老年人巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏或其他原因引起的细胞核DNA合成障碍所致的贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞质的发育不同步，即细胞的生长和分裂不平衡。细胞体积增大呈现形态与功能均不正常的巨幼改变，这种改变可涉及红细胞，粒细胞及巨核细胞，且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏，为无效生成，除造血细胞外，在更新较快的细胞，如胃肠道上皮细胞中也有类似的改变，故在临床上常表现为全血细胞减少及伴有胃肠道症状。维生素B12缺乏时，除上述表现外，神经系统和髓质也常发生改变，可出现神经系统症状。

根据本病的流行病学调查，西方人的巨幼细胞性贫血以缺维生素B12为主。我国的巨幼细胞性贫血以缺叶酸为主。可能与营养条件，饮食结构及烹调习惯有关。另外本病除主要表现外，神经系统症状表现明显，主要为周围神经病变。但有少数人发生精神方面改变，智力低下，定向力消失，称为“巨幼性痴呆”，治疗方法以先用维生素B12后加用叶酸为妥。

(一)发病原因

巨幼细胞性贫血的病因主要是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏。

1.叶酸缺乏的原因

(1)摄入量不足：如食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失，乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏，小肠(尤其是空肠段)炎症，肿瘤手术切除后，热带口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。

(2)需要量增加：妊娠，哺乳，慢性反复溶血，慢性炎症，感染，甲状腺功能亢进症及白血病，恶性肿瘤等，叶酸的需要量都会增加，如补充不足就会发生叶酸缺乏。

(3)药物：甲氨蝶呤，乙胺嘧啶，苯妥英钠，苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影响叶酸的吸收。

2.维生素B12缺乏的原因

维生素B12的缺乏多与胃肠道疾病或功能紊乱有关。

①摄入减少：绝对素食者和老年人，萎缩性胃炎容易有维生素B12摄入减少，由于维生素B12每天的需要量极少且可由肠肝循环再吸收，维生素B12缺乏的发生常需若干年后才出现，故由于膳食中摄入不足而致贫血者较叶酸为少。

②内因子缺乏：主要见于恶性贫血患者和全胃切除术后，恶性贫血患者有特发性胃黏膜萎缩和内因子抗体存在，对食物中的维生素B12及胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍，故易导致维生素B12缺乏。

③回肠疾病或细菌，寄生虫感染，外科手术后的盲襻综合征等均可影响维生素B12的吸收。

④其他：如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏，长期接触氧化亚氮(N2O)均可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的转变，利用。

(二)发病机制

叶酸和维生素B12都有DNA合成过程中的重要辅酶，如果缺乏，会导致DNA合成障碍，在脱氧尿嘧啶核苷(Dump)转变成脱氧胸腺嘧啶核苷(Dtmp)时，需要亚甲基四氢叶酸提供1个亚甲基和2个氢原子，如果叶酸缺乏，会影响上述生化反应的进行，影响DNA的合成。

维生素B12在使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸的过程中，促使甲基四氢叶酸去甲基，转变成四氢叶酸，亚甲基四氢叶酸，还可促使甲基四氢叶酸进入细胞内，四氢叶酸是叶酸参与体内各种生化活动的主要形式，亚甲基四氢叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶，故维生素B12缺乏直接影响叶酸进入细胞和各种生化反应。

维生素B12的第2个作用是：腺苷钴胺能使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A，如果维生素B12缺乏，大量的丙二酰辅酶A堆积，影响神经髓鞘形成，出现神经系统症状，当叶酸或维生素B12缺乏时，细胞核中的DNA合成速度减慢，胞质内的RNA仍继续成熟，RNA与DNA的比例失调，造成细胞核浆发育不平衡，细胞体积大而核发育较幼稚，这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞，巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏，称为无效造血。

1.叶酸的代谢

叶酸亦称蝶酰谷氨酸，是由蝶啶，对氨基苯甲酸和谷氨酸组成，属水溶性B族维生素，其性质极不稳定，容易被光及热分解破坏，人体必须从食物中获得所需的叶酸，食物中的叶酸为多谷氨酸盐与蝶酰结合的化合物，溶解度较低，需先经小肠分泌的谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收，人工合成的叶酸约80%可被吸收，叶酸在空肠吸收的过程中转变为N5-甲基四氢叶酸，通过维生素B12的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内，单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸盐，在肝细胞内贮存，人体内叶酸的贮存量为5～10mg，每天叶酸的需要量为200µg，故当食物中叶酸缺乏时，短时间极易导致叶酸缺乏，叶酸及其代谢产物主要是从尿中排泄，胆汁及粪便中可有少量叶酸排出，胆汁中的叶酸浓度为血液中的2～10倍，排出后大部分可由空肠再吸收。

