老年人支原体肺炎

支原体肺炎是肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，肺炎支原体介于病毒和细菌之间，能在无细胞的培养基上生长，无细胞壁，含有RNA和DNA，经代谢产生能量，常与细菌的L型相混淆，两者的菌落相似。支原体为动物多种疾病的致病体，目前已知人支原体有8种，只有肺炎支原体能引起呼吸道感染，它可发酵葡萄糖等，并能产生溶血素，可在24～48h内完全溶解绵羊和豚鼠的红细胞，依此可与其他支原体相鉴别。其他支原体可引起泌尿生殖系统感染，一般不侵犯呼吸道，肺炎支原体常引起上呼吸道感染而不伴有肺炎，也可引起无症状性感染。国内外的报道均显示近年来的支原体肺炎发病率有明显增高趋势。

(一)发病原因

肺炎支原体是兼性厌氧，能独立生活的最小微生物，大小为200nm，无菌胞壁，可在无细胞的培养基上生长与分裂繁殖，含有RNA和DNA，经代谢产生能量，对抗生素敏感，支原体为动物多种疾病的致病体，目前已发现8种类型，其中只有肺炎支原体肯定对人致病，主要是呼吸系统疾病，在20%马血清和酵母的琼脂培养基上生长良好，初次培养于显微镜下可见典型的呈圆屋顶形桑葚状菌落，多次传代后转呈煎蛋形状，支原体发酵葡萄糖，具有血吸附(hemadsorption)作用，溶解豚鼠，羊的红细胞，对亚甲蓝，醋酸铊，青霉素等具有抵抗力，最后尚须作血清鉴定，它由口，鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染，主要冬季较多，呼吸道感染有咽炎和支气管炎，少数累及肺，支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种肺炎的10%。

(二)发病机制

支原体肺炎发病前2～3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体，肺炎支原体侵入肺泡后，通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺泡内，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，通过产生过氧化物，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，以及黏膜下细胞浸润等变化，肺炎支原体所致的肺内和肺外器官病变的发病机制尚未完全清楚，有人认为肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体及其代谢产物的过敏反应有关，是宿主对感染的一种超免疫反应，肺外器官病变的发生可能与感染后引起免疫反应，产生免疫复合物和自身抗体有关，但也有报道，肺炎支原体可通过淋巴和血流直接侵犯中枢神经系统和心脏，从而引起脑膜炎和心肌心包炎等，肺部病变呈片状或融合性支气管炎，间质性肺炎，支气管肺炎，肺泡内可含少量渗出液并可发生灶性肺不张，肺泡壁和间隔常有中性粒细胞和单核细胞浸润，并有黏膜充血，上皮细胞肿胀，胞质空洞形成，胸膜可有纤维蛋白渗出性炎症，中枢神经受累者，可见脑膜炎，脑炎及脊髓炎病变，并发心脏疾患者可见心肌，心包炎症，尸检报告有多发性血管内血栓形成后栓塞。

1.症状

本病起病缓，潜伏期一般为2～3周，约1/3病例无症状，初发症状类似上呼吸道感染症状，其中有些病例发生气管，支气管炎和肺炎，有的以耳鼓膜炎的形式出现，而以肺炎最重，在家庭流行中约1/3成员发展为肺炎，约1/2为气管炎，10%仅为咽炎，常有畏寒，发热，体温多在38～39℃，伴有咳嗽，咽痛，头痛，乏力，全身不适等，持久性阵发性剧咳是其突出表现，无痰或仅有少量黏液性痰，无咯血，但偶有痰中带血者，胸骨后及两季肋部疼痛，多持续数周，不伴气急及呼吸困难;可有消化道症状，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻等;少数患者可有游走性大关节痛，多形性红斑，溃疡性口腔炎，结膜炎和鼻窦炎，发热可持续2～3周，热度恢复正常后可遗有咳嗽达6周左右，伴有明显乏力，倦怠，少数病例可出现肺外并发症，可累及任何器官，有时比肺炎本身更具严重性，在临床上易被忽视和误诊。

2.体征

可见鼻塞，流涕，咽部充血，耳鼓膜充血，水肿，约15%为鼓膜炎，颈部淋巴结可肿大，可见多形性皮疹，少数病例有斑丘疹，红斑或唇疱疹，可无胸部体征或仅有少许湿啰音，尤其是老年患者，体征尤为不典型，10%～15%病例发生少量胸腔积液或胸膜摩擦音。

