老年人慢性支气管炎

慢性支气管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起的气管-支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，其病理特点是支气管黏液腺增生、黏液分泌增加。临床上表现为连续2年以上，每年持续3个月以上的咳嗽，咳痰或气喘等症状，本病起病隐袭，早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解;后期症状加重并常年存在。病程迁延反复，常可并发肺气肿和肺源性心脏病。

(一)发病原因

慢性支气管炎的病因极为复杂，迄今尚不完全明了，近年来认为，有关因素如下：

1.吸烟

吸烟是慢性支气管炎最主要的病因，吸烟者的慢性支气管炎发病率比不吸烟者高4～5倍，并且发病率随吸烟的年限及吸烟量的增加而升高，烟草的烟雾中含有多种有害成分，如焦油，尼古丁，一氧化碳，糠醛等，这些有害物质可以直接或间接损伤支气管黏膜上皮，甚至引起鳞状上皮化生;抑制或损害支气管黏膜纤毛运动，使其倒伏，变短甚至脱落;刺激黏液腺增生，黏液过度分泌，分泌物稽留易继发微生物感染;抑制肺巨噬细胞的吞噬功能;吸烟还可引起支气管痉挛。

2.大气污染

大气中的有害气体，如氧化氮，二氧化硫，氯等对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，可引起黏膜的炎症;大气中有害的有机和无机粉尘，如二氧化硅，煤粉，棉屑，蔗尘等也可以引起肺纤维组织增生，使肺清除功能受损，为病原微生物入侵创造条件。

3.感染

病原微生物的感染是慢性支气管炎的另一个重要的发病和加重因素。

4.过敏因素

内原或外源性抗原可以引起迟发或速发型变态反应，使支气管痉挛并导致组织损害和炎症，尤其是对于喘息型慢性支气管炎，过敏因素是一个重要的原因。

5.气象因素

气候变化，特别是寒冷，干燥，高热都可以损害纤毛功能和呼吸道黏膜血液循环，使局部屏障功能下降而易继发病原微生物的感染。

6.其他

自主神经功能失调也可能是本病的一个内因;维生素缺乏，尤其是维生素C，A的缺乏可以降低机体抵抗力而易患慢性支气管炎;老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射迟钝，呼吸道防御功能退化，单核-巨噬细胞系统功能衰退，营养不良等都可以使慢性支气管炎发病率增加。

(二)发病机制

慢性支气管炎的主要病理变化是气管-支气管黏膜的非特异性炎症，由于炎症的反复发作，引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生;纤毛上皮细胞不同程度的损害，纤毛变短，稀疏不齐或脱落;黏液腺增生，腺管扩张，浆液腺和混合腺相应减少，杯状细胞明显增生，Reid指数(腺体厚度/支气管壁厚度)增加;支气管壁炎性细胞浸润，充血水肿，坏死和纤维增生;黏膜组织发生溃疡和肉芽增生;重症者还可见支气管平滑肌肌层增厚和弹力纤维肌化，管腔狭窄，细支气管塌陷，管腔内可见黏液栓;肺泡壁电镜下还可见Ⅰ型细胞肿胀变厚，Ⅱ型细胞增生，毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成，管腔闭塞，肺泡壁纤维组织弥漫增生，这些变化在合并肺气肿和肺心病者尤为显著。

老年慢性支气管炎起病隐袭，大多起病于中青年，也有少数在老年期起病，患者多于寒冷季节发病，出现咳嗽，咳痰，尤以晨起为著，痰呈白色黏液泡沫状，随着病情发展，后期终年咳嗽，咳痰不停，冬春加重，部分患者的发作以呼吸道急性感染为前驱，此时可能出现发热，上呼吸道卡他症状等，继而咳嗽，咳痰显著加重，痰量增加，痰变黏稠或黄色脓性，少数还可见痰中带血，喘息型慢性支气管炎患者继咳嗽，咳痰加重后常有哮喘样发作，老年患者常合并有肺气肿，往往气短气促明显。

体征：本病早期多无体征，有时可闻呼吸音粗糙，肺底部干性或湿性啰音;喘息型发作时有广泛的哮鸣音;阻塞型呼吸音低弱，呼气时间延长。

X线征象：本病早期X线检查多无异常，病程长者可见肺纹增加，粗乱，以两下肺为著，有时可见“双轨征”;合并感染时支气管周围有小片状模糊影。

慢性支气管炎的临床表现和进程预后差异甚大，国内大多沿用1979年全国专业会议制订的分期，分型法：

①急性发作期：1周内病情突然加重，咳嗽，咳痰加剧，痰量增加，痰转呈脓性或黏液-脓性，或伴有其他炎症表现;或1周内任何一种症状加重至重度;或重症患者的症状明显加剧者。

