老年人脂肪肝

由于疾病或药物等因素导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%称之脂肪肝，正常人肝脏内脂质含量占肝湿重的2%～4%，其中2/3为磷脂，此外尚有胆固醇、中性脂肪，主要是构成细胞膜及其他细胞器的膜。大多数脂肪肝属于三酰甘油含量异常增高，根据脂肪含量，可将脂肪肝分为轻型(含脂肪5%～10%)，中型(含脂肪10%～25%)，重型(含脂肪25%～50%或>30%)三型，脂肪肝是一个常见的临床现象，而不是一个独立的疾病，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。

(一)发病原因

许多疾病都可伴发脂肪肝，为有助于临床诊断与治疗，分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。

1.酒精性脂肪肝 长期大量饮酒对人体消化，神经，循环等系统都有严重的危害，尤其对肝脏有直接毒害作用，其损害程度与饮酒量，饮酒时间和方式均有密切关系，有学者进行前瞻性研究显示，每天摄入150～200g乙醇10～12天后即有人形成脂肪肝，另有统计显示，每天饮酒160g以上，10年内42%的人患酒精性脂肪肝，32%的人患酒精性肝炎，14%的人患酒精性肝硬化，饮酒刺激肾上腺分泌儿茶酚胺，引起末梢组织脂肪动员增加，认为是脂肪肝加重的因素之一，同时嗜酒者对食物的需求减少，伴有营养的消化吸收障碍，可加重酒精的中毒作用。

2.非酒精性脂肪肝

(1)肥胖性脂肪肝：体重超过标准的20%～25%时为肥胖，严重的肥胖病人脂肪肝发病率在61%～94%，肥胖病人周围脂肪组织过多，释出的未酯化脂肪酸增多，肝内脂肪贮积速度超过分解速度，加之肥胖病人常用低蛋白和高碳水化合物食物，蛋白质-热量失衡，均可导致脂肪肝的发生。

(2)营养不良性脂肪肝：主要由于热量供应不足及蛋白质摄入低下或吸收不良等引起，饥饿时血清自由脂肪酸增加，可致脂肪肝形成，空回肠旁路术和胃分隔术均为外科控制肥胖的方法，其术后并发症，均包括肝脂肪变性。

(3)糖尿病性脂肪肝：约50%的糖尿病病人伴发脂肪肝，Ⅰ型糖尿者因胰岛素缺乏而出现脂肪分解，血浆脂蛋白清除能力降低，而致脂肪肝形成，Ⅱ型糖尿病者主要是由糖类摄入过多而致的肥胖所致。

(4)药物及毒物性脂肪肝：引起脂肪肝的药物见于四环素，肾上腺皮质激素和抗肿瘤药物等，常见的致脂肪肝毒物有四氯化碳(CCl4)，黄磷，异丙醇，三氯化烯，砷，铅，汞等，上述药物及毒物可引起不同程度的肝损害。

(5)其他：原发性肝脏疾病，如病毒性肝炎，炎症性肠病等。

(二)发病机制

1.酒精性脂肪肝

酒精通过乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶氧化，在此过程中产生大量的还原型辅酶Ⅰ，使还原型辅酶Ⅰ与辅酶Ⅰ比值升高，抑制了线粒体三羧酸循环，使脂肪酸代谢发生障碍，脂肪在肝细胞内堆积而发生脂肪变性，最终导致脂肪肝形成，其组织学特点：肝细胞气球样变性及坏死;白细胞浸润，通常以中性粒细胞为主，细胞质有凝聚倾向，Mallory小体出现频率高;细胞周围纤维化;病变以小叶中央区最明显，脂肪变常见，但程度不一，主要取决于近期饮酒量。

2.非酒精性脂肪肝

糖尿病，肥胖和服用某些药物都有血和肝细胞内游离脂酸(FFA)的升高，FFA具有很强的细胞毒性，可损害细胞膜，线粒体和溶酶体膜等，引起细胞损害，还能明显加强细胞因子的毒性，导致肝实质细胞脂肪变性，坏死，炎细胞浸润和纤维化等改变，非酒精性脂肪肝具有与酒精性肝病相类似的病理学改变，但无嗜酒史，其诊断标准为：

