老年人泌尿系统感染

泌尿系统感染(senile infection in urinary system)是老年人的常见病，在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第2位。

(一)发病原因

老年人UTI的主要致病菌株是大肠杆菌和变形杆菌，其次为铜绿假单胞菌和变形杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌等其他革兰阴性菌，近年来人们注意到革兰阳性球菌(如葡萄球菌，肠球菌等)导致的老年人UTI也较常见，在泌尿系统结构或功能异常的老年人中，真菌(白色念球菌为主)或L型细菌的感染明显增加，体质衰弱或长期卧床的老年病人还可由各种非尿路致病菌或条件致病菌导致严重的UTI，此外，老年女性的急性尿道综合征部分又由衣原体引起。

老年人易感UTI的确切机制尚不完全清楚，已知可能有关的因素有以下几方面：

1.老年人泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加

不同作者分别在老年男性及老年女性观察到此种现象，尤以女性最为明显，其原因尚不明确，有人推测可能与雌激素水平的变化有关，雌激素刺激可能增加了细胞表面细菌受体的密度并增加了细胞黏附的活性。

2.老年人尿路梗阻及尿流不畅的因素明显增加，使细菌易于生存繁殖

老年人常可因前列腺增生或膀胱颈梗阻以及尿路结石，肿瘤等原因发生尿路不全或完全梗阻，同时其发生神经源性膀胱或无力性膀胱的几率也明显增多，这些因素均可导致尿流不畅，膀胱内残余尿增多，尿路上皮细胞局部抗菌力减退，从而易发感染。

3.老年人全身及局部的免疫反应能力下降

由于老化，老年人的体液免疫和细胞免疫功能均明显减退，使其对感染及其他应激因素的反应能力下降，同时，老年肾脏及膀胱膜均处于相对缺血的状态，骨盆肌肉松弛，习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良，老年男性前列腺分泌减少，这些都使其局部抵抗力减退，此外，老年肾的退行性变化，也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一。

4.其他

老年人生理性渴感减退，饮水减少以及肾小管尿浓缩，稀释功能的改变均对其易感UTI有一定影响，同时，老年人常伴有高血压，糖尿病等全身性疾病，营养不良及长期卧床的几率增高，又常因病滥用止痛药，非类固醇消炎药等，因而易招致UTI甚至导致慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎。

(二)发病机制

老年人免疫功能下降，抵抗感染能力不足，这对泌尿系感染的发病起着重要作用，且老年人常伴有高血压，肾动脉及肾小动脉硬化，糖尿病等全身性疾病，另外，老年人肾小管功能及膀胱功能随年龄增长而降低，也影响了排尿及排便功能，这些均为老年人泌尿系感染发病率高，反复发作且难以治愈的参与因素，老年人肾小管功能降低，表现出对水，钠转运功能下降以及尿浓缩能力的减退，放免法测定尿β2-MG含量增高，在排除其他各种疾病引起后，可敏感地反映出老年人肾小管功能下降，健康老年人尿渗透压为500～700mmol/L，尿，血渗透压比和纯水清除率(CH2O)较中青年降低，另外，老年人对经肾脏排泄的药物代谢功能下降，易引起肾小管药物中毒，化学性损伤，在此基础上更易招致上尿路感染，下尿路随增龄而出现功能异常，表现出排尿失常，夜间及白天的排尿次数均有增加，Brocklehurst等发现老年人中有70%的男性和60%的女性发生夜尿增多现象，男性多有尿急感，女性常有排尿困难，失禁及压力性尿失禁，无症状的老年人排尿速度也渐渐减慢，65岁以上老年人最大排尿速度>13ml/s，属正常范围，影响老年人排尿速度的生理基础尚未完全清楚，但肯定是多种因素作用的结果，另外局部的结构改变，如高发的老年肾囊肿，肾结石，尿路机械性梗阻，膀胱输尿管逆流，心血管病的心排血量下降，脑血管病的神经性膀胱等均影响了下泌尿道的排尿速度及排尿量，且易导致尿路感染。

老年人UTI的临床表现不典型，大部分老年UTI患者临床表现为肾外的非特异症状，如发热，下腹不适，腰骶部酸痛，食欲减退等，有些老年人仅表现为乏力，头晕或意识恍惚，因此，仅根据临床表现来判断老年人有无UTI极易误诊或漏诊，此外，老年人UTI多数为慢性顽固性感染，复发率及重新感染率较高。

(一)治疗

对老年人UTI的治疗首先应注意治疗基础病，去除梗阻因素，鼓励病人多饮水。充分水化可使局部细菌稀释、冲洗黏膜，并可减轻肾髓质的高张状态。对老年女性尿道炎患者可试行局部使用少量雌激素，对恢复下尿路的生理状态可能有益。

一般认为，无论有无症状，凡是首次发现细菌尿的病人均应给予单一疗程的抗生素治疗，大多数研究发现，由于老年人UTI的复发率和再感染率极高，因此对无症状菌尿者长期维持应用抗生素是不必要，并不能使其复发率或病死率减低。有人提出，只有当早期膀胱感染、伴有进展性肾功能损害及有上尿路感染症状存在时，才应对老年UTI病人给予更为积极的治疗。治疗过程中应随时根据尿培养及药敏试验调整用药，老年UTI病人难以治愈时应注意耐药菌株或特别病原体的存在。

目前一般认为长期菌尿对肾功能确有影响，但与死亡率及尿毒症之间的关系没有肯定意见。

(二)预后

关于UTI对预后的影响目前尚没有完全一致的结论。有的认为无症状菌尿者的死亡率并无显著变化，但Dontas观察342例老年人10年生存情况时，发现开始即有菌尿的76例病人平均寿命明显低于无感染者。

老年人泌尿系感染应选用理想的抗生素应具备：

①抗菌效果好，不易使细菌产生耐药性;

②药物在肾组织，尿渣及血液中均有高浓度;

③副作用小，对肾无损害;

④口服易吸收;

⑤价格便宜，

诊断标准

对老年人UTI可采用的化验手段及诊断步骤与成年人相同，但有以下几点值得注意：

1.老年人的白细胞尿与菌尿或UTI的临床表现不平行

部分UTI病人可无白细胞尿，另一部分病人可因前列腺病变或生殖道黏膜病变出现白细胞尿而并无UTI存在，故尿沉渣镜检仅可作为辅助诊断条件。

2.老年人多数表现为无症状菌尿，有效的细菌学检查是确诊UTI的关键

但尿路梗阻，尿失禁或尿频，长期使用抗生素以及标本留取不当等常可影响细菌学检查的结果，应注意排除，有资料报道对存在失禁的老年男性病人可采用阴茎外套管留尿的方法，简便易行，对尿培养多次阴性但仍怀疑有上尿路感染者，采用饮水加利尿后经膀胱导尿管多次(2h内每10～15分钟1次)留尿培养的方法，可检出50%左右病人有来自泌尿道的细菌，对老年UTI病人强调连续多次细菌培养并于治疗过程中追踪观察，必要时做特殊培养，可使检出率增高。

3.特殊检查

由于老年人常有尿路梗阻因素存在而造成UTI难治，易复发，故对老年人UTI应常规进行有关的泌尿科检查及B型超声检查。

临床须与肾盂肾炎和膀胱炎相鉴别。

老年人UTI极易并发菌血症，败血症及感染中毒性休克，是老年人败血症的主要原因(约占1/3)，应引起临床医师警惕。