梨状肌症候群

坐骨神经盆腔出口狭窄症与梨状肌症候群，是发生在坐骨神经自骶丛神经分开后，在走经骨纤维管道离开骨盆达臀部之前，因局部病变所引起的嵌压综合征，前者病变主要位于盆腔出口周围，而后者主要是梨状肌本身病变所致。

(一)发病原因

与坐骨神经盆腔出口狭窄症相似，实际上，亦可将其视为坐骨神经盆腔出口狭窄症的原因之一，本病早期的病理改变，多系局部外伤后(以极度外展外旋的急性扭伤为多见，次为突然由蹲位站起时)的创伤性反应，轻者表现为梨状肌肌纤维的水肿，渗出和毛细血管扩张，重者梨状肌可出现痉挛，出血和肿胀，如损伤轻微，或及时予以有效的治疗，一般可恢复到正常状态，但如损伤过重，或是反复多次损伤，再加之其他致病因素，如寒冷，潮湿等，则使此病理过程持续发展，形成慢性过程，并出现一系列继发性改变。

(二)发病机制

真正因梨状肌本身肥厚或瘢痕组织压迫坐骨神经干者少见，多系因挛缩的梨状肌构成坐骨神经盆腔出口狭窄，以至坐骨神经等被嵌于此狭窄出口之中而引起症状，其发病机制实质上与坐骨神经盆腔出口狭窄症相一致，因此亦出现相似的继发性改变，包括局部静脉怒张，动脉壁增厚及其他所见。

1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动(股后，小腿前后以及足部诸肌群)，感觉(小腿外侧，足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障碍等，病程较长者，可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。

2.压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧(环跳处)，且沿神经干走行向下放射，此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象，梨状肌症候群时，其压痛点略高于前者1～2cm。

3.下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上孖肌，闭孔内肌和下孖肌等处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状，除沿坐骨神经走行的放射痛外，还有小腿外侧达足底部麻木感，但单纯梨状肌症候群者，则为外旋时诱发症状，此主要由于当挛缩，瘢痕化的梨状肌收缩，下肢外旋时，促使出口处狭窄之故。

4.直腿抬高试验 一般均为阳性，其疼痛程度介于根性痛和丛性痛之间，此试验并非特异性的。

5.组织液压测定 约超过正常值(1.33kPa，10mmHg)的1倍以上，高于正常值50%即属异常，这一测定主要用于某些诊断困难者。

(一)治疗　　

1.治疗原则 应选择非手术治疗，无效者方行手术治疗。　　

(1)非手术疗法：　　

①消除致病因素：诸如长期坐位，腰骶部受寒、受潮，重手法推拿和臀部外伤等均应避免。　　

②防治组织粘连：用胎盘组织液2ml，1次/d，30次为一疗程，效果较好，且无副作用;α-糜蛋白酶作用较强，但有致出血倾向，使用时应注意，一般每次5mg，加等渗氯化钠注射液5ml，肌注，每隔4～5天1次。　　

③补充神经滋养剂：主要为维生素B1、B6、B12等。　　

④其他：如理疗、中草药外敷、复方丹参注射液等。对急性发作者，除绝对卧床休息外，可口服氢氯噻嗪(双氢克尿噻25mg，3次/d，3～5天)等利尿药物，以消除局部水肿。约半数以上病例可奏效。　　

