老年人血栓性疾病

血液成分在心脏和(或)血管腔内形成的血凝块，称为血栓形成。临床上出现血栓的病理现象，称为血栓性疾病。

类型：根据血栓形成的部位，可分为动脉血栓性疾病(冠心病、缺血性脑血管病及糖尿病等)，与静脉血栓性疾病(肺梗死及深层静脉血栓形成)两类。

(一)发病原因

1.血管内皮损伤 当机械，感染，免疫及血管自身病变等因素损伤血管内皮细胞时，通过止血机制可促使血栓形成。

2.血流异常 各种原因引起的全身或局部血流淤滞，血流缓慢是血栓形成的重要因素，以下机制参与了血栓形成：

①红细胞聚集成团，形成红色血栓;

②促进血小板与内皮的黏附及聚集，释放反应;

③损伤血管内皮，启动凝血过程，见于高脂血症，红细胞增多，高纤维蛋白原血症，脱水，各类肿瘤，炎症等所致的高黏滞综合征及循环障碍。

3.抗凝活性减低 人体生理性抗凝活性减低是血栓形成的重要条件，引起人体抗凝活性减低的常见原因有：

①先天性或后天性AT-Ⅲ减少或缺乏;

②PC及PS缺乏症;

③由FⅡ，FⅤ等结构异常而引起的抗蛋白C现象(APC-R);④肝素辅因子Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏症等。

4.纤溶活力低下 临床常见者有：

①纤溶酶原结构或功能异常，如异常纤溶酶原血症等;

②纤溶酶原激活剂(PA)释放障碍;

③纤溶酶活化剂抑制物过多，这些因素导致人体对纤维蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及扩大。

(二)发病机制

血管壁损伤(机械，感染，缺氧，免疫及代谢等)，血液凝固性增高(血小板功能亢进，凝血因子升高，抗凝功能减弱及纤溶活性降低)及血流异常(缓慢，停滞及旋涡)是血栓形成的三大要素，血栓形成的部位不同，其机制也有所侧重，内皮损伤和血小板功能亢进在动脉血栓形成中起主要作用，而血流缓慢和血液凝固性增高则是静脉血栓形成的先决条件，病情发展阶段不同，病理改变也各异，早期为高凝状态，其血栓形成的能力超过抗血栓能力，体内有形成血栓的倾向，但不一定有体外凝血象的异常，血栓形成阶段是心血管腔内有血栓形成，血栓栓塞阶段是血栓脱落导致远端组织缺血性改变。

血栓形成和栓塞的临床表现及其后果取决于血栓的部位与大小，冠状动脉血栓引起急性心肌梗死或不稳定型心绞痛;颈动脉或脑动脉血栓表现为偏瘫，意识障碍;下肢深层静脉血栓导致下肢肿胀，疼痛，皮肤温度升高及淋巴水肿等。

血栓形成由综合性因素引起，故诊断的方法也是多种的，有的指标可预示血栓形成前的高凝危机状态;有的是对血栓形成后的诊断，迄今，尚无一个特异性指标能正确地诊断血栓形成，有时一些指标虽已异常，但该患者也不一定形成血栓，要做到正确地预报血栓形成并不容易，尚需进一步研究。

(一)治疗　　

治疗目的在于重建血流通路，可采用手术和药物二大措施，本文仅讨论后者。　　

1.依发展阶段选药　　

(1)高凝状态：高凝状态表明体内有形成血栓的倾向，但尚未形成血栓，此阶段应用以下措施。

①抗血小板疗法：可选用肠溶阿司匹林(50～100mg/d)。用药期间，用血小板聚集试验监护。此类药物对动脉血栓性疾病有一定的疗效，对静脉血栓性疾病疗效不肯定。阿司匹林对男性有效，而女性疗效较差;对预防缺血性脑血管病初次发作有一定疗效，而预防再次发作无效;或噻氯匹定对男性与女性初次和再次发作均有疗效。此类药物过量尚无拮抗剂。

②抗凝疗法：通过影响凝血过程的某个环节，阻止血栓的形成与扩大，但对已形成的血栓无效。肝素在防治急性静脉血栓形成，尤其是周围静脉和肺栓塞有较好的疗效。一般以0.5mg/(kg·d)作为治疗，间歇或持续静滴。治疗中用部分凝血活酶时间(较正常延长1.5～2.5倍)监护。肝素过量用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)对抗。华法林和醋硝香豆素(新抗凝)常用于慢性静脉血栓形成，需用凝血酶原时间(维持在25～30s为宜)作为监护指标，过量用维生素K对抗。

③降低血黏度疗法：可选用低分子右旋糖酐和蝮蛇抗栓酶。

④调节内皮细胞功能：Defibrofide和蛋白多糖能促使内皮细胞合成和释放tPA PGI2，中药脉通灵提取物也能加速tPA的释放，从而发挥抗血栓效应。　　

(2)血栓形成：采用溶栓疗法仅适应于新近形成的急性动静脉血栓，其疗效与血栓形成的时间有关。　　

(3)血栓栓塞：应用抗血管疗法。　　

2.依类选药

动脉血栓性疾病发生机制主要是内皮损伤和血小板激活，其治疗可选用调节血管内皮细胞功能、抑制血小板、溶栓及降低血黏度等措施。静脉血栓性疾病的发生机制是以血流缓慢和血液凝固性增高为主，故治疗选择抗凝、溶栓及降低血黏度等疗法。　　

