老年人预激综合征

预激综合征(preexcitation syndrome)是一种以异常房室传导途径为病理基础，以异常心电生理表现、易合并多种快速心律失常为特征的临床综合征，1930年，由White、Parkison和Wolff首先报道，故称为 (WPW综合征)。1944年，Ohnell提出“预激”这一术语。

WPW综合征患者大多数无器质性心脏病，少数有先天性或后天性心脏病，如三尖瓣下移，肥厚性心肌病，部分有家族性倾向。

发病机制：

预激综合征是一种房室传导异常，表现为心房冲动通过房室旁道部分或全部提前到达心室，并易伴发快速心律失常。

发生预激的解剖学基础是在房室特殊传导组织以外鶒，还存鶒在一些由普通工作心肌组成的肌束，联结心房与心室之间者，称为房室旁道，一般认为，房室旁道是发育障碍而残存的房室连接，在人心脏的胚胎发育中，房室间火罐网的肌性连接逐渐被房室间的纤维环所分隔或退化，心房，心室完全发育成熟以后，希氏束是房室间健康搜索的惟一肌性通道火罐网，心房健康搜索的激动由此下传到心室，若房室纤维环的发育不良或房室间的肌性连接退化不全，即可能造成房室间的异常通道，房室旁道主要分布于除左右纤维三角之外的房室环区域，除部分房室旁道位于正常房室交界区而邻近AVN-HPS外，大多数位于房室环的左，右游离壁区域火罐网。

1.症状

(1)无症状：预激综合征本身不会引起症状，具有预激综合征心电图表现者，易发生心动过速，并随年龄增长而增加。

(2)有症状：当发生频率过于快速的心动过速(特别是心房纤颤持续发作)，可有体征，如心悸，心绞痛，低血压，黑蒙，晕厥，甚至心力衰竭，休克，猝死等。

2.体征

(1)无体征火罐网：预激综合征者，如不合并心动过速发作，可以无体征。

(2)在老年患者，由于合并高血压及冠心病鶒，而表现出基础疾病的体征。

(3)有体征火罐网：当预激综合征合并心动过速发作时，则可有相应的体征火罐网，如心室率快，整齐或不齐，心音弱，血压低等。

3.心电图表现

(1)典型预激综合征的心电图表现：

①P-R间期缩短，小于0.12s，火罐网一般在0.08～0.10s，

②QRS波群增宽大于或等于0.12s，

③有预激波，即QRS波起始部顿挫或切迹，形态类似于希腊字母的“δ”(delta波)，可占时0.02～0.08s，方向多和QRS主波方向相同，

④P-J间期鶒在正常范围内，一般小于0.27s，

⑤典型预激窦性心律P波常与预激波融合火罐网，以致P-R段消失鶒，

⑥继发性ST-T改变，以R波为主鶒的导联ST段下降，T波低平，双向或倒置，

⑦反映心室间隔激动导联Ⅰ致V5，V6通常q波消失，预激波的存在为本综合征健康搜索的心电图主要特点，典型预激综合征又分为两种类型：A型为V1～V6导联上的预激波均为正向，QRS主波全部向上健康搜索，P-R间期缩短，B型为V1，V2导联的预激波和QRS波群均向下，呈QS，QR或RS型，V5，V6导联上的主波向上。

(2)隐匿型激综合征：系由于隐匿性房室旁道所致，窦性心律下心电图正常，无预激波或预激波不典型，或只在并发心律失常时显示相应的改变。

(3)间歇性预激综合征：在心电图上，有时出现典型预激综合征的表现，有时这种表现消失，房室旁道前向传导时心电图在心室预激改变，但有时在一定条件下，房室旁道不显示前传能力，则心电图完全正常健康搜索。

4.预激综合征合并心律失常的心电图表现 预激综合征可合并各种类型的心律失常，最常见的为房室折返性心动过速鶒，心房颤动及心房扑动，甚至心室颤动而猝死健康搜索。

(1)房室折返性心动过速(AVRT)：发生率最高，达70%～80%，其发生机制鶒是房室旁道的存在，为折返构成了解剖学上的基础，折返环涉及心房，ANV-HPS，心室和房室旁道，发作特点为突然发作，突然终止，持续时间从数秒数小时或数日不等。