(2)手术疗法：对上述疗法无效或症状较严重需早日施术者，可行梨状肌切断(除)术。　　

2.梨状肌切断(除)术　　

(1)病例选择：　　

①诊断明确、经非手术疗法治疗无效者。　　

②不能除外坐骨神经盆腔出口狭窄症者亦可手术，并在术中加以确诊。　　

③与坐骨神经盆腔出口狭窄症相似，应除外椎管内、盆腔及邻近组织的病变(包括肿瘤)。　　

(2)麻醉与体位：以硬膜外麻醉或蛛网下腔阻滞为宜，俯卧位，患侧垫高。　　

(3)术式：基本操作与坐骨神经盆腔出口狭窄症类同，惟注意以下几点。　　

①切口：与坐骨神经盆腔出口狭窄症基本相似，一般8～10cm即可(图1)。　　 　　

②显露坐骨神经：如局部无粘连现象，则勿需将其松解、游离，以防引起误伤。　

③探查梨状肌：正常状态的梨状肌外观呈鲜红色，肌纤维及其筋膜清晰可见，触之感弹力样柔软，针刺之，肌纤维收缩正常。如该肌出现病变，则以肌组织纤维化为多见，部分或大部梨状肌被瘢痕组织所取代，其表面失去光泽，呈苍白色挛缩状，并对其后方的坐骨神经构成压迫。触之，为弹力样硬或呈条索状，针刺之，其收缩力较差。可同时伴有坐骨神经盆腔出口处粘连性病变。　　

④切断或切除病变的梨状肌：先用神经拉钩将坐骨神经牵开，将病变的梨状肌于瘢痕化处切除以消除对坐骨神经的嵌压，之后再将已纤维化的梨状肌逐段切除。在操作过程中应注意止血，切勿伤及其上、下方的臀上及臀下血管与神经，亦勿伤及坐骨神经及其滋养血管。对伴有出口狭窄及其他病变者，应按坐骨神经盆腔出口狭窄症方法处理。对梨状肌异常型者，则需视肌束与胫神经及腓总神经两者的关系不同而剪断或切除相应的肌束(图2，3)。　　 　　 　　

⑤闭合切口：术毕，以冰盐水反复冲洗局部，而后依序缝合诸层。为减少局部粘连，坐骨神经周围切勿放置吸收性明胶海绵，臀大肌缝合亦勿过密，一般2～3针可。　　(4)术后：术后次日可开始下肢活动及抬举训练，拆线后逐渐开始正常活动。为防止再粘连形成，可辅以药物疗法，并清除诱发因素。　　

(二)预后　　

经治疗后，预后良好。

诊断标准

1.病史 约半数以上病例既往有重手法推拿史或外伤风寒史。

2.临床症状 主要表现为坐骨神经干性痛，压痛点位于坐骨神经出口处，而非椎旁，屈颈试验阳性，下肢旋转试验90%以上为阳性。

3.X线平片 多无阳性所见。

4.组织液压测定 坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的50%以上即有诊断意义。

5.其他 可酌情行肌电图，神经传导速度等测试。

鉴别诊断

1.腰椎椎管狭窄症 具有间歇性跛行，有主诉多而体征少，腰椎后伸受限及压痛三大特点，坐骨神经盆腔出口处无明显压痛。

2.腰椎间盘脱出症 有典型的下肢放射痛，但属神经根性痛，其所引起的症状不同于坐骨神经干性痛症状，且腰部症状较明显，对个别难以鉴别者，可进一步做组织液压测定或脊髓造影。

3.腰椎椎管内肿瘤 持续性疼痛，尤以夜间为剧，并有与受压神经根相应的症状与体征，且发病早期往往出现膀胱直肠症状，对个别难以鉴别者，可行MRI，CT检查，或选用副作用较小的造影剂如碘海醇(omnipaque)，甲泛葡胺(amipaque)或氧气等行脊髓造影检查。

4.盆腔疾患 以女性多见，盆腔疾患所引起的骶丛神经受压，除了坐骨神经受刺激并出现症状与体征外，臀上神经，股神经，闭孔神经，股外侧皮神经及阴部内神经等也可同时被波及，因此，症状更广泛，与骶丛神经分布相一致，一般不难区别。

5.其他 尚应与风湿症，局部肌纤维组织炎，髋部伤患，癔症和局部肿瘤等区别，尤其是肿瘤，易因X线片显示佳而贻误诊断，因此，对疑诊者，应于清洁灌肠后摄片，以除外病变。

病程较长者，可并发足下垂。