①有中度或中度以上大泡状脂变，伴肝细胞坏死和炎症，

②无嗜酒史或每周饮酒量小于40g，血清HBV和HCV标志物阴性。

1.症状

脂肪肝多无明显特异性症状，以下情况可提示脂肪肝的可能，有类似慢性肝炎症状而又可以排除慢性肝炎诊断者，包括：肝区隐痛或不适，纳差，恶心，呕吐，腹胀，腹泻，阳痿，鼻出血，蜘蛛痣和男性乳房增大等，可有肥胖，饮酒及服药史。

2.体征

可有肝大，触之边缘钝，光滑，柔软或韧硬，但脾不大，伴体重减轻或全身脂质沉着而体重增加。

由于单纯脂肪肝多无特异性临床症状，或其症状常与其他肝病尤其是慢性肝病相似，因而必须通过实验室，影像和病理组织学检查才可确诊，完整的诊断应包括病因，病理及分型等。

(一)治疗

1.常规治疗

(1)去除病因：针对不同的病因采取不同方法，酒精性脂肪肝患者应戒酒;营养不良性脂肪肝需合理加强营养;肥胖性脂肪肝应控制体重，着重减肥;糖尿病所致脂肪肝控制血糖后，脂肪肝即可得以改善;药物引起者停用引起脂肪肝的药物。

(2)合理饮食：合理的膳食应是高蛋白，适当热量和低糖类饮食，肥胖者在保证机体蛋白质及各种营养素的基本需要的基础上造成一种热能消耗的负平衡状态，营养不良性脂肪肝应以高蛋白的饮食，足量糖类和脂肪为原则。

(3)药物：

①肝得健(Eseentiale)：含天然胆碱磷酸三酰甘油，不饱和脂肪酸，多种维生素，能改善脂肪在肝脏内的代谢，增加脂蛋白合成，降低肝细胞的脂肪浸润，降低炎症反应，促进细胞再生，减少结组织形成，有利于稳定胆汁，防止胆石生成及促进脂溶性维生素的吸收，用法2～4支/次，1次/d，静脉注射或滴注，疗程2～4周;软胶囊剂，每次1～2粒，3次/d。

②硫普罗宁(凯西莱)：是新型代谢改善解毒剂，具有较强的防治四氧化碳，乙醇及D-氨基半乳糖所致的肝损伤，防止三酰甘油的堆积，保护线粒体结构，改善其功能，每次0.1～0.2g静脉滴注，一疗程2～4周。

③谷胱甘肽(阿拓莫兰)：可与乙醇在肝脏内的毒性代谢产物乙醛，氧自由基结合，从而抑制肝细胞内过氧化物产生和三酰甘油堆积，防止肝细胞变性，坏死以及肝纤维化，用法：1～2次/d，每次0.6g，肌注或静脉滴注。

④胆碱：是卵磷脂的组成部分，在促进磷脂合成加速肝内脂肪转运和脂蛋白生成中具有重要作用，氧化胆碱：0.1～1.0g/次，3次/d，口服;复方胆碱：2ml/次，1～2次/d，肌注，上述药物适合于营养不良性脂肪肝，对其他类型的脂肪肝无效。

⑤B族维生素：对肝细胞有保护作用。

⑥熊胆粉：主要含胆汁酸包括熊去氧胆酸，鹅去氧胆酸及去氧胆酸等，降低血浆胆固醇含量，促进体内脂肪及脂肪酸的分解代谢，用于治疗高脂血症及脂肪肝患者，常用量0.4～1.2g，1～2次/d，温开水送服。

⑦红曲提取物(脂必妥)：主要成分为红曲等天然药物，有预防高脂血症发生，降低脂固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白的作用，常用量：3片(10.5g)/次，3次/d，口服，疗程为4～8周。

