卵巢交界性肿瘤

卵巢交界性肿瘤恶性程度较低，WHO对卵巢交界性肿瘤的定义为：在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比，大多是预后好得多的卵巢肿瘤。

(一)发病原因

卵巢交界性肿瘤的病因尚不明了，伴交界性肿瘤的腹膜假黏液瘤以往认为原发于卵巢，现在提出最可能的来源是阑尾。

(二)发病机制

主要病理类型为浆液性和黏液性，也有子宫内膜样，透明细胞等分类，但均非常少见。

1.浆液性交界性肿瘤的组织学诊断 一般采用Katzenstein等提出的标准：

①上皮细胞复层和(或)呈出芽状簇集;

②细胞异型性;

③核分裂;

④无间质浸润，Russell认为在无真正间质浸润的前提下，这四点中必须达到两点以上才能诊断，在此基础上，许多学者又不断进行补充，间质浸润有时不容易判断和识别，一部分浆液性交界性肿瘤有腹膜种植，在诊断时应以原发肿瘤的形态为准，近年有人报道了有微灶性浸润的浆液性交界性肿瘤，Bell和Scully将微浸润定义为：典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存在灶性或多灶性，呈现为单个细胞，不规则小巢状，乳头状或筛孔状细胞巢，细胞呈现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径小于3mm或面积小于10mm2，目前，绝大多数研究认为微浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围，Scudly又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具备恶性特征，对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断为“微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变时，对患者具有威胁。

2.黏液性交界性肿瘤的组织学诊断 Piura等关于黏液性交界性肿瘤的诊断标准为：有上皮增生，无间质浸润，并具有以下三项中的两项：

①绒毛样腺状增生;

②有丝分裂象或细胞不典型;

③细胞不超过4层。

近年Rutgers和Seully把黏液性交界性肿瘤分为宫颈内模型和肠型，Scully提出卵巢交界性宫颈内膜样黏液性肿瘤，其结构类似于交界性浆液性肿瘤，惟乳头含有丰富的间质并有细胞出芽，可能种植于腹膜及转移至淋巴结，但不伴发腹膜假黏液瘤，其腹膜播散为散布的结节，其组成为黏液腺和纤维间质，预后好于肠型，Riopel等提出肠型黏液性肿瘤的诊断标准：

①黏液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润;

②伴微浸润者常表现为腺体拥挤，呈融合性生长或背靠背，缺乏纤维间质，或呈筛状结构，可伴坏死，核分裂象<5/10HPF，浸润范围<5mm，伴腹膜假黏液瘤的多为肠型，Riopel对肠型交界性黏液性肿瘤的间质浸润由<3mm已放宽至<5mm，因两者的预后无显著性差异。

3.腹膜种植 传统的观点将卵巢外病灶均视为“种植”，这种分类方法有缺陷，Bell提出非浸润性种植中上皮成分稀少，被四周反应性纤维细胞围绕，使上皮与间质细胞常常融合，难以查见;浸润性种植则上皮成分较多，显示高度复杂增生或微乳头结构及小细胞巢无规律地分布于间质中，Sliva对腹膜种植的诊断标准如下：

①在间质内寻找单个或成群上皮细胞，若达到一定数量则称“浸润性种植”;

②腹膜表面或顶端无纤维组织反应，而上皮细胞穿透下方组织亦称“浸润性种植”;

③若种植部位广泛纤维化，仅少数单个细胞位于间质内，则称“种植伴早期浸润”，不管腹膜病灶为多中心原发还是种植，前者发生率约88%，10年存活率为95%～98%;而后者占12%，10年存活率仅33%，极类似浸润癌，因此近年主张不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸润性种植者即视为癌。

Seidman统计4129例交界性浆液性肿瘤经7.4年(中位数)随访，非浸润性腹膜种植者存活率达95%，而浸润性腹膜种植者为66%，浸润性腹膜种植是目前判断预后最可靠的指标，因此希望医生在手术时对腹腔应慎重地进行多点活检来寻找病变，浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植是惟一的致死原因，只有这类患者需要化疗。

黏液性交界性肿瘤中肠型腹膜播散多为弥漫分布的黏液池，内中漂浮黏液上皮，伴交界性肿瘤的腹膜假黏液瘤以往认为原发于卵巢，现在提出最可能的来源是阑尾，目前对腹膜假黏液瘤的治疗仍不满意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物学行为不善，预后不好，间质浸润>5mm是惟一的不良预后指标。

卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移，淋巴结转移的受累淋巴结多属盆腔，主动脉旁淋巴结，不论肿瘤是否伴发种植，其受累淋巴结的病变类似，Seidman统计43例交界性浆液性肿瘤伴淋巴结转移者，经6.5年(中位数)随访，存活率达98%，目前尚无依据表明怀孕会加剧卵巢交界性肿瘤的临床进展。

于1973年列入WHO卵巢肿瘤分类中，多年来对其诊断标准一直有争议，近年来发生了一些变化，并逐渐趋于统一，以组织病理学诊断标准为诊断标准。

(一)治疗

卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外现多不主张加用辅助治疗，与过去有较大不同的是，引入了微灶性浸润和非浸润性种植等概念，为交界性肿瘤的治疗提供了依据。