②慢性迁延期：患者的咳，痰，喘等症状迁延不愈，或发作1个月以上仍未恢复到发作前水平。

③临床缓解期：经过治疗或自然缓解，病情稳定，各项症状明显减轻或消失，维持时间达2月以上者。

本次会议将慢性支气管炎分为单纯型和喘息型2个类型，后来，国外许多学者将其分为3个类型：

①单纯型：该类病人没有明显的呼吸道气流阻塞表现，也没有明显的气道高反应性，病损主要存在于大气道，患者主要表现为咳嗽，咳痰，没有呼吸困难，喘息，肺功能损害小，没有低氧血症和二氧化碳潴留，该型多见于成人男性。

②喘息型：该类病人有持续气流阻塞表现，又有明显的气道高反应性，在慢性咳嗽，咳痰的基础上，同时伴有发作性支气管痉挛，支气管壁水肿，黏液分泌增加，该型多见于老年吸烟者，它的判别要点是24h最大呼气峰流量(PEF)变异率≥15%，或支气管舒张试验阳性，或强化平喘治疗阳性。

③阻塞型：该类病人气道有不可逆性狭窄，狭窄部位多在小气道，其终末细支气管慢性炎症，纤维化，杯状细胞增生，平滑肌肥厚等病理变化突出，肺功能呈进行性损害，常伴有低氧血症和高碳酸血症，易并发肺气肿和肺心病，该型相对较少，却预后严重。

关于慢性支气管炎分型尚有争议，不少学者认为所谓喘息型实质是慢性支气管炎并发了哮喘，不是一种独立的疾病，应将其称之为COPD的重叠综合征(COPD overlap syndrome);但一些学者认为，它在急性发作时与哮喘的治疗重点不同，应以控制感染为主，还是应该作为独立的类型保留。

(一)治疗

1.缓解期的治疗

老年慢性支气管炎缓解期的医疗管理目标是康复治疗和防止发作。常用的预防治疗措施有酪蛋白(核酪注射液)肌内或皮下注射，每周2次，每次2～4ml;气管炎菌苗皮下注射，每周1次，剂量从0.1ml开始，每次递增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml为维持量;冻干卡介苗肌内注射，每周2次，每次1ml。它们一般在秋末冬初进行，可以有效地提高机体免疫力，减轻或防止发作。也可以根据中医辨证施治的原则予以扶正固本治疗，提高免疫功能。据报道，一些植物多糖制剂，如黄芪多糖、灵芝多糖、人参多糖有良好的调节免疫功能作用，服用方便，可以减少老年慢性支气管炎的发作和改善症状。　

2.急性发作期及慢性迁延期的治疗

应以控制感染、祛痰为主，喘息型加用平喘药和氧疗。

(1)控制感染：

①发作初始，咽喉干涩、干咳少痰时，虽主要是由病毒引起，但对于老年患者亦应给予3～5天的广谱抗生素，如复方阿莫西林片每次2片，3～4次/d。干咳少痰伴低热，或咳白色黏痰而痰检未见细菌者，应考虑是由支原体、衣原体引起的下呼吸道感染，治疗首选大环内酯类，如罗红霉素片0.15g，2次/d。

②痰呈黄色说明中性粒细胞增加，痰量不多而咳嗽剧烈者应考虑军团菌或支原体感染，治疗首选大环内酯类，如罗红霉素片0.15g，2次/d;痰量多者可能系细菌所致。

③痰呈脓性者基本可以肯定是细菌感染。老年慢性支气管炎急性发作多数系院外感染，病原菌以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄葡萄球菌为多见，轻症者可选用阿莫西林片、罗红霉素片、环丙沙星胶囊、头孢氨苄胶囊等，疗程一般7～10天;中、重症应以静脉给药为主，依据病情可选用青霉素800万U静脉点滴、复方氨苄西林3.0～4.5g静脉点滴、喹诺酮类或二、三代头孢类静脉点滴;院内感染者则以革兰阴性杆菌为多，治疗上常选用喹诺酮类或第三代头孢类静脉点滴;严重感染应及早、联合、足量给药，疗程一般10～14天。在试验治疗的同时应做痰菌培养和药物敏感试验，以其结果修正治疗方案。对长期卧床、合并有脑血管意外或痴呆的老年患者应警惕厌氧菌感染的可能。一些厌氧菌代谢会产生异戊酸而具特殊恶臭味，但也有许多厌氧菌代谢不产生异戊酸而没有恶臭味的痰。因此，不能因为痰没有恶臭味而忽视厌氧菌感染的存在，应及时进行痰厌氧培养或气相色谱检查以明确诊断。有厌氧菌感染者，治疗可选用复方氨苄西林或头孢西丁+替硝唑或克林霉素(氯林可霉素)。

④对体质虚弱或应用强效广谱抗生素、皮质激素，病程迁延不愈者应高度警惕真菌感染，必要时可选用抗真菌药如氟康唑片100mg，2次/d，疗程至少2周。　

(2)祛痰：常用的药物有溴己新(沐痰舒，盐酸溴环已胺醇)30mg，3次/d，口服;羧甲司坦(化痰片,羧甲基半胱氨酸)50mg，3次/d，口服;溴己新(必嗽平)16mg，3次/d，口服;甘草流浸膏(棕色合剂)20ml，3次/d口服等。痰黏稠难以咳出者可以采用超声雾化吸入。老年体弱患者常咳嗽无力，除给予祛痰剂外应重视加强护理，如拍背、吸痰等。除剧烈刺激性咳嗽影响休息者外，不宜单独使用镇咳药，以免痰液潴留和抑制呼吸，加重病情。　