2.择优方案

(1)非酒精性脂肪肝：

①合理营养，抑制体重，停用引起脂肪肝的药物。

②口服肝得健和B维生素，亦可静滴肝得健治疗。

(2)酒精性脂肪肝：

①治疗首要是严格戒酒及高蛋白高维生素饮食。

②并发酒精性肝炎时可用下述药物治疗：

A. 硫普罗宁(凯西莱)0.2g加入5%葡萄糖液250ml中静滴，疗程2～4周。

B. 谷胱甘肽(阿拓莫兰)1.2g加入5%或10%葡萄糖液250ml中静滴，疗程2～4周。

3.康复治疗 一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时性治疗常可恢复正常，除去除病因外，可练太极拳，气功，健美操及坚持适量的体育活动，可消耗适量的脂肪，达到减肥和降低血脂作用，可使肝组织学明显改变，有利于疾病恢复。

(二)预后

由于病因复杂，远期随访资料也较少，各种治疗尤其是药物治疗效果评价标准差异，因此对各种影响预后的因素的评价尚缺乏全面资料，对脂肪肝预后的争论有二，

①脂肪肝是否会引起演变为肝硬化;

②脂肪肝是否会引起严重肝损害，一般情况下，肥胖性脂肪肝很少引起肝损害，酒精与药物是引起肝纤维化和肝硬化的主要原因，糖尿病性脂肪肝和蛋白质摄入不足易引起脂肪性肝炎，特殊类型的脂肪肝发妊娠期急性脂肪肝如未及时终止妊娠，病死率很高，多达60%～80%。

酒精性脂肪肝易发展为酒精性肝炎，肝硬化，并可发生肝功能衰竭，非酒精性脂肪肝分4个阶段：脂肪肝，脂肪肝炎，脂肪肝炎伴纤维化，肝硬化，故脂肪肝可威胁人们的健康，做好预防可防止脂肪肝的发生。

一级预防：避免长期大量饮酒，合理膳食，控制体重，慎用或不用皮质激素，四环素等药物，避免接触黄磷，四氯化碳等。

二级预防：对高危人群实施血生化和肝脏B超检查。

三级预防：患脂肪肝炎或酒精性肝炎时需卧床休息，积极护肝治疗，避免发展成肝硬化，重症肝炎，肝性脑病及肝肾综合征等。

危险因素及干预措施：如发现恶心，呕吐，发热，黄疸，腹水ALT与AST明显升高，并发肝炎，肝硬化时立即卧床休息，去除病因，给予护肝药物，注意糖，蛋白质及热量维生素的补充，防止发生肝功能衰竭，出现精神异常，嗜睡，合并肝性脑病时，在上述治疗基础上抗肝昏迷治疗。

肥胖者如无肝炎，输血，使用导致肝损害药物，或有肥胖倾向并可排除由其他疾病所致，而且血浆中脂质增高，应做B超检查以确定有无肥胖性脂肪肝，对于长期，大量饮酒者，出现轻度疲乏，肝大而质地柔软，消化不良，转氨酶升高者，应考虑妊娠期合并重症肝炎或妊娠急性脂肪肝，有药物及毒物接触史或婴幼儿急性脑病伴肝功能异常者应考虑相应的病因所致的脂肪肝。

大多数脂肪肝患者肝内脂肪变性呈弥漫性分布，常需与病毒性肝炎等鉴别，少数脂肪变性分布不均匀，呈局限性脂肪肝改变，诊断时常易与肝癌，肝血管瘤，肝脓肿，肝囊肿等混淆，病毒性肝炎可做病原学检测，肝癌可行甲胎蛋白和CT检查，经皮刺股动脉插管做选择性肝动脉造影能很好地显示肿瘤血管和血管瘤，B超引导下肝穿刺活检是确诊各种肝内占位性病变的有效方法。

少数患者可出现脾大，可有门脉高压(如腹水，水肿，上消化道出血) 和急性脑病。