老年人酒精性肝病

长期的过度饮酒，通过乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝细胞反复发生脂肪变性，坏死和再生，而导致酒精性肝病(alcoholic hepatic disease)，包括酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver)、酒精性肝炎(alcoholic hepatitis)、肝纤维化(hepatic fibrosis)和肝硬化(hepatocirrhosis)，在欧美国家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。其临床表现多样，初期通常表现脂肪肝、进而可发展成酒精性肝炎、酒精性纤维化和酒精性肝硬化，严重酗酒可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。

(一)发病原因

酒精性肝病与饮酒的时间长短，量的多少和酒的品种有关。一般每天饮酒量>40g，连续5年即可造成肝损害，大量饮酒在20年以上，40%～50%会发生肝硬化，乙醇量换算公式为：乙醇(g)=含乙醇饮料(ml)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇比重)，

正常人24h体内可代谢乙醇120g，长期饮酒超过机体的代谢能力，可引起酒精性肝病，酒精性肝病的发生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致，乙醛为高活性化合物，能干扰肝细胞多方面的功能，如影响线粒体产生ATP，蛋白质的生物合成和排泌，损害微管，使蛋白质，脂肪排泌障碍，而在肝细胞内蓄积，同时，乙醇，乙醛被氧化时，产生大量的还原型辅酶I，既可促进脂肪的合成，又可抑制线粒体内脂肪酸的氧化，从而导致脂肪肝的形成，

乙醇引起的高乳酸血症，通过刺激脯氨酸羟化酶的活性以抑制脯氨酸的氧化，使脯氨酸增加，从而使肝内胶原形成增加，加速肝硬化过程，

多年研究已证明，免疫反应与细胞因子参与了酒精性肝病的发病。

①乙醛和很多肝蛋白或酶结合，诱导与细胞膜结合的抗体形成;

②肝细胞，内皮细胞，库普弗细胞与Ito细胞等膜表面有Ⅰ型HLA表达，易受细胞毒T细胞(Tc)的攻击;

③酒精性肝病患者中有IgA的沉积形成;

④很多细胞因子(IL-1，IL-6，TNF-α，TGF-β)参与炎症，再生与纤维生成，如TGF-β，IL-1刺激Ito细胞及成纤维细胞增殖及纤维增生等，

其他因素尚有乙醛代谢的遗传变异，如乙醇脱氢酶，细胞色素P450 2E1和乙醛脱氢酶的多态性，性别(同样条件下，女性较男性更易发病)，饮食和营养也影响酒精性肝病的发生，

(二)发病机制

酒精性脂肪肝可见部分或所有肝细胞有大泡性脂肪浸润，呈空泡状，胞核偏边，偶见毛细胆管内有胆栓，很少伴有炎症反应，酒精性肝炎的病理变化有肝细胞气球样变，坏死，脂肪变性，酒精性透明小体(Mallory body)等，还有炎症细胞浸润，纤维增生等，酒精性肝硬化，一般为小结节性，常有纤维化和假小叶形成，还可有脂肪肝，酒精性肝炎的某些改变，

酒精性脂肪肝常无症状或仅有轻微不适，一般可有肝区不适，易疲劳等，肝大，质地柔软，有压痛，酒精性肝炎者通常有食欲减退，乏力，恶心，呕吐，消瘦等，肝，脾肿大，肝区有压痛等，重度者可有腹水，肝性脑病等，酒精性肝硬化与病毒性肝硬化类似，一般有肝功能减退和门脉高压的临床表现，蜘蛛痣，肝掌，男子乳房发育颇为常见，晚期可见有腹水，食管静脉曲张，肝功能衰竭等。

(一)治疗

治疗的目的是：

①减轻酒精性肝病的严重度;

②阻止或逆转肝纤维化;

③改善已存在的继发性营养不良;

④治疗酒精性肝硬化。

治疗的首要方法是立即戒酒。戒酒、足够的热量、维生素、蛋白质，适当休息是本病的治疗原则。食欲不振、恶心、呕吐者应予静脉内补充热量，补充多种维生素包括B、C、K族等，同时应予叶酸肌注。同时应注意维持水、电解质平衡。肝纤维化时，中医药、多非饱和卵磷脂、秋水仙碱等可试用，肝硬化时，治疗与病毒性肝硬化相同。而糖皮质激素在酒精性肝炎中的应用尚有争议。

(二)预后

酒精性肝病临床病理阶段不同，则预后不同。酒精性脂肪肝一般预后良好。如能及时戒酒和治疗，酒精性肝炎多数可恢复，但重症者预后较差。酒精性肝硬化者的预后决定于病变的严重程度和坚持戒酒以及治疗的情况，一般优于其他原因的肝硬化。