(3)平喘：喘息型发作在控制感染的同时应给予平喘药。具体长期治疗方案可参阅我国1997年修订的《支气管哮喘防治指南》：间歇发作或轻度持续发作——按需吸入短效β2受体激动药，效果不佳时可选择加用口服β2-受体激动药控释片，或茶碱控释片;中度持续发作——按需吸入短效β2受体激动药+口服茶碱控释片，糖皮质激素吸入(200～600µg/d)，夜间哮喘可吸入长效β2-受体激动药或加用抗胆碱能药物;重度持续发作——规律吸入β2-受体激动药和抗胆碱能药，大剂量糖皮质激素吸入(>600µg/d)或口服。抗胆碱能药可以同时舒张支气管和减少黏液分泌，更适用于喘息型。　

(二)预后

本病早期症状多轻微，病情进展缓慢，常不引起人们重视，任其发展下去容易成肺气肿，甚至肺心病。有资料表明，发病5年内很少并发肺气肿，5年以上可能并发肺气肿，10年以上可能并发肺心病。老年患者的预后要比青壮年差。另一组资料表明老年患者的临床治愈率为9.09%，非老年患者为24.4%;约1/4的老年患者病情比较稳定，3/4的患者病情将逐年加重，其中31.82%发展为肺心病。3种类型中，单纯型预后最好，喘息型居中，阻塞型最差。改善预后的主要措施是停止吸烟和合理氧疗。

鉴于老年慢性支气管炎是老年人最常见的疾病之一，它在全球的发病率都呈上升趋势，严重影响了老人的健康，应充分重视它的预防，吸烟是慢性支气管炎最重要的发病原因，被动吸烟也将明显损害健康，所以应提倡停止吸烟，戒烟虽不能使老年慢性支气管炎的吸烟患者完全康复，却可以明显延缓病程发展，使肺功能损害得到部分恢复，消除或改善大气污染也是预防老年慢性支气管炎的一个非常重要的措施，另外，合理的营养，体育锻炼，增强体质，预防感冒也都有益于老年慢性支气管炎的预防。

老年人咳嗽，咳痰或伴有喘息反复发作，每年至少连续3个月，持续2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可诊断。

鉴别诊断

老年慢性支气管炎应注意与下列疾病鉴别：

1.肺结核

老年肺结核的毒性症状，如发热，盗汗，体重减轻等不明显，多表现为咳嗽，咳痰，心悸，气短，乏力，厌食，消瘦，轻度水肿，X线胸片表现常不典型，易与慢性支气管炎，肺气肿混淆，近年来老年肺结核与COPD一样，发病率都有逐年上升趋势，它常与老年慢性支气管炎并存，切不可因为老年慢性支气管炎的存在而放松了对肺结核的警惕，可疑病例应进行X线，痰结核菌，结核菌素试验，PCR检查，以资鉴别。

2.肺癌

肺癌与慢性支气管炎一样多发于老年男性吸烟者，两者经常并存，切不可因为老年慢性支气管炎的存在而放松了对肺癌的警惕，凡有刺激性咳嗽，或痰中带血并经抗感染治疗1周仍不消失，或同一部位肺组织短期内多次发生炎症，或发生肺不张者应高度警惕肺癌的可能，及时进行X线，CT，MRI，痰脱落细胞，纤维支气管镜检查以明确诊断。

3.支气管扩张

本病多数发生于儿童与青年人，有慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复咯血，杵状指等，它与老年慢性支气管炎一般不难以鉴别;部分病例可以因慢性支气管炎反复发作在老年期发生支气管扩张，其病理上多表现为狭窄后扩张，临床上表现为慢性咳嗽，咳多量脓痰，有时还可引起肺不张，支气管碘油造影可资鉴别。

4.支气管哮喘及心性哮喘

喘息型慢性支气管炎有时需与支气管哮喘及心性哮喘鉴别，鉴别要点(表1)。

1.肺气肿 亦为老年慢性支气管炎最常见的并发症，阻塞型慢性支气管炎和阻塞性肺气肿合称COPD。

2.肺源性心脏病 为老年慢性支气管炎后期常见的并发症(参阅《老年肺心病》)。

3.支气管肺炎 老年慢性支气管炎合并感染，炎症蔓延至支气管周围肺组织，患者可有寒战，发热，咳嗽加剧，痰量增加且呈脓性，体弱老年患者往往没有寒战，发热，仅仅表现为咳痰增加，气短，气急，心慌;肺底或双下肺野散在湿性啰音。

4.支气管扩张 部分老年慢性支气管炎反复发作，以致管腔变形狭窄，狭窄远端形成扩张。