老年人颅内压增高

正常人颅内有一定压力，称为颅内压(简称颅压)，通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力，正常成人如超过1.96kPa(200mmH2O)即为颅内压增高。老年人颅内压增高症发生在恶性肿瘤病人时，则绝大多数为颅内转移所致。

(一)发病原因

凡能引起颅腔内容物体积增加的病变均可引起颅内压增高，常见的病因有：

1.颅内占位性病变：颅内肿瘤，血肿，脓肿，囊肿，肉芽肿等，既可占据颅腔内一定的容积，又可阻塞脑脊液的循环通路，影响其循环及吸收，此外，上述病变均可造成继发性脑水肿，导致颅内压增高。

2.颅内感染性疾病：各种脑膜炎，脑炎，脑寄生虫病，既可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液，又可以造成脑脊液循环受阻(梗阻性及交通性脑积水)及吸收不良;各种细菌，真菌，病毒，寄生虫的毒素可以损伤脑细胞及脑血管，造成细胞毒性及血管源性脑水肿;炎症，寄生虫性肉芽肿还可起到占位作用，占据颅腔内的一定空间。

3.颅脑损伤：可造成颅内血肿及水肿。

4.脑缺氧：各种原因造成的脑缺氧如窒息，麻醉意外，CO中毒，以及某些全身性疾病如肺性脑病，癫痫持续状态，重度贫血等，均可造成脑缺氧，进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。

5.中毒 铅，锡，砷等中毒;某些药物中毒，如四环素，维生素A过量等;自身中毒如尿毒症，肝性脑病等，均可引起脑水肿，促进脉络丛分泌脑脊液，并可损伤脑血管的自动调节作用，而形成高颅压。

6.内分泌功能紊乱 年轻女性，肥胖者，尤其是月经紊乱及妊娠时，易于发生良性颅内压增高，可能与雌激素过多，肾上腺皮质激素分泌过少而产生的脑水肿有关，肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关。

(二)发病机制

脑转移常继发于原发性恶性肿瘤转移至肺脏后，肿瘤细胞再经血循至脑实质，故常属第三肿瘤灶部位，然而肺癌的脑转移，由于原发灶已在肺脏则常为第二肿瘤灶，故较其他恶性肿瘤的脑转移发生率明显增高，且出现较早，甚至可以首发症状出现。

脑转移灶在脑实质部位的分布主要在脑皮质，这与肿瘤细胞经颈内动脉至管径最小的微血管似经过滤筛而剩留有关，且在各脑叶发病的频率与其脑实质重量和血流量密切相关，例如小脑约占全脑重量的13%，其转移发生率约为15%;幕上脑实质重量与转移率也相对应约为80%，各脑叶脑转移的实际发生率见图1，基底节，丘脑和脑干部转移灶共约占10%，这些部位的转移灶常可在较短时间内威胁生命。

脑被颅骨，硬脑膜等硬性物质包围以保持稳定，不易为外力损伤，但因其弹性差，致颅内压容积恒定，在一定程度内，脑脊液，脑血管容量或细胞外液容积能相互改变，得以缓冲，维持颅内压稳定，如果脑转移性肿瘤长期进行性增大，或增大较快，或是转移性肿瘤压迫静脉致回流受阻，或是大脑导水管受压影响脑脊液排放和吸收，或是动脉受阻促使脑细胞缺氧，或是转移灶直接损伤血管内膜导致血脑屏障改变，血管通透性增强，致使细胞外间隙的水和离子增多，并沿白质束纵行扩散，出现同侧大脑半球水肿，影响脑的正常代谢，脑实质也可因被转移灶挤压变形，中线大脑镰移位，并可因小脑幕和枕骨大孔的固定性，在幕上腔内压力急剧上升时常诱发脑疝，如颞叶沟回疝或小脑扁桃体疝挤压脑干和生命中枢，导致急性危象，出现神智丧失，呼吸和心搏骤停而致不可逆的损害终至死亡。

脑转移产生的临床症状和体征与脑转移的部位密切相关，这是由于肿瘤转移灶损伤了，大脑皮质或皮质下神经核，传导束所致，肿瘤转移灶损伤不同脑区出现的症状和体征见图2，如果脑转移为多发灶，则临床症状和体征也可相应复杂，脑转移症状和(或)体征可出现在原发肿瘤症状或体征之前，也可同时出现或在相隔相当时日之后出现，多数情况(约占80%)的临床表现出现在原发肿瘤症状之后，据近期统计资料两者相距时间的中位数约为17个月;其中以肺癌，黑素瘤和肾癌的间隔时间较短，以乳腺癌，结肠癌和肉瘤的间隔时间较长，脑转移在男性中，肺，胃肠系统和泌尿系统的原发性肿瘤约占80%;在女性中，乳腺，肺，胃肠系统和黑色素瘤等原发性肿瘤约占80%;其中肾癌，卵巢癌，成骨肉瘤及乳腺癌常为单发灶，而肺癌，黑素瘤，精原细胞瘤常为多发转移灶;临床上也应警惕，直径3mm左右的脑内转移癌常不易为检查所发现，脑转移在早期常无症状或体征，只能从定期特殊检查时发现，但仔细询问病史和详尽认真体检仍有助较早发现脑转移。