1.卵巢交界性肿瘤的保守性手术

保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻，有生育要求的患者，手术应满足以下条件：①患者年轻，渴望生育;②确定为Ⅰ期，对侧卵巢和输卵管正常;③术后有条件长期随访，年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时，一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗液，然后先做一侧附件切除，剖视有可疑时送冷冻切片，如病理报告为交界性卵巢肿瘤，应作对侧卵巢剖视，并送病理检查，同时应仔细探查盆腔及上腹部，如均无恶性证据，可不再作其他手术，切除标本应每1～2cm做一切片检查，明确是否有侵袭，术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和(或)加用化疗。

Buttini等回顾分析了142例Ⅰ期卵巢上皮性交界性肿瘤患者的资料，只有1例在293个月后死于肿瘤;29例行保守手术，只有1例对侧卵巢复发，复发率3.5%，提示早期病变可根据患者保留生育功能的愿望行保守手术，而不需要辅助治疗，较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。

Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性，76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为Ⅱ或Ⅲ期患者，其中66例随访了8～264个月(平均99个月)，仅有1/66(1.5%)病情进展，死于广泛播散的浆液癌，2/18(11.1%)例行保守手术者复发，长期随访显示卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的。

有作者又研究了交界性肿瘤患者行子宫+双附件切除，附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率，分别为5.7%，15.1%和36.3%，但复发后可再次行保守手术，仍可获得妊娠和长期存活，因此认为保守手术的复发风险虽然显著升高，但不影响最终生存，即使是晚期患者，行保守手术后也有机会获得自然妊娠，对年轻的要求保留生育功能的患者可行保守手术，但术后需严密随访。

交界性肿瘤手术的值得注意的两个问题：

(1)对侧卵巢楔形活检：浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检;但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕，虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问，目前尚无统一意见。

(2)关于冰冻病理诊断：冰冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对黏液性交界性肿瘤，一般认为鉴别良，恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确，Houck回顾分析了140例交界性肿瘤的病理，冷冻切片与石蜡切片的符合率为60%，冰冻病理将良性误诊为恶性者为10.7%，而将恶性误诊为良性者达29.3%，冰冻病理的阳性预测值为89.3，Kayikcioglu分析了33例患者，冷冻切片与最终的符合率为72.7%，9%的误诊者为浆液性，36.6%为黏液性，冰冻病理的敏感性和特异性分别为86.95%和57.14%，冰冻病理的局限性提示，术中根据冰冻病理结果决定手术范围具有相当的风险性，术前与患者和术中及时与家属沟通是十分明智的。

既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留，腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，因此术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。

2.卵巢交界性肿瘤的其他手术

临床Ⅰ期成人如不再需要生育时，可作全子宫，双附件，大网膜，阑尾切除术，由于常常在同一肿瘤中同时存在良性，交界性和恶性成分，如术中冷冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫：Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期者可行肿瘤细胞减灭术，Buttini等认为较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关，临床治疗达到完全缓解的患者，现多主张不进行二次探查术。

3.辅助治疗 超过Ⅰ期的患者是否需作辅助化疗，各家意见还不十分一致，Genadry认为无需辅助治疗，因为卵巢外的交界癌是多处原发，而不是转移，sutton等报道32例Ⅲ期交界性卵巢癌，手术后40.6%无残存，59.4%仍有残存，经过化疗效果较好。

有文献报道，辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症，增加患者的死亡率，尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益，但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效，特别是术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动，病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。

因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：

(1)应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后。

(2)FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访。

(3)没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗。

(4)交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中。

(5)建议开展肿瘤细胞DNA含量，倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。

(二)预后

预后报道不一，非浸润性种植者的淋巴结受累一般不影响预后，偶有转化为明显癌者则影响预后，卵巢交界性肿瘤的5年生存率Ⅰ期高达96%，其他各期平均约92%，无残留病灶患者影响预后的独立因素有：DNA倍体，形态测定，FIGO分期，组织学类乇鹗荄NA倍体和形态测定可作为指导预后的指标，交界性肿瘤非整倍体者的生存率仅15%，而手术方式和化疗不是独立的影响因素，目前对腹膜假黏液瘤的治疗仍不满意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物学行为不善，预后不好，间质浸润>5mm是惟一的不良预后指标，单纯行卵巢肿瘤切除术后的复发率为12%～15%，而浸润性种植者有较高的复发率。

卵巢交界性肿瘤应像卵巢癌一样进行随访，阴道超声，妇科检查及血清CA125是患者术后随访的常规项目，其中阴道超声检查是目前发现复发最有效的手段，CA125在很多浆液性交界性肿瘤中升高，Gotlieb回顾分析了91例患者，75%的浆液性交界性肿瘤患者术前CA125升高，平均为156U/ml;而黏液性仅30%升高，平均为28U/ml，Ⅰa期患者仅有35%升高，平均67U/ml;有卵巢外播散者则89%升高，平均259U/ml，Engelen报道黏液性交界性肿瘤57%有术前CA19-9升高，并建议黏液性肿瘤随访用CA19-9。

WHO(1999)卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准为：

①交界性肿瘤细胞核异常及有丝分裂象介于该类型明显良性与肯定恶性之间;

②有些不典型复层上皮细胞团脱离原来的部位;

③缺乏明显的间质浸润。

必须强调，可疑交界性时应每1～2cm做一切片，转移或复发时，肿瘤仍保持原发交界性组织形态，表1列举了组织形态学的分界，以往有所列情况即不能诊断交界性，而为侵袭性。

应与卵巢上皮性肿瘤中的交界性浆液性肿瘤相鉴别。

周围组织粘连，Scully提出卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移，发生率为1%～16%，与临床分期无关。