巯甲丙脯酸肾损害
科室：内科,
症状：高血压|咳嗽|少尿|肾病综合征|肾动脉狭窄|肾功能衰竭|肾损害|肾性糖尿|
转换酶抑制剂(angiotension conversion enzyme inhibitor，ACEI)引起的肾损害是指由于应用转换酶抑制剂而导致急性间质性肾炎，肾病综合征及肾功能损害，ACEI对大多数患者来说是安全、有效、可以耐受的，但有些患者因本身存在某些影响肾功能的潜在因素，如肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成，孤立肾、移植肾等，在使用ACEI后可出现急性肾衰，肾小管间质病变等损害。
(一)发病原因
ACEI所致肾损害之原因与临床医生未能严格掌握用药指征有关，患有肾动脉狭窄，肾动脉血栓形成，孤立肾以及使用ACEI剂量过大，均易增加肾损害的危险性。
(二)发病机制
ACEI引起肾损害的发病机制可能有以下几个方面：
1.血流动力学的改变 肾内血管紧张素Ⅱ可影响肾血管紧张度，引起入球及出球小动脉收缩，导致肾血流量减少，保证循环血量及维持血压，ACEI阻断血管紧张素Ⅱ的形成，使其作用降低，与入球小动脉相比，出球小动脉阻力降低更为明显，使肾小球血流量更为减少，导致肾小球滤过率下降，肾功能损害，当肾动脉狭窄时，肾小球血流量降低，其肾小球滤过率依赖于出球小动脉的收缩来维持，当使用ACEI后，出球小动脉被扩张，肾小球滤过率急骤下降，引起急性肾功能衰竭。
2.ACEI对近曲小管上皮细胞的直接毒性作用 可能与ACEI阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关，或ACEI可能阻碍缺血后细胞的恢复，加重缺血后再灌注的细胞损害，从而发生急性肾小管坏死。
3.过敏因素及免疫调节功能紊乱 可能与药物过敏后引起肾间质单核细胞，淋巴细胞浸润及某些细胞因子(如白介素-1，白介素-2，肿瘤坏死因子-α)的释放有关。
肾脏表现
(1)急性肾功能衰竭：轻者表现为偶然发现的肾功能减退，无症状性血肌酐升高，升高幅度>100µmol/L，内生肌酐清除率降低，肾小球滤过率可降低50%，在肾动脉狭窄的患者，特别是双侧肾动脉狭窄者，发生突然少尿或无尿，短期内肾功能急骤恶化，可表现为急性肾功能衰竭。
(2)急性间质性肾炎：临床表现为蛋白尿，一般小于2g/24h，肾性糖尿，皮疹及血中嗜酸性粒细胞增多。
(3)肾病综合征：表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，伴或不伴高脂血症及浮肿，可有高血压，肾活检为膜性肾病。
2.肾外表现 可有咳嗽，高血钾，尿钠升高等。
(一)治疗
多数研究报道卡托普利(巯甲丙脯酸)所致的蛋白尿，停止用药即可以自行缓解。然而，Hoorntje等研究显示1例病理类型为膜性肾病Ⅰ期的患者，停用药物后10天内尿蛋白消失，而3个月后重复肾活检证实肾脏病理损害并无改善。Stephen等研究报道的2例由卡托普利(巯甲丙脯酸)引起膜性肾病的病例，停止用药后可以使蛋白尿部分缓解，然而随后的1年中蛋白尿仍然有波动和复发的表现，8～12个月后重复肾活检证实，上皮下肾小球基底膜电子致密物沉积仍然持续存在。因而，认为卡托普利(巯甲丙脯酸)引起的肾小球基底膜沉积是不可逆的，并可以导致持续性蛋白尿。一般不主张采用激素或细胞毒性药物治疗。一旦发生急性肾衰应积极予以治疗。少数用ACEI引起严重急性肾衰、持续少尿或无尿超过3天、肾功能急骤恶化者，需紧急血透或腹透。
(二)预后
关于卡托普利所引起的肾损害预后存在争议。一些作者认为蛋白尿只是短暂的过程，与进展性肾功能衰竭无关，而且有时不停药蛋白尿也可以自行减少消失。Case等报道了81例