AVRT分为两类型：顺向型房室折返性心动过速和逆向型房室折返性心动过速鶒。

①顺向型房室折返性心动过速：这种心动过速是从正常径路下传，从旁道逆传，激动方向为：心房→房室结→希浦系统→心室→房室旁道，主要由隐匿型旁路所致，心电图表现为：

A.心率150～240次/min

B.诱发心动过速的心搏常无P-R间期延长，

C.约有25%的病人在心动过速发作时，表现为功能性左或右束支阻滞，而呈宽QRS型心动过速，

D.可伴有QRS波电压交替，E.Ⅱ，Ⅲ，avF导联的QRS波后面有逆行P波，P-R>R-P说明室房传导比房早传导快。

②逆向型房室折返性心动过速：逆向型折返性心动过速发作时，其激动方向：心房→房室旁道→心室→希氏束→房室结→心房，此类型比较少见，约占20%，心动过速频率140～250次/min，症状重，危险性大，其心电图上QRS波宽大畸形，预激波明显，如能看清逆传的P波，则P-R(2)心房扑动，心房颤动：预激综合征并发心房颤动的发生率多家报道不同，一般认为在11.5%～30%之间，合并心房扑动者较少见，其心电图表现的特征是：

①心房颤动为阵发性健康搜索，反复发作，

②发作时心室率在200次/min以上，

③QRS波宽大畸形，可见S波且易变性较大，有时呈完全预激，有时呈不完全性预激，如隐匿性旁道合并心房颤动则QRS波群窄，无预激波，房波幅大。

(3)期前收缩鶒：预激综合征患者可发生期前收缩，房性，交界性，室性期前收缩均可见，室上性者多于室性。

5.动态心电图

(1)动态心电图：当平静心电图不能发现时，可以做动态心电图明确如下问题：

①显示间歇性和潜在性预激综合征的典型心电图特点，

②可以明确房室折返性心动过速的诱发因素，回顾性分析，何种原因引起的心动过速，如房性，室性期前收缩还是心率增快，

③有助于观察预激综合征合并快速心律失常的演变过程，

④动态心电图可以发现某些症状与预激综合征的关系，如阵发性心慌，心悸，晕厥等是否由于预激综合征并发快速型心律失常所致。

(2)运动心电图健康搜索：观察不同运动负荷对显性预激综合征病人的心率影响而发生的心电图改变，可以评价房室旁道前向传导的功能，同时病人运动试验中可诱发AVRT，可作为协助诊断方法之一，运动可加速正常房室传导，运动后心率加快预激波逐渐变小由典型预激波转变成不典型健康搜索，有些患者运动后，当心率达到一定的频率预激波可消失。

(3)药物试验：应用药物试验对显性预激综合征心电图变化的影响，来评价房室旁道的前向传导功能，同时拟制AVN-HPS前向传导而显示或增加房室旁路传导使心室预激更为明显，主要有普鲁卡因胺试验及三磷腺苷试验。

(4)电生理检查火罐网：包括食管电生理和心腔内电生理检查鶒前者为无创技术。

①可能明确显性房室旁道和部分隐性房室旁道的存在。

②同时评价这些旁道的前向传导功能。

③判断房室旁道的大致部位。

④可鉴别房室折返性心动过速，心脏电生理检查的基本方法是心脏程序与心内电图(包括希氏束图)描记其目的：

A.对预激波不明显的病人确定诊断。

B.房室旁道和其他类型旁道的鉴别。

C.房室旁道的定位。

D.观察WPW环行运动心动过速的发生与终止机制。

E.测定旁道健康搜索的不应期。

F.评价药物及手术治疗效果。

G.为起搏器治疗准备条件。

H.主要用于指导房室旁道健康搜索的导管射频消融治疗

(一)治疗

预激综合征无心动过速发生者，无须特殊治疗。有心动过速但无症状的中青年患者，一般无须治疗。若由期前收缩所致的心悸，可应用普萘洛尔、维拉帕米等，不需长期维持用药。有心动过速及严重症状的中青年患者，应积极治疗，控制心动过速发作(应用药物，临时心脏起搏，直流电复律)，并按期进行射频消融治疗。老年预激综合征患者，发生心动过速，有其特点。老年人多合并有器质性心脏病或心脏储备功能较差，心动过速的耐受性差，对血流动力学的影响明显。老年病人可存在窦房结退行性病变，多种药物对正常窦房结的功能无不利影响，但对有病变的窦房结或有功能减退者，有明显的抑制作用。在临床中，我们发现维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗老年并发心动过速，当心动过速终止后，易出现窦性心动过缓或窦性停搏。另外，老年病人的肝、肾功能相对较差，对药物的清除能力也较弱，易出现药物积累所致的副作用。因此，老年人用药治疗时应：

①在心电监护下进行药物治疗。

②剂量宜小。

③静脉用药时注射速度要慢。

1.药物治疗

(1)普罗帕酮：对QRS波正常的室上速，或旁道所致的快速性房颤均有良好的效果，静注后可立即起作用，口服后2～3h达作用高峰。静脉应用剂量为70～140mg，缓慢推注。