(一)治疗　　

1.常规治疗 确诊为肺炎支原体肺炎后首选治疗药物是大环内酯类抗生素。过去多静脉滴注红霉素治疗，但由于此药对胃肠道的刺激，以及易造成输注部位的静脉炎，目前临床已很少应用。现在多应用新一代的大环内酯类药物，具有组织浓度高半衰期长、抗菌作用更强、胃肠道反应少等优点，如罗红霉素150mg，2次/d，口服;克拉霉素250mg，2次/d，口服;阿奇霉素250mg，2次/d，口服，或500mg，1次/d，静滴。疗程相对要长，以10～14天为宜;严重病例可加大药物剂量，延长病程至21天。一般治疗效果良好，偶有复发者，再次用药治疗仍有效。对剧烈咳嗽者，应适当给予镇咳剂。如继发其他细菌感染，应根据病原学检查，选择针对性的抗生素治疗。有些病例疑为肺炎支原体肺炎，而又难与军团菌肺炎或肺炎链球菌肺炎鉴别时，应首选大环内酯类抗菌与治疗。　　

2.择优方案

5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5g，1次/d，静滴，疗程1～2周。或阿奇霉素(希舒美)0.2g，1次/d，口服，连用3天。　　

3.康复治疗

老年患者特别是合并有其他心、脑血管疾病及其他基础疾病的，如COPD、冠心病、脑血管病、糖尿病等，应在治疗本病的同时，注意其他合并症的出现，如心衰、心律失常，呼吸衰竭、水电解质紊乱、营养不良等，应拍背促进排痰，对于痰液黏稠者，可给予化痰药物及超声雾化吸入。对反应迟钝或意识不清者可用导管吸痰。注意补液及补充电解质，加强营养支持治疗，也可给予增强免疫力的药物，如胸腺素等静点。治疗中注意观察药物的不良反应，还应注意与应用抗生素相关的腹泻、结肠炎等，药物的相互作用，例如大环内酯类药物与氨茶碱类药物合用须注意药物浓度监测。　　

(二)预后　　

老年人病情变化多端，治疗不及时可危及生命。

随着老龄化，人体的生理结构与功能发生变化，老年人倾向于易患肺炎及导致死亡，这些改变包括咳嗽反射减低，脊柱弯曲后突等，再加上另外一些诸如严重的低血氧，肺水肿，酸中毒，氮质血症都增加了并发肺炎的易感性，老年机体防御机能的改变包括肺组织黏液分泌增多，纤毛运动减弱，多形核白细胞吞噬活力降低以及与增龄相关的T细胞功能的显著缺乏，这些都为微生物的入侵创造了可乘之机，近年来老年肺炎支原体感染有逐渐上升趋势，对具备上述危险因素的老年人特别是患有慢性心，肺，肝，肾等疾病的老年患者以及长期应用激素，免疫抑制剂，肿瘤晚期，糖尿病患者进行健康宣教，避免与肺炎患者接触，可以减少被感染的机会，在肺炎支原体肺炎流行期间，要保持室内空气流通，定时煮沸食醋进行房间空气消毒，少去公共场所，坚持锻炼身体，提高免疫力，并注意肺炎发病的季节变化，特别是老年COPD患者更是如此，一旦怀疑自己患了支原体肺炎，应及时到医院做进一步检查，以早确诊。

肺炎支原体肺炎的临床表现，胸部X线征象及实验室检查均无明显特征性，但其临床症状轻，体征少与相对较重的胸部X线表现不相称是其特点之一，如患者家庭学校有类似疾病发生或流行，病人有类似上呼吸道感染的症状起病，阵发性剧咳为突出表现，肺部有各种浸润阴影而体征较少，白细胞计数不高，全身毒血症状较轻，青霉素及头孢菌素治疗无效者，有和此病患者接触史，出现低热，萎靡，无力，食欲减退者应考虑此病。

本病应与病毒性肺炎，军团菌肺炎等鉴别，周围血嗜酸粒细胞略正常，可与嗜酸粒细胞增多症相鉴别。

肺外并发症主要为：

①神经系统：中枢性及外周性神经病变，可在感染后4周出现，表现为无菌性脑膜炎(常较短暂)，脑膜脑炎，多发性神经炎，严重者可有横断性脊髓炎，癫痫发作甚至精神失常，但很少引起死亡，

②血液系统：发生于起病2～3周以后，主要为自身免疫性溶血性贫血，血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血等，

③心血管系统：轻者仅表现为心电图异常，重者可发生心包积液，心功能不全及心律失常等，

④运动系统：发病2周内可发生特异性肌痛和关节痛，以大中关节为主，有多关节，游走性，缓解慢的特点，可见多形性红斑，

⑤其他：胃肠道症状：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻等;溃疡性口腔炎;结膜炎和鼻窦炎，对于老年患者来说可有各种不同的非典型表现，发热一般为低热，高热，寒战少见，相当部分病例体温不高，症状主要表现为萎靡无力，意识障碍和食欲不振，常伴有电解质紊乱，尤其是饮食不佳者，常见低钾，低钠血症。