(一)发病原因
脑动脉血管壁最常见的病变动脉粥样硬化是血栓形成的首要病因，高血压，高脂血症和糖尿病等可加速脑动脉硬化的发展;其次为各种脑动脉炎，包括钩端螺旋体动脉炎，大动脉炎，梅毒性脑动脉炎，结节性多动脉炎，血栓闭塞性脉管炎，结核性脑动脉炎，巨细胞动脉炎，红斑狼疮，胶原系统疾病等;此外，少见的病因有颈部动脉的直接外伤，先天性动脉狭窄，畸形;血液成分的改变(如真性红细胞增多症，血小板增多症，镰刀样细胞贫血，巨球蛋白血症)，血液凝固性增高(如分娩后，肿瘤，口服避孕药，术后，脱水)，血压降低(用降压药过量，休克)和心动过缓，心功能不全等均是血栓形成的因素。
根据目前的知识，已知的脑血栓形成的危险因素包括：
①动脉粥样硬化：它可使脑动脉管径变细，当遇到血液流变学改变时可促进脑梗死的形成;
②高血压：日本学者认为，脑出血以舒张压升高最危险，脑梗死以收缩压升高最危险;
③糖尿病：易并发脑血管损害，是动脉性脑梗死和腔隙性脑梗死共同的危险因素;
④血流变紊乱：红细胞比容增高和纤维蛋白原水平的增高，是脑血栓形成的危险指标;
⑤其他：年龄，遗传因素，吸烟与酗酒，肥胖，口服避孕药等对脑血栓形成产生影响。
上述诸多危险因素中，仅少数是遗传性或难以干预的(如年龄)，而大多数是属于个人习惯(如吸烟，饮酒)或多因素综合(如高血压，肥胖)，通过预防及治疗可以改变。
(二)发病机制
脑动脉血管壁病变是脑血栓形成的基础，管壁粥样硬化变性或炎症改变均可使动脉内膜粗糙，管腔狭窄，血液中有形成分如红细胞，血小板，纤维蛋白原等，尤其是血小板易黏附在内膜病变部位;黏附聚集的血小板，又可释放出花生四烯酸，5羟色胺，ADP等多种具有使血小板聚集及血管收缩物质，可加速血小板的再聚集，并形成动脉壁血栓，血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞而致脑梗死，在动脉硬化的基础上，如因血液成分变化引起血液黏度增高，因代谢障碍造成高脂血症，异常蛋白质血症和因心血管功能障碍而出现血流动力学变化，也都会促使血栓形成。
在血栓形成过程中，如侧支循环供血充分，可不出现症状或只出现短暂性脑缺血症状，如侧支循环供血不良，则症状严重，血栓一般在数小时内即可形成，形成后可顺行性或逆行性发展，从而使更多的分支闭塞，血栓又可在几天内自行溶解，栓子可破碎流入远端血管或阻塞其分支。
1.脑动脉粥样硬化性改变
(1)好发部位：在动脉分叉和弯曲部，如颈动脉窦区，颈动脉虹吸部，脑底动脉下，大脑前，中，后动脉近端，椎动脉和基底动脉。
(2)动脉壁因局部粥样硬化病变而膨出，即形成梭形动脉瘤。
(3)动脉硬化的血管壁早期显示不规则的淡黄色类脂质的斑块，晚期为灰白色增生的纤维组织斑块。
(4)颈动脉颅外段动脉粥样硬化可使动脉拉长，迂曲甚至形成扭结，或在动脉内壁形成溃疡性斑块，出血或坏死。
2.脑血栓形成后改变
(1)由于血栓形成后血流受阻或中断，如侧支循环不能代偿供血，则受累动脉供血区脑组织发生缺血，软化和坏死，此软化坏死灶也可以是多发的，如病灶在深部的白质，多为缺血性梗死;在皮质由于血管比白质丰富，常为出血性梗死。
(2)由于局部CO2蓄积，血管扩张，血管壁通透性增加，在软化坏死灶周围可出现脑水肿。
(3)坏死软化组织被吞噬细胞清除后，可遗留胶质瘢痕，大的软化灶可形成囊腔。
脑血栓形成一般多见于中年以上和老年人，60岁以上有脑动脉硬化，高脂血症和糖尿病病人最易发生，部分病人发病前有前驱症状，如头晕，一过性肢体麻木无力等TLA症状，起病较缓慢，多在夜间睡眠中发病，次晨醒来才发现半身肢体瘫痪;部分病人白天发病，常先有短暂缺血发作症状，以后进展为偏瘫，脑血栓病人多数发病时无意识障碍，头痛，呕吐等症状，局灶征缓慢进展多在数小时或2～3天内达到高峰，少数病例脑梗死范围较大，或累及脑干网状结构，则可出现不同程度的意识障碍，如同时合并严重脑水肿，也可伴有颅内高压症状。