脑转移常见的症状和体征为头痛，肢体软弱，识别能力或情感紊乱和癫痫样发作等，其发生率见表3;其中单侧头痛，肢体软弱或癫痫样发作首发部位常为脑部病灶的定位性症候;弥漫性头痛，识别能力或情感紊乱和视盘水肿常为脑水肿，代谢功能失调或脑脊液通道受阻所致，肢体软弱的自觉症状发生率约40%，而体检引发的体征阳性率可达66%;共济失调可出现于脑脊液流通受阻者，也可为小脑病灶的特征性表现，更高级的大脑功能障碍包括行为，记忆力，说话能力和熟练的综合功能(如阅读，书写等)的改变通常报道约占1/3。

脑转移的最常见的急性发作性症状为癫痫样发作，如果为灶性发作则有脑转移灶的定位价值，癫痫样发作后有短暂的肢体软弱乏力，呈现轻偏瘫，如癫痫样发作时间较长可呈现较持久的相应体征。

对有恶性肿瘤病史者出现头痛或神经系统症状或体征应作全面检查，明确是否有颅内高压和脑转移;但对以颅内高压和脑转移为首发症状的，易于误诊为原发性脑肿瘤而忽视全面检查疏忽真实原发性肿瘤的寻找，由于恶性肿瘤者免疫功能下降，易并发感染性疾病;近几年结核病增多，屡有并发脑结核和(或)结核性脑膜炎者，值得警惕和鉴别。

(一)治疗

一旦出现头痛、视觉障碍、呕吐“三联症”，已属颅内压增高症的典型表现。癫痫样发作常预示颅内压急剧增加;如出现一侧瞳孔扩大，常为同侧颞叶钩回疝的临床表现;双侧瞳孔扩大常为小脑扁桃体疝的表现;若伴有生命体征(血压增高、心率减慢、脉搏洪大、呼吸慢而深)和意识减退，则病人已处濒危状态，需立即采取急救措施。一般及时进行内科抢救或紧急治疗，随后进行放射治疗或(和)手术治疗。目前早期诊断，及时进行的综合治疗措施，对减轻症状、提高生存质量、延长生存期的疗效较好，有些病人仍能生存5年以上。

1.内科治疗和紧急或急救处置

(1)糖皮质激素：为治疗恶性肿瘤脑转移继发性脑水肿的极重要的有效的辅助药物，常用的药物有地塞米松，甲泼尼龙(甲基强的松龙)，泼尼松(强的松)，它可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响;其临床疗效出现较快，可维持6～48h，甚至可达3～7天，可使60%～80%病人的临床症状缓解。一般开始用量为地塞米松15mg/d(其他糖皮质激素可按药效折算)。对一般用量无效者可加量至每天30mg、60mg，甚至100mg;对症状的改善优于对体征的好转。对有溃疡病、糖尿病、出血性疾病者应慎用。可加用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁或奥美拉唑(洛赛克)以预防应激性溃疡。

(2)渗透疗法：应用渗透性利尿剂以减少脑细胞外液量和全身性水分。常用药物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，须静脉注入或快速静脉滴入。这类药物进入血管后，随血管内与细胞外间隙出现的渗透压梯度差，使水顺利地由脑细胞间隙透过血脑屏障返回血管，并随渗透性利尿剂由肾排出。颅内压随脑细胞间隙水分减少而降低，改善脑血流，一般在用药后15～30min内可改善症状和体征，2h左右作用最强，如不作其他治疗，4～6h后颅内压不仅可再次增高，而且可出现“反跳”，颅内压比治疗前更高，因此应根据病情，每6、8或12小时给药1次，甘露醇或山梨醇为1～2g/kg，尿素为0.5～1g/kg，甘油为1g/kg，即使坚持治疗，几周内病情可因脑转移灶增大而再度加重。在渗透疗法时应适当限制液体入量，为配合渗透性利尿剂也可加用呋塞米。

(3)脑转移的紧急或急救处置：当病人受到急性或亚急性功能障碍或神经损伤，出现症状或体征，如发生头痛、恶心、呕吐、精神意识障碍、癫痫发作或习性改变，可能为脑转移癌增大或出血，脑脊液回流受阻、脑水肿或交通性水脑、颅内压增高、电解质紊乱、肝肾功能损伤或中枢神经系感染。病变可以突然发生或隐匿进展。这类情况就须临床紧急缓解症状同时进行检查和治疗。进行神经系统体检、脑CT或MRI检查，或其他特殊检查，以确定临床症状发生的原因，尽快采用内科和(或)外科手段纠正主要病因。根据病情需要立即采用的非特异性治疗(表4)。

