老年人脑栓塞

脑栓塞(cerebral embolism)指脑动脉被进入血液循环的栓子堵塞所引起的急性脑血管疾病，占脑卒中的15%～20%。其发病年龄跨度较大，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以老年为多。

(一)发病原因

栓子的性质，种类最常见的有血块，胆固醇及纤维蛋白，炎性栓子，寄生虫或虫卵，脂肪，气泡等，按其来源可分3类。

1.心源性

(1)房颤：可由冠心病，风湿性心脏病，甲状腺功能亢进等疾病所致，由于抗生素的广泛应用，风湿热发病率大为减少;在非风湿性房颤的老年患者中有60.3%发生脑缺血症状，其中2/3是由心源性栓子造成的脑栓塞，还有报道老年甲亢患者因突然停用碘剂而病情恶化继发房颤，导致脑栓塞。

(2)心脏手术：心脏手术不仅可能引起心脏赘生物或斑块脱落形成栓子，还可能使气泡，心脏组织中的脂肪颗粒也进入血液循环，造成脑栓塞，这些栓塞79%发生于术后24h内，大都呈多发性脑栓塞，部位以大脑后部，小脑为多见。

(3)感染：急性或亚急性细菌性心内膜炎患者心瓣膜上形成的菌性赘生物脱落后进入血液循环可引起脑栓塞，还可并发脑膜炎，脑脓肿等感染性病变，据报道，此类老年患者出现栓塞和转移性感染的发生率为51%。

(4)其他：心肌梗死或心肌病时，心内膜变性易诱发血小板黏附而发生血栓，脱落后形成栓子;心脏黏液瘤，二尖瓣脱垂，先天性心脏病房室间隔缺损将来自静脉的栓子压入左心产生的反常栓塞等。

2.非心源性

(1)动脉粥样硬化：主动脉弓，颈动脉等大血管粥样硬化斑块和附着物脱落，也是导致老年脑栓塞的重要原因。

(2)感染：败血症，肺部感染引起的感染性脓栓。

(3)其他：脂肪栓子多来源于长骨骨折或手术，气体栓塞则常见于胸，颈部外科手术，还有肿瘤栓子，寄生虫及虫卵栓子和异物栓子等。

3.来源不明 少数病例虽经检查仍无法明确栓子的来源。

(二)发病机制

脑栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，椎基底动脉栓塞仅占脑栓塞的10%左右，栓子堵塞脑血管后不但引起供血区急性缺血，还常引起血管痉挛，使缺血范围扩大;当血管痉挛减轻，栓子移向动脉远端及侧支循环建立后，缺血范围缩小，症状减轻，脑栓塞引起的病理改变与脑血栓形成基本相同，但可多发，且出血性梗死更为常见，占30%～50%，这是因为栓塞处血管壁受损坏死，当痉挛减轻，血流恢复后易发生渗漏性出血，炎性栓子还可引起局限性动脉炎或细菌性动脉瘤，脑脓肿，脂肪栓塞时，大脑白质可见弥散性瘀斑和脑水肿。

1.病史

老年性患者，常有心脏病，高血压，动脉硬化病史或手术，骨折史。

2.起病情况

常由静态到动态时起病，发病急骤，在数秒或数分钟之内症状即达高峰。

3.症状和体征

患者常有短暂的意识障碍，可伴有症状性癫痫发作，且在动脉源性脑栓塞中更常见，男性多于女性，前者脑电图异常率也较高，常有偏瘫，失语，偏身感觉障碍，偏盲等，症状取决于栓塞血管所支配供血区的神经功能，但有些微小栓塞可无临床症状，此外，还常伴有基础病的症状和体征，如胸闷，咯血，心绞痛，呼吸困难等。

(一)治疗

1.治疗脑部疾病

(1)急性期治疗：

①一般治疗：卧床休息，有意识障碍者应保持气道通畅，必要时给予辅助呼吸;防治感染、褥疮，维持水、电解质、酸碱平衡;年老体弱患者尤其要注意营养支持治疗，慎用降压药物;有症状性癫痫者，适当应用抗癫痫药物。

②抗血小板聚集药物：常用阿司匹林和盐酸噻氯匹啶类。国外研究显示缺血性脑卒中患者早期使用阿司匹林能改善预后、减少复发且不增加颅内出血的发生率。国内也有类似报道：服用阿司匹林患者复发率1.6%，病亡率3.3%，均明显低于对照组，国内推荐剂量为160mg/d。

③抗凝治疗：主要有肝素和口服抗凝剂，可用来防止心内形成新的血栓或逆行血栓。如CT显示为出血性梗死或脑脊液中含红细胞或由亚急性细菌性心内膜炎并发的脑栓塞也应禁用抗凝治疗。