1.临床分型
(1)可逆性脑缺血发作：又称可逆性脑缺血神经功能障碍，它不同于短暂脑缺血发作，在于24h后临床症状尚未完全恢复，常伴有或大或小的梗死病灶，但尚未导致不可回逆的神经功能损害，或因侧支循环代偿较好，血栓溶解，脑水肿消退等原因，患者的症状和体征在3周以内完全缓解而不遗留后遗症。
(2)进展性卒中：脑血栓形成多属于此型，由于血栓逐渐发展，脑缺血，水肿的范围继续扩大，症状逐渐进展，由轻变重，直到出现完全性卒中，称为进展性卒中，常历时数天甚至数周。
(3)暴发型：少数脑血栓形成，发病急骤，累及颈内动脉主干，病人常很快昏迷，伴有脑水肿，颅内高压症状，完全性偏瘫，失语等，症状和体征很像脑出血，但CT扫描常能帮助鉴别，称为暴发型或类脑出血型。
2.定位诊断
脑血栓形成的临床表现，常与梗死血管的供血状况直接有关，根据其症状可以做出定位诊断。
(1)颈内动脉系统脑血栓的共同特点是一侧大脑半球受累，出现病变对侧三偏症状：中枢性偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，如优势半球损害，尚可出现失语，其中：
①大脑中动脉：供应大脑半球外侧面包括额叶，顶叶，颞叶，脑岛的大脑皮质和皮质下白质，深穿支则支配基底节和内囊膝部及前1/3，大脑中动脉及其分支是最容易发生闭塞的脑血管，主干闭塞及深穿动脉闭塞时，常可引起对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲以及失语(优势半球);皮层支闭塞则分别可引起失语，失用，对侧偏瘫(上肢重于下肢)，感觉障碍等。
②大脑前动脉：供应大脑半球内侧面前3/4包括旁中央小叶，胼胝体的前4/5和额极，其深穿支则供应内囊前肢和尾状核，大脑前动脉皮层支闭塞常可引起对侧下肢感觉和运动障碍，并伴有排尿障碍(旁中央小叶)，强握，吸吮反射，智力及行为改变(额叶)，深穿支由于累及纹状体内侧动脉——Heubner动脉，常出现对侧上肢及颜面中枢性瘫痪，但临床上大脑前动脉闭塞较少见。
(2)椎-基底动脉系统主要供应脑干和小脑及大脑后动脉血供区，其中：
①大脑后动脉：主要供应枕叶，颞叶底部，丘脑和中脑等，主干闭塞常引起对侧偏盲和丘脑综合征，深穿支包括丘脑穿通动脉，丘脑膝状体动脉，一旦闭塞时常可引起丘脑综合征，包括偏轻瘫，偏身感觉障碍，丘脑性疼痛，舞蹈手足徐动症，半身投掷症，垂直性凝视麻痹等症状。
②椎动脉：主要供应延髓，小脑后下部及颈髓上部，其分支较多，椎动脉主干闭塞，常引起延髓背外侧综合征，亦称Wallenberg综合征，对侧痛温觉和同侧颜面痛温觉减退，Horner征，前庭神经和Ⅸ，Ⅹ脑神经障碍，和小脑共济失调，如累及椎动脉内侧分支，则可引起延髓内侧综合征，对侧上下肢瘫和同侧舌瘫，伴有对侧深感觉丧失，但有时一侧椎动脉闭塞由于代偿可不出现症状，只有两侧椎动脉供血不足时，才出现症状。
③基底动脉：基底动脉分支较多，主要分支包括：小脑前下动脉，内听动脉，旁正中动脉，小脑上动脉等，临床表现也比较复杂，常构成各种综合征，基底动脉主干闭塞可引起脑桥软化，使病人迅速死亡，或产生闭锁综合征，患者四肢瘫痪(包括颜面)，不能讲话，但神志清楚，并能用睁眼，闭眼活动表示意思，临床常见的基底动脉分支引起的综合征，如Weber综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫;Millard-Gubler综合征：同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫和感觉障碍;Foville综合征，病侧凝视麻痹，内听动脉病变则常引起眩晕发作，伴有恶心，呕吐，耳聋等症状。
(一)治疗
脑血栓形成急性期的治疗原则是：
①增进缺血区的血液供应，尽早终止脑梗死的进展;