2.维生素B12的代谢

维生素B12又名氰钴胺，亦属水溶性B族维生素，维生素B12在血液中的主要形式是甲基钴胺，在肝脏及其他组织内主要以腺苷钴胺的形式存在，人体维生素B12的来源亦靠食物，动物的肝，肾，心，肌肉组织及蛋类，乳制品中维生素B12含量丰富，食物中维生素B12在胃内先与R-蛋白结合，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合体，在回肠末端进入肠上皮细胞，由转钴蛋白Ⅱ转送到各组织，大部分贮存在肝细胞内，成年人体内有4～5mg的维生素B12，每天的需要量仅为2～5µg，每天由尿中排除的维生素B12约为30ng，大量摄入维生素B12时，由尿中排出的量增多，在泪液，唾液及乳汁中会有少量维生素B12排出，少量维生素B12由胆汁排出，其中2/3由内因子自肠中再吸收，故除非是绝对的素食者或维生素B12吸收有障碍者，一般不容易发生维生素B12缺乏症。

1.贫血

起病大多缓慢，特别是维生素B12缺乏者，常需数月，由于体内叶酸贮存少，在某些接触氧化亚氮者，ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女也有发生，临床表现为中度～重度贫血，除一般贫血症状，如乏力，头晕，活动后气短，心悸外严重贫血者可有轻度黄疸，可同时有白细胞和血小板减少，患者偶有感染及出血倾向。

2.胃肠道症状

表现为反复发作的舌炎，舌面光滑，乳突及味觉消失，食欲不振，腹胀，腹泻及便秘偶见。

3.神经系统症状

发生于维生素B12缺乏，特别是恶性贫血的患者，主要是脊柱后，侧索和周围神经受损所致，表现为乏力，手足对称性麻木感觉障碍，下肢步态不稳，行走困难，小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常，抑郁，嗜睡或精神错乱，叶酸缺乏时多表现为精神症状，其机制尚不清楚，部分巨幼细胞性贫血患者的神经系统症状可出现在贫血之前。

上述3组症状在巨幼细胞贫血患者可同时存在，也可单独发生，同时存在时其严重程度也不一致。

(一)治疗

1.治疗基础疾病，去除病因。

2.对偏食与吃素者写出饮食改进方法，营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。

3.补充叶酸或维生素B12。

叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1次/d。直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。

维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12 100μg，1次/d (或200μg隔天1次)，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者终生采用维持治疗，每月注射100μg，1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量(500～1000μg/次/周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕神经系统症状的发生和加重。

严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后，要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生的细胞中，会突然出现低血钾，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。

巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当治疗后可产生很快的反应。临床症状迅速改善，神经系统症状恢复或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5天升高，以后血细胞比积和血红蛋白逐渐增高，可在1～2个月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10天内恢复正常。如果血液学表现不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。

择优方案：本病治疗主要是针对病因采取相应措施。最佳方案为治疗前作叶酸、维生素B12的含量测定，如果单纯缺乏叶酸，则用叶酸，10mg，3次/d，口服。如果单纯缺乏维生素B12，则每天应用维生素B12 50μg，肌注。如果两者均缺乏，则合用，血红蛋白恢复正常后巩固1个月即可。

(二)预后

多数人经治疗后，预后良好，有少数人可发生精神障碍，智力低下，定向力消失等。

叶酸广泛存在于蔬菜，瓜果，肝，肾和奶制品中，成人每天饮食中的叶酸含量为50～数百毫克，叶酸对热和光敏感，在烹调时易受破坏，食物中的叶酸呈多谷氨酸盐，在胃肠道经解聚酶作用变为单氨酸盐，主要在空肠近端吸收，维生素B12存在于动物性食物中，人类每天食物中维生素B12含量平均为5～30µg，而人体吸收量仅为1～5µg，食物中的维生素B12必须在胃内和内因子结合，形成维生素B12-内因子复合物后，方可在回肠远端被吸收，应教育病人进食富含叶酸及维生素B12的食物，纠正偏食及不正确的烹调习惯，1996年2月美国食品管理局宣布，美国境内出售的大部分谷类主食都必须添加叶酸，以防止新生儿脊柱裂等先天性疾病，若孕妇摄入叶酸不足，婴儿出生时易患这种疾病。

诊断标准

根据病史及临床表现，血象呈大细胞性改变(MCV>100fl)，中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上，或有6叶者)应考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞出现典型的巨幼性改变就可肯定诊断。

为进一步明确的是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，尚需进一步作下列各项检查：

1.如怀疑叶酸缺乏，应测定血清及红细胞叶酸水平，血清叶酸水平<6.81nmol/L，红细胞叶酸<227nmol/L，就可肯定诊断，否则，可再进行血清高半胱氨酸水平测定。

2.如怀疑是维生素B12缺乏，应测定血清维生素B12水平，如<74pmol/L，表示缺乏，进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以证实，为明确维生素B12缺乏的原因，有条件时可测定内因子阻断抗体，并进行维生素B12吸收试验。

3.在无条件进行上述各项实验时，可用试验性治疗达到诊断的目的，方法是给患者服用生理剂量的叶酸(0.2mg/d)或肌内注射维生素B12(1µg/d)10天，如果叶酸或维生素B12缺乏，用药后患者的临床症状，血象和骨髓象会有改善和恢复，生理计量的叶酸(或维生素B12)只对叶酸(或维生素B12)缺乏的患者有效，对维生素B12缺乏者无效，用这种方法可以进行二者的鉴别诊断。

应和引起全细胞减少，大细胞性贫血，骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别。

常见并发症有感染，出血，精神异常等。