聚集的细胞因子，加之在其他的效应细胞如成纤维细胞等作用下，局部形成肉芽肿，炎症部位CD4T淋巴细胞活化，增多，而周围血液中T淋巴细胞数反而下降，活动期患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T淋巴细胞也明显增多，而CD8T细胞低于正常，CIM/CD8比值明显增高。

显微镜下结节病病变的特点为非干酪性肉芽肿形成，肉芽肿由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成，上皮样细胞相互融合形成朗格汉多核细胞，淋巴细胞多在结节周边浸润，肉芽肿趋于在血管，支气管，特别是淋巴管周围分布，在上皮样细胞胞质内可见到含有钙和铁的舒曼体(Schaumann’s bodies)，超微结构可见炎症部位肺泡基底膜受损，Ⅰ型上皮细胞断裂，肉芽肿可溶解，愈合，也可融合成大结节，大部分肺内肉芽肿位于肺间质内，可导致弥漫性肺间质损害，晚期可形成肺间质纤维化，结节病可累及支气管黏膜，造成黏膜的肿胀，管腔狭窄，结节病肉芽肿病理改变没有特异性，在结核病，麻风病，Crohn病，原发性胆汁性肝硬化，真菌感染，铍中毒等也可见到，特别是结核病，因在我国发病率高，更需注意鉴别，结节病除肉芽肿病变外，也可有灶性坏死，但结核病肉芽肿病变在组织内多分布不均匀，大小不等，且有干酪性坏死，抗酸染色可找到抗酸杆菌。

由于病变侵犯器官不同，结节病表现各异，90%以上的结节病累及肺和胸腔内淋巴结，约2/3以上患者可无临床症状，甚至个别已有双侧肺门淋巴结肿间质浸润者也无症状出现，肺内结节病多缓慢起病，开始为胸闷气短，活动后气短加重，可有咳嗽，大多为干咳，其他常见全身症状为疲乏无力，食欲不振，关节疼痛，低热等，晚期患者由于肉芽肿纤维囊性变或支气管扩张，可反复发生肺部感染而咳痰，咯血，20%结节病患者可累及眼和皮肤，眼部病变包括虹膜睫状体炎，葡萄膜炎，结合膜炎和角膜结膜炎等，皮肤以结节性红斑最为常见，慢性患者则以斑丘疹，皮下结节皮损为多，少数结节病可急性起病，表现为发热，下肢皮肤结节性红斑等，严重者有多发性关节炎，称为Lofgren综合征，此综合征在欧洲，高加索更为常见，预后较好，结节病常累及肝，约占50%，但很少为单一脏器受损，故诊断不致很困难，神经系统受累，心肌结节病发生均<5%，但后者由于可引起心律失常，传导阻滞和充血性心力衰竭，成为青年结节病死亡的重要原因，结节病患者，由于组织内肉芽肿炎症，巨噬细胞和上皮细胞分泌促使维生素D转换为活化1，25-(OH)2维生素D增多，增加小肠钙吸收，同时也使血清甲状旁腺激素减少，致发生高钙血症与高尿钙症，高尿钙症发生比高钙血症为多，肾结石是肾结节病最常见的表现，据统计我国结节病发生高钙血症，高尿钙症的比例较低。

(一)治疗

结节病大都预后良好。Ⅰ期胸内结节病患者，2年内自行消退者达60%～80%。但是Ⅱ期、Ⅲ期患者自行缓解率减少，Ⅲ期患者仅为30%，大多最终导致肺纤维化，重者可发生肺心病和呼吸衰竭。一般来说，若2年后才开始治疗，治疗效果甚差，因此应争取早期治疗。

糖皮质激素至今仍是治疗结节病的首选药物。在重要器官，如眼、中枢神经、心肌、肺部有弥漫性结节病变患者，或有脾功能亢进、高钙血症时均应选用。糖皮质激素治疗相对适应证：

①进行性或有症状的肺门结节病。

②有明显的自觉全身症状者。

③皮肤破溃和淋巴结病变。

④关节、鼻、咽和支气管黏膜病变。一般选用泼尼松或泼尼松龙治疗，开始每天用量30～40mg，4～6周，有效者可逐渐减量，每天20mg时，可用8～12周，维持量5～10mg/d，1年或更长。近年有人对仅有肺内结节病的患者，于口服糖皮质激素减量时，加用吸入糖皮质激素，用量800～1250μg/d，以顺利减少口服糖皮素激素用量，从而巩固疗效，减少口服糖皮质激素的副作用。若糖皮质激素无效，也可选用小剂量硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等细胞毒药物。有报道选用氯喹治疗皮肤和黏膜结节病者，剂量开始为500mg，1次/d、共2周，以后每天服用250mg，连续应用半年，此种方法尚需进一步验证。

(二)预后

结节病的病程一般呈良性经过，预后较好，约75%患者自行缓解，20%～25%患者出现肺功能永久性损害，5%～10%死亡。死亡原因多为肺纤维化导致的呼吸衰竭和肺心病。据文献报道，胸内结节病Ⅰ期损害，病变在2年内自行消退者约占80%，Ⅱ期为65%，Ⅲ期为30%。一般认为，胸内结节病病变在诊断后1年内治疗者预后较好，病程超过2年者，治疗效果较差，因此应尽量争取早期治疗。结节病急性起病伴有结节性红斑及关节炎症者预后较好，自然缓解率高，而伴有肝脏肿大、中枢神经系统病变、心脏病变、上呼吸道炎症、冻疮样狼疮、肾脏钙质沉着症或肺心病者预后较差，自然缓解率多在25%以下。

结节病大都预后良好，因此应争取早期治疗，预防并发症。

诊断标准

确诊应依据临床表现及活体组织病理学检查，证实有非干酪性上皮样细胞肉芽肿形成。

①通过纤支镜获取支气管黏膜活检标本，具有一定的阳性率;经支气管肺活检(TBLB)也有较高的阳性率。

②肿大的浅表淋巴结活检也可确诊，若无浅表淋巴结肿大，可作前斜角肌淋巴结活检。

③Kveim皮肤试验对诊断有较大意义，但由于不易获得合适的抗原(脾或淋巴结组织)，加之皮肤试验需等待4～6周后再取该处皮肤的结节做活检，费时较长，故近年很少应用。

结节病应和淋巴瘤，肺癌，支气管淋巴结结核以及肺真菌病作鉴别。

常见并发症肺部反复感染，晚期并发支气管扩张，咯血，肺纤维化，呼吸衰竭，眼部病变如：虹膜睫状体炎，葡萄膜炎，心脏受累，心律失常，心力衰竭，结节性关节炎等。