②预防和及时治疗脑水肿;
③保护“缺血半暗带”，以避免病情进一步加重;
④降低脑的代谢、增进氧的利用和供应，应避免发热、高血糖等情况;
⑤预防合并症。具体措施包括以下几个方面，可根据具体病情选择应用。
1.一般治疗
安静卧床;有烦躁症状者，应找出原因对症处理。定期翻身、拍背、吸痰，注意肢体位置和大小便处理，防止褥疮、肺炎、便秘和尿路感染，同时，应注意营养和水、电解质的平衡。如血压偏低，可服用哌甲酯(利他林)，每次10mg， 2～3次/d，或服用咖啡因，每次20mg，2～3次/d，头应放平或稍低，并可输液或输入胶体物质提高血压。如血压偏高，一般先降颅内压观察，仍高者再用较缓和的降血压药物。有心动过速、过缓、心衰等功能紊乱应及时处理纠正。如为风湿、钩端螺旋体、梅毒等脉管炎，应分别用抗风湿、青霉素治疗。糖尿病应用胰岛素或苯乙双胍(降糖灵)及饮食控制疗法。患者如昏迷，则应按昏迷病人常规护理。
2.抗脑水肿、降低颅内压
患者有脑水肿时，表现为嗜睡、精神萎靡、呃逆、头痛等。应首先降低颅内压，暂不用血管扩张剂。常用药物为20%甘露醇、每次125ml静脉快速滴注，1次/6～8h。此外，呋塞米、甘油、甘果糖、人血白蛋白等亦可根据高颅压程度及全身情况进行选择。严重的高颅压可选用甘露醇、呋塞米等起效快、作用强的药物，一般高颅压可选用甘油或甘果糖、人血白蛋白等。抗脑水肿治疗应从发病后24h开始，连续5～7天。应用脱水剂时应注意患者的心脏功能、血压、血钾情况。
3.溶栓治疗(thrombolytic therapy)
溶栓疗法就是用药物溶解阻塞血管的血栓，使之再通，从而恢复脑血流而达到治疗目的的方法，是目前国内外学者研究的热点，并越来越多地被临床应用。主要用于排除了脑出血、脑血管造影证实有血栓形成，收缩期血压低于24kPa(180mmHg);呼吸道通畅不需进行气管切开;无活动性溃疡、肺结核、严重肝病;新近未行过手术;发病时间在6h以内的超早期病人。常用溶栓药物如下：
(1)第1代溶栓药物链激酶(SK)和尿激酶(UK)等为非选择性溶栓药物。链激酶(SK)是溶血链球菌产生的一种激酶，有抗原性，不良反应较大，目前已不推荐使用。尿激酶(UK)是由人尿或人肾培养物提取的一种蛋白酶，本身无抗原性，可直接激活纤酶原转化为纤溶酶，作用较强，不良反应比较小，且较安全。用法是尿激酶(UK)6～20万U溶于生理盐水100ml中静脉滴注，0.5～2h滴完。非选择性溶栓剂可使纤溶酶很快升高，迅速耗竭纤维蛋白原，溶栓效果确切，但可造成全身抗凝、溶栓状态，出血并发症多，且维持时间较短。
(2)第2代选择性纤溶药物，包括阿替普酶(组织型纤溶酶原激活剂，t-PA，基因重组型纤溶酶原激活剂，rt-PA)、乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)、单链尿激酶血浆酶原激活剂(SCUPA)等。
阿替普酶(t-PA，rt-PA)是当前国外应用最广泛、效果最理想的溶栓剂，原先是从人类黑色素瘤的组织培养细胞中分离出来的，现在用基因工程技术由大肠杆菌制造而成。阿替普酶(t-PA)首先和血栓上的纤维蛋白结合成复合物，活化纤溶酶原形成纤溶酶进而溶解血栓。与尿激酶(UK)不同的是，阿替普酶(t-PA)与血浆中纤维蛋白酶原结合较少，一般不会引起全身纤溶。但该药价格昂贵、半衰期短，大剂量使用有增加出血的可能性，且有一定的血管再闭率。阿替普酶(t-PA)的剂量为0.3～0.8mg/(kg·d)(10～100mg/d)，至血栓溶解后用尿激酶(UK)维持3～5天。阿替普酶(rt-PA)用量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中10%先由静脉推注，余下的90%静脉滴注，1h内滴完。最近美国FDA已批准阿替普酶(rt-PA)可用于急性脑梗死的治疗。