(二)预后　　

血栓疾病是目前严重危害人类生命健康，其发病率和病死率较高。

1.预防首先应以降低动脉粥样硬化危险性为目标，为此需戒烟，禁酒及改变生活不良习惯。

2.积极治疗基础疾病，如防治动脉硬化，控制高血压，高脂血症和糖尿病等。

1.血液学诊断

(1)内皮素-1检测(ET-1)：ET-1是平滑肌强力收缩剂，可显示血管内皮的损伤情况。

(2)血小板激活指标：当血小板活化后可释放一系列物质，测定这些物质可了解血小板活化情况，如TXB2，β-TG，PE4，GMP-140等。

(3)血小板聚集率：该项指标增高，表示易形成血栓。

(4)血栓调节蛋白(TM)：正常情况下有抗凝作用，如其作用减弱，有利于血栓形成。

(5)血浆中的抗凝指标：如AT-Ⅲ，蛋白C，蛋白S，肝素辅因子-Ⅱ。

(6)纤溶指标：纤溶酶原和纤溶酶活性，t-PA，PAI活性，纤维蛋白肽A，肽B测定。

(7)血液流变学测定：包括全血黏度，血浆黏度，红细胞电泳等。

2.器械检查

(1)血管造影：能显示血管内血栓的部位，但由于其是创伤性检查，部分病人碘过敏，检查本身可损伤血管内皮引起血栓形成，故此项检查受一定的限制。

(2)超声波：双显性扫描检查能对血栓精确定位，是一项可取的非创伤性诊断技术。

(3)CT和MRI：可清晰，精确诊断实质脏器中血栓形成的梗死病灶，但对肢体血管血栓形成的诊断不理想。

(4)其他：放射性纤维蛋白原试验和电阻抗体体积描记法也可采用，以前者较好。

鉴别诊断

1.先天性易栓症

这是一组因遗传性凝血，抗凝和纤溶系统的某一环节障碍而导致血栓形成的疾病,常首发于青少年(表1)。

下列的临床表现往往提示本病可能：

①有血栓病的家族史;

②无明显诱发因素的多发性血栓形成;

③幼年或青少年期发生的血栓;

④对常规的抗血栓治疗效果不佳，在可疑对象中可以用凝血酶时间(TT)和优球蛋白溶解试验(ELT)作初步筛选：TT的延长提示纤维蛋白原的缺陷，ELT的延长提示纤溶活力降低;如果2项试验均正常，则可能为抗凝物质的缺陷，为进一步确定缺陷的特异环节，可根据需要依次作ATⅢ，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原，纤维蛋白原，肝素辅因子Ⅱ，t-PA以及PAI等的检查，结合临床作出进一步的诊断。

2.恶性肿瘤和血栓

恶性肿瘤患者血栓发生率为5%～15%，胰腺癌可达50%，主要由于肿瘤可使促凝活性增高，如因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅷ∶C，Ⅸ，Ⅹ都增高，有时还存在异常蛋白血症，肿瘤细胞对正常组织的浸润和破坏，促凝物质释放易引起DIC，另外，化疗药物，激素，感染，手术，创伤性探查也可作为诱发因素，肿瘤患者的抗凝活性减弱，如AT-Ⅲ，蛋白C水平下降，应该承认还有许多机制未阐明，有待进一步研究。

3.系统性红斑狼疮

4%～14%患者可发生血栓，该病由自体免疫机制引起，其血中的抗磷脂抗体可使血管内皮损伤，故产生的PGI2和t-PA减少;可增加纤维连接蛋白(FN)释放，激活血小板;各型冷球蛋白的存在可造成高黏滞综合征;循环免疫复合物导致内皮损伤造成局部血栓形成和纤维蛋白沉积，由于以上种种原因可导致SLE患者发生血栓性静脉炎，皮肤坏死性血管炎，心肌梗死，肺栓塞，缺血性骨坏死等。

4.心脑疾病和血栓

冠心病和血栓的因果关系过去尚有争议，究竟是动脉粥样硬化所致血小板黏附，聚集激活凝血系统而形成血栓，还是冠心病患者体内的高凝状态导致血栓，从大量的尸检研究证实以前者的观点为正确，冠状动脉粥样硬化是冠心病血栓形成的关键，进而发生心肌梗死。

缺血性脑血管病在我国的发病率越来越增高，栓塞者一般年龄较轻，由心源性和凝血功能异常引起，中老年人以血栓形成多见，以高血压和动脉粥样硬化为主要原因，机制无非是和血流动力学，血管，血小板，凝血纤溶等有关。

5.糖尿病和血栓

糖尿病患者动脉粥样硬化发生率高，冠心病的发生率比正常人群高25倍，国内资料统计占38%，其他可引起视网膜病变，四肢坏疽，脑血管意外等，控制高凝状态是防治血管病变的关键。

6.肝，肾病和血栓

重症肝病常易引起微血栓，发生DIC，发生率一般为8.8%～16%，机制主要是凝血因子激活，抗凝因子合成减少，单核-吞噬系统功能不全所致。

肾脏疾病的血栓主要见于肾病综合征，狼疮性肾炎，微小病变和膜性肾炎，多见的是肾静脉血栓和多发性盆腔静脉血栓，也可表现为微血栓。

7.其他疾病和血栓

肺部疾病和血栓的关系也很密切，如慢性阻塞性肺病，由于局部血管内皮损伤和血液流变学改变而导致血栓形成;急性呼吸窘迫综合征可致纤维素微血栓形成;肺栓塞常因血栓栓塞为主，也可有其他物质引起，如羊水，脓性菌团，肿瘤细胞团等，另外血透，腹透，体外循环，人工瓣膜，器官移植等都可以诱发血栓形成，至于外科范围的血栓形成不在此赘述。

常见冠状动脉血栓形成可并发心绞痛，心肌梗死;静脉血栓形成可并发肺梗死等。