1.一级预防

不饮用含有酒精的饮料是预防酒精性肝病的根本。在现实生活中，要完全做到这点是不可能的。因此，退而求次之，只能要求做到尽量少饮含精的饮料。在饮酒后及时补充高蛋白高维生素饮食，并服用解酒药物如葛根。 　　

2.二级预防

对有大量饮酒及(或)长期饮酒的患者，应予以定期检查肝功能，必要时行肝穿刺组织活检，早期发现酒精性肝病，并确定其发展的程度。目前尚缺乏诊断酒精性肝病的特异的、灵敏的指标，有待于进一步研究。酒精性肝病的早期治疗包括：

(1)终身禁酒。

(2)高蛋白高维生素饮食，尤其维生素B族，维生素A、C、K等，应予大量叶酸。

(3)有报告认为肾上腺皮质激素对脂肪肝、活动性酒精性肝炎有效，但也有报告认为效果不能肯定。

(4)丙硫氧嘧啶曾被试用过，效果不能确定。

诊断标准

根据饮酒史，临床表现和实验室检查不难做出诊断，必要时，可行肝穿刺活检。

符合酒精性肝病临床诊断者，其临床分型诊断为：

1.轻型(亚临床型)酒精性肝病

有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现为非特异性变化或基本正常，缺乏乙醇透明小体和中性粒细胞浸润。

2.酒精性脂肪肝

病变主要在肝小叶，低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性，无其他明显组织学改变，未作肝活检者，影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。

3.酒精性肝炎

如未作肝活检，临床诊断应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上，诊断标准：

①饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;

②AST为主的血清转氨酶升高;

③血清胆红素升高(>34.2µmol/L)，附加项目：

①腹痛;

②发热;

③外周血象白细胞增加;

④ALT>1.5正常值上限;

⑤γ-GT增高>2倍的正常值上限。

4.酒精性重型肝炎(肝功能衰竭)

酒精性合并肝性脑病等肝功能衰竭的临床表现，或出现严重内毒素血症，急性肾功能衰竭和消化道出血等，尽管禁酒，肝脏持续肿大，凝血酶原活动度<40%，白细胞明显升高，组织学可见多数乙醇透明小体和严重肝细胞变性坏死，本型包括合并肝硬化者，但晚期肝硬化除外。

5.酒精性肝纤维化和(或)肝硬化

据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化，在未作肝活检情况下，应结合临床影像学检查结果，如透明质酸，PⅢP，纤维结合蛋白，Ⅳ型胶原等标志物，在诊断肝硬化时，应分为代偿性或失代偿性。

鉴别诊断

应注意与非酒精性脂肪性肝炎，病毒性肝炎(二者若同时存在，症状更重)，其他原因的肝硬化等鉴别，肝性脑病者应与酒精性谵妄相鉴别。

酒精性肝硬化，食管静脉曲张，肝功能衰竭，肝性脑病，上消化道出血等。

酒精性肝炎常因近期集中大量饮酒，出现食欲减退，恶心呕吐，甚至出现发热及黄疸，肝脏出现肿大和压痛，同时还可有脾大、腹水、水肿及蜘蛛痣等。实验室检查常见贫血和白细胞增多，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、r-谷氨酰转肽酶和血清磷酸酶升高。易出现多种并发症：

①肝功能衰竭发病后病情急剧恶化，临床表现与重症肝炎相似，常并发肝昏迷、上消化道出血、肾功能衰竭和继发感染而死亡。

②肝内胆汁瘀积黄疸颜色较深，肝明显肿大，腹痛发热，胆红素和血清磷酸酶明显增高，谷草转氨酶轻或中度增高。

③酒精中毒高脂血症溶血综合征即黄疸、高血脂和溶血性贫血。为酒精性肝炎的一种亚型，停止饮酒后，症状可消失。

④酒精性低血糖大量酗酒后出现血糖过低，病人表现为心悸、出汗、神志丧失等，注射葡萄糖后可缓解。酒精性肝炎属中医“黄疸”、“胁痛”、“呕吐”、“积聚”等范畴。其病因病机为纵酒过度，损伤脾胃，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。应立即戒酒，进行中西医结合治疗。临床可予柴胡、黄芩、半夏、茯苓、陈皮、党参、茵陈、山栀、大黄等中药，疏肝利胆，清热退黄，并结合茵栀黄注射液、醒脑静注射液、清开灵注射液静脉点滴，可获得较好的疗效。

酒精性肝纤维化症状与酒精性肝炎相似，往往需做肝穿刺进行诊断。其病因病机为纵酒日久，痰湿蕴结，阻于中焦，气机不畅，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，气、血、痰互结于腹中而成积块。应立即戒酒，并服用中药柴胡、黄芪、丹参、半夏、莪术、鳖甲等，疏肝健脾，活血化瘀，以抗纤维化，否则转为肝硬化，预后不良。