4.扩张血管药物
脑梗死发作时，脑血流循环障碍往往是可逆的，如在发病后脑水肿出现前应用扩张血管药物，能立即改善局部缺血，有利于侧支循环建立，效果好。因此，凡在发病24h内者，均可应用扩张血管药物。48h以后，梗死区脑组织可因缺血、缺氧、水肿、坏死，容易导致过度灌流综合征(luxury perfusion syndrome)。在了解局部脑血流量之前，原则上不用扩张血管药而应考虑用脱水剂。发病2周后脑水肿已退，用扩张血管药比较安全。血压偏低时应慎用。
(1)二氧化碳：脑血管的调节主要是化学调节，即由呼吸气体(CO2和O2)以及血液酸碱度进行调节。动脉中的CO2分压增加能显著地扩张脑血管，增加脑血流，而O2的分压作用恰好相反。临床用5% CO2加上85%～90% 02的混合气体吸入，每天吸入1次，每次10～15min，10～15次为1个疗程。
(2)罂粟碱：对脑血管有直接扩张作用，降低脑血管阻力，增加脑血流，其作用强度仅次于CO2。可用30～60mg口服，皮下或肌内注射，1次/4～6h，或60mg～90mg加入5%葡萄糖盐水500ml内静滴，1次/d。
(3) 氟桂利嗪(西比灵)：氟桂利嗪(西比灵)除了钙离子拮抗作用外，还有减轻静脉收缩和降低血黏度的作用。常用方法是5～10mg/d，口服。由于其半衰期长，每天口服1次即可。以睡前顿服为宜。主要不良反应是嗜睡，其次为乏力，少见者为头晕、口干。
(4)尼莫地平：是一种脂溶性钙通道阻断剂，可通过血脑屏障。研究结果表明，尼莫地平能阻断钙离子内流，消除和缓解血管痉挛，选择性的扩张脑血管，保护脑细胞，是治疗脑血栓形成的有效药物。
常用方法：尼莫地平口服每次40mg，3～4次/d，尼莫地平注射液每次12～24mg加入5%葡萄糖盐水750～1500ml中静脉滴注，开始滴注时，尼莫地平1mg/h，若病人能耐受，1h后增至2mg/h，1次/d，连用10天后改为口服尼莫地平。不良反应比较轻微，口服给药可有一过性消化道不适、头晕、嗜睡和皮肤瘙痒等;静脉给药可有血压轻微下降、头痛、头晕等。
5.改善微循环
低分子右旋糖酐，平均分子量2万～4万，是许多脱水葡萄糖分子的集合物。由于分子体积较大，不易渗出血管，所以既可以维持血液渗透压，又能稀释血液，减少血黏度和血细胞的聚集，从而增加血流速度，有利于促进侧支循环和改善病变区域的微循环。低分子右旋糖酐还能抑制血小板聚集，阻止微血栓形成，并增加血容量，促进利尿。常用剂量：每次10%溶液250～500ml静滴，1次/d，连用1～2周。间歇一段时期，可重复应用，对有出血倾向或左心衰病人，可引起出血或急性肺水肿，应慎用。
6.抗凝治疗
治疗的目的是干预凝血过程，防止血栓的扩延和再发。常用抗凝药物如下：
(1)肝素：作用快而短，可在病情较急或抗凝治疗头2天用，用12500～25000U加入5%葡萄糖盐水中缓慢滴入。偶有脱发、骨质疏松及腹泻等不良反应。
(2)双香豆素：持续时间长，显效较慢，一般48h后才产生最大效应。可口服，故头2天最好与肝素合用。第1天用100～200mg，分2～3次口服，以后维持量为25～75mg，1次/d。有恶心、呕吐、腹泻等不良反应。
(3) 去纤酶(降纤酶)：系自蝮蛇毒汁中分离提纯的一种蛋白分解酶，此酶使纤维蛋白原降解，形成极不稳定的纤维素后迅速溶解，造成消耗性低纤维蛋白原血症而达到抗凝目的。用量为5～10mg/(kg·d)天，或成人每次给药400mg，加入生理盐水250～500ml中静滴，1次/d，7～10天为1疗程。当患者合并心肌损害、心衰，不适于使用扩充血容量药物时可应用。严重贫血、感染、恶性肿瘤患者禁用。
(4)低分子肝素：由普通肝素经亚硝酸分解、纯化而得到，平均分子量5000Da。具有明显的抗Ⅹa因子活性，可有效抑制血栓形成，而对凝血和纤溶系统影响小。与普通肝素相比，有生物利用度高、半衰期长、引起出血的可能性小、不易诱导产生血小板减少和骨质疏松等优点。可静脉注射或皮下给药，使用方便。常用量为5000U抗Ⅹa皮下注射，每12h或24h注射1次，7～10天为1个疗程。
7.抗血小板药物
血小板参与动脉粥样硬化的发展，血栓、栓塞的形成，血管痉挛和缺血后脑组织的迟发性损害的各个环节。凡是能对抗血小板释放、黏附和聚集等功能的药物均可称为抗血小板药物。包括阿司匹林(aspirin)，双嘧达莫、磺吡酮(苯磺唑酮)、噻氯匹定(ticlopidine、抵克立得)、乙酮可可碱、硝酸盐等。临床上使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和双嘧达莫等。
(1)阿司匹林：阿司匹林可使环氧化酶不可逆地乙酰化，抑制了此酶的活性，从而阻止血小板?铣?GG20、PGH2及血栓素A2，抑制血小板的释放和聚集。它也能阻止内源性ADP、5羟色胺及PE4的释放。
口服0.3～0.6g阿司匹林，抑制血小板聚集作用可长达2～7天，故近来倾向于小剂量治疗。急性期患者，开始用0.3～0.6g/d，病情稳定后可用0.1～0.15g/d维持，长期治疗则剂量可更小，一般为0.05g/d。阿司匹林的主要不良反应是消化道刺激症状，偶有过敏反应。
(2)双嘧达莫：是一种双嘧啶的复合物。在某些动物实验中，能有效地预防动脉性血栓形成。它对血小板的作用机制尚不清楚;在试管内，可能是通过抑制血小板磷酸二酯酶的活性，阻止cAMP转化为AMP，提高血小板内cAMP水平而起作用。常用剂量为25mg，3次/d。可有头痛、头晕、恶心和轻度胃肠道不适反应;减量后可缓解。
(3) 噻氯匹定：抗血小板机制可能是通过抑制ADP、纤维蛋白原与血小板膜的结合而起作用。一般建议在阿司匹林治疗无效时可考虑使用。用法为噻氯匹定0.25g，2次/d，口服。主要不良反应有骨髓抑制、白细胞减少、腹泻、皮疹、出血(8.3%)和总胆固醇升高等。
8.抗自由基治疗
脑血栓形成后造成的神经细胞损害有2类：一方面是由于缺血缺氧、葡萄糖无氧代谢、能量耗竭，造成神经细胞、毛细血管内皮细胞水肿、坏死;另一方面由于缺血产生大量自由基所造成的损害。因此，抗自由基治疗就显得特别重要。目前临床上行之有效的抗自由基药物有地塞米松、维生素E、延胡索酸、尼唑苯酮(尼唑芬诺)等。
常用方法：地塞米松10mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，1次/d，连用5～7天。维生素E一般日量为200～2000mg，初期300～600mg/d，取得疗效后逐渐减量，并维持一定时期。延胡索酸尼唑苯酮(尼唑芬诺)5～10mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，1～2次/d，连用5天。
9.手术治疗 以下情况可考虑手术治疗：
(1)颅外血管如颈总动脉、颈内动脉狭窄，血栓形成，经造影确诊后，可行动脉内膜剥离术、血栓切除术、人造血管手术，以免进一步缺血缺氧，及新栓子脱落入脑血管造成脑梗死。
(2)少数广泛脑软化、脑疝形成的患者，可考虑作去骨瓣减压及清除坏死脑组织，以抢救患者生命。
10.针灸、中医中药及功能锻炼
多数脑血栓形成的患者都留下不同程度的后遗症，其主要症状有偏瘫、失语、吞咽困难、痴呆等。针灸、中医中药及功能锻炼等有助于治疗。
(二)预后
预后与多种因素有关。高龄尤其80以上者病死率高。急性期死亡病例1/3发生在病后1周内。梗死灶大者易发生脑水肿及脑疝，脑干受压，病死率高，预后不良。基底动脉血栓形成少见，但病死率高。意识障碍重者预后差。有合并症者预后差。
脑血栓的远期预后随时间的延长累积生存率下降。死亡原因仍以肺部感染占第1位，或死于再次复发卒中(脑梗死或脑出血)、心肌梗死或其他老年病。
多次脑梗死可导致脑血管性痴呆。
下载APP