④溶栓治疗：常用溶栓剂包括阿替普酶(组织型纤溶酶原激活剂,t-PA)、链激酶和尿激酶。溶栓剂可经静脉或局部动脉内应用。国外文献报道局部动脉内溶栓治疗脑梗死的血管再通率在58%以上，临床好转率大于53%。静脉用药则分别为36%和26%。但由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，危险/疗效比还需明确，因此溶栓治疗应极为慎重。

⑤防治脑水肿：可使用甘露醇等脱水剂。由于老年患者常同时合并高血压、冠心病，心肾功能基础差，故应注意剂量，提倡使用小剂量甘露醇(125ml 每4～6小时1次)，严重时加用呋塞米交替使用。还可改用或交替使用甘果糖，同时要密切观察心肾功能。

⑥脑保护剂：钙通道拮抗剂如氟桂利嗪(盐酸氟桂嗪)能解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环;胞磷胆碱具有稳定细胞膜的作用;GIK极化液能阻断钠通道、减轻钙超载的损伤作用来保护脑细胞;甘露醇还具有清除羟自由基、抑制脂质过氧化的功能，可阻止半暗带区脑组织不可逆损伤;其他如谷氨酸拮抗剂、γ-氨酪酸(GABA)增强剂等尚需进一步研究。

⑦外科治疗和介入性治疗：大面积栓塞内科治疗困难时可行骨瓣减压和坏死脑组织吸出术。颅内外血管经皮腔内成形术(PTA)及血管内支架置入或与溶栓治疗结合，已引起越来越多重视。

⑧中医治疗：

A.祛风通络，养血和营：用于经脉空虚、风邪入中，方用大秦艽汤。

B.育阴潜阳，镇肝熄风：用于肝肾阴虚，风阳上扰，方选镇肝熄风汤加减。

C.益气活血，化瘀通络：用于气虚血滞，脉络瘀阻，方选补阳还五汤加减。

D.祛风除痰，宣窍通络：用于风痰阻络，经脉失和，方用解语丹加减。

E.滋阴填精，补肾利窍：用于肾虚精气不能上承，方选地黄饮去肉桂、附子，加杏仁等。此外还可用丹参、川芎、红花、地龙等中药治疗，近来报道，丹参不仅能改善微循环、抑制血小板释放，还能缓解缺血脑组织中单胺类神经递质和神经肽的紊乱，减轻半胱氨酸引起的神经毒性作用。

(2)恢复期：可进行运动、语言康复训练，还可配合针灸、理疗治疗、中西医结合治疗。

2.治疗原发疾病

控制血压、纠正心律失常，控制心率，防治心衰，积极治疗细菌性心内膜炎等感染性疾病。某些心脏病患者在适当时机进行外科手术治疗，以根除栓子来源，防止复发。

(二)预后

急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭。国外报道老年患者住院期间再发栓塞率为6.9%，潜伏期限21.1天，再发栓塞患者病死率高达70.8%，明显高于未再发栓塞患者。酗酒、合并高血压、心瓣膜病，房颤或既往有脑梗死病史都是再发栓塞的高危因素。

合理饮食，适当锻炼，防治各种原发疾病如冠心病，高血压等，必要时长期服用小剂量阿司匹林，某些头颈部及心胸外科手术中运用经颅多普勒监测等。

诊断标准

1.老年患者。

2.多有心脏病，动脉硬化病史，有栓子的来源，有身体其他部位栓塞如视网膜，肾，脾栓塞的证据或病史。

3.发病急骤，病情在数秒或数分钟内达高峰。

4.常有一过性意识障碍，可伴症状性癫痫或其他部位栓塞表现，有偏瘫，失语等神经系统局灶体征。

5.辅助检查

鉴别诊断

①脑脊液多正常;

②24～48h后头部CT可见低密度梗死区，可伴有出血灶;

③心电图，超声心动图发现心脏异常情况等。

1.脑出血

多在活动，情绪激动时起病，常伴头痛呕吐及不同程度的意识障碍，血压明显增高，急诊头部CT提示颅内高密度出血灶。

2.动脉粥样硬化性脑梗死

多在安静状态下起病，起病稍缓，多经数小时到数天达到高峰，多有短暂性脑缺血发作(TIA)病史，通常不伴意识障碍，生命体征较平稳，起病24～48h后头部CT显示颅内低密度梗死灶。

可并发脑水肿，颅内压增高，导致昏迷抽搐，肺部感染，心力衰竭，最终发生脑疝。