2.放疗

放疗是脑转移非手术治疗中最有效的治疗。为巩固已取得颅内压增高症的疗效，常须加用放疗。

1954年Phillips首先报道用放疗姑息性治疗脑转移癌瘤以来，现代已成为几乎所有脑转移癌瘤的主要治疗或手术后的辅助治疗;并发现其疗效与转移灶性状、病人本人及放疗技术因素有关，为此须进一步研究最佳时间一剂量治疗方案。

由于尸检发现多发脑转移的发病率高，因此，即使临床检查发现为单一脑转移灶，也应视作存在多发微小癌灶。放疗的放射野常是全脑，经1～4周应用20～50Gy，曾以多种时间-剂量方案比较疗效和中位生存期，以2周内应用30Gy全脑放疗，并于病灶局部增加3次总量9Gy的疗效较好，中位生存期较长，较易于耐受，较少花费，也较为方便。

对一些放疗复发或放疗抗拒的脑转移性癌瘤，可以增加放疗剂量。由于正常脑组织放射的安全耐受量为55～70Gy，因此需要时外照射可用至此剂量。必要时可应用外科插入法组织间放疗，在7～60天时间内相当应用大剂量小分割80～150Gy;所选用核素的物理性能决定放疗剂量和辐射范围，造成局部高剂量致肿瘤灶放射性坏死，而减少对正常组织的辐射。疗效与肿瘤灶大小、形状、精确定位以及肿瘤灶对放疗的敏感性有关。放疗可使约70%病人的头痛完全缓解，约80%的头痛可达完全或部分缓解。选择性放疗的死亡率为0～4.3%，中位生存期3～6个月，平均生存期为3.4～6.5个月，1年生存率约8%～16%。

3.化疗

化疗以亚硝脲类对脑转移灶的疗效较好。根据病理类型，肺小细胞癌、乳腺癌、胃癌等常选用卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)125mg静滴，1次/d，连用3天。非小细胞肺癌、卵巢癌等常选用司莫司汀150～300mg口服，或洛莫司汀(环已亚硝脲,CCNU)100～200mg口服，每6～8周1次。也可加用长春新碱或依托泊苷(足叶乙甙)以增加疗效;也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg加地塞米松5mg椎管内注射，以获暂时缓解。并应适当加用对原发肿瘤高效、低毒、无交叉耐药又能增效的抗癌药;由于老年人肝肾功能和骨髓储备下降，有关药物应适当减量(表5～10)。

4.外科治疗

对孤立性或局限性多发转移癌瘤争取手术切除，以减低脑压和获得病理诊断。对脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶已失去代偿机能、对渗透疗法未能缓解、对放疗抗拒、手术后复发或有转移灶并发症(出血、感染或脑脊液滞流)的有生命威胁者，一般均需外科紧急减压，包括脑室穿刺引流、分流术、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)清除血块及止血。选择性手术死亡率8.5%～32%，中位生存期为3.6～9.1个月，1年以上生存率13%～45%。

5.综合治疗

选择性手术与放疗的综合治疗可进一步提高疗效。中位生存期：未治疗的脑转移者为1～2个月，糖皮质激素治疗可能延长至2.5个月，放疗者约为3～6个月。选择性手术者约为3.6～9.1个月。在1981年以前的一些报道认为，手术加放疗的综合治疗，未能明显提高生存期;1987年Smalley报道选择性孤立病灶单纯手术的中位生存期为11.5个月，选择性手术联合辅助放疗,中位生存期为21.0个月，优于单纯手术者。这与病灶定位技术提高和更好选择手术和开展综合治疗有密切关系。高度恶性肿瘤脑转移治疗后生存2年以上是较少的，其中大多数进行手术为主并用放疗、激素和化疗等多种治疗;一些选择性手术并综合治疗者的5年生存率可达2.5%至13.0%。脑转移预后与早期发现，转移癌大小，孤立病灶不在要害部位，无或轻的症状和(或)体征，离发现原发病灶的间隔时间较长，无其他转移灶发现等有关。

(二)预后

手术和放疗剂量≥39Gy者只11%的人复发，而剂量<39Gy者复发率达31%;并可发现，在有脑CT前后的治疗结果比较，中位生存期自6个月增至8.9个月;1年生存率自22%增至44%，2年生存率自10%增至24%;死亡率由10%减至9%。

加用中药辨证辨病治疗和免疫治疗有利减轻化，放疗毒副作用，以提高疗效和存活率。

临床须与原发性脑肿瘤，结核性脑膜炎相鉴别。

主要并发症有脑水肿，脑疝，昏迷等。