(2)胺碘酮：是控制和预防室上速的最有效药物，可使旁道所致快速性房颤的心室率减慢。应用后旁道的前向或逆行传导不应期均可明显延长。静注100～150mg/次，但在国内各地均极少应用。口服预防为200mg/d，部分患者可能需较大剂量，或先从较大剂量开始(200mg， 3次/d，服7～10天)，减少到200mg，2次/d，最后以100～200mg，1次/d维持。

(3)利多卡因：适用于旁道所致的快速房颤。静注100mg，继以静滴1～3mg/min。

(4)维拉帕米：对前向型折返性心动过速很有效，但用于逆行型折返性心动过速则可能有害，心室率反而加快。房颤时应用本药可有同样的结果，后两种结果均应列为禁忌。

(5)普萘洛尔：有人认为，普萘洛尔是本征伴正常QRS波心动过速的首选药物，效果明显优于洋地黄类。控制发作时多采用静脉注射，欧美国家常用，但在我国一般并不将其列为首选，静注更应慎重。

(6)洋地黄类：洋地黄类可抑制房室交界区的传导，但对旁道速度可能具促进作用，故只能用于前向型折返性心动过速，QRS波正常的心动过速，如合并器质性心脏病并伴心功能不全者尤其适用。控制发作可用毛花苷C(西地兰)0.4mg，缓慢静注;地高辛0.25mg，1次/d，可用于预防心动过速发作。

2.体外直流电复律

适应证：

①药物治疗无效的快速性心律失常;

②室上速伴极其快速心率，特别是房颤或房扑伴QRS波增宽的快速心率;

③快速性心律失常伴显著的血流动力学改变，如低血压或休克、急性左心衰竭、严重心绞痛等;④心室颤动。

3.外科手术或经导管射频消融术

(1)心房颤动或扑动经旁路通道快速传导，心室率极快者;

(2)药物治疗无法显著减慢心动过速时的心室率者;

(3)心电生理检查显示房颤发作时，旁路通道的前向传导不应期短于250ms，药物治疗通常无效，亦应考虑手术或消融治疗。

4.老年心律失常的康复治疗：由于心律失常可以引起血流动力学异常，而且心脏性猝死的直接原因大多为心律失常，因此针对心律失常的预防康复治疗意义重大。老年人心律失常症状明显者影响正常生活，使生活质量及运动耐量下降，致残率高。广义的康复治疗应从疾病发生开始，包括合理膳食、戒烟、少饮酒、控制体重、适当体育锻炼等。减少或去除可能引起的心律失常的危险因素。

(1)应正确、认真对待心律失常。因为即使是老年人，发生心律失常也不完全都是恶性心律失常，应正确分析其性质，发生的可能原因，并给予正确的解释说明，消除病人心理的紧张与恐惧，使病人保持良好的心态，从某种意义上讲，心律失常的临床症状可以减轻。

(2)调整饮食结构，合理膳食。应低盐、低脂饮食，适当控制体重，戒烟戒酒。减少易患因素。

(3)合理安排日常生活和工作，适当参加有益身心健康的活动，保持良好的心情，适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳、气功，起床或睡前按摩等，对于有慢性肺源性心脏病者要提高呼吸道局部防御能力，并应长期重视氧疗，减少发病机会。

(4)药物或非药物治疗。对于严重的恶性心律失常，尤其持续性室性心动过速或心房颤动，必须采取有效积极治疗，防止猝死的发生。这类病人可以长期口服抗心律失常药物或采用非药物治疗手段，如射频消融技术、植入型心律转复除颤器的应用等。

(5)对于无症状心律失常的老年人应定期进行体格检查，及早发现并给予预防治疗，防止发展致恶性心律失常。对于缺血性心律失常，应着眼于从根本上纠正心肌缺血，改善心肌代谢，适当配合抗心律失常药物，并做好长期随访工作。

(二)预后

单纯预激并无症状，不伴心脏病者，预后大多良好。并发房颤和房扑者，有潜在危险性，甚至猝死。

为有效预防心动过速的复发，应选用2种药物，同时抑制折返环路的前向与逆向传导，如奎尼丁与普萘洛尔或普鲁卡因胺与维拉帕米，应用ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药(胺碘酮，索他洛尔)也有效。

大约5%的患者为逆向型房室折返性心动过速，QRS波群宽大畸形，应注意与室性心动过速加以鉴别。

WPW综合征80%以上的为心动过速发作如持续时间较长，可导致心衰，低血压，晕厥，同时并发房颤，房扑者甚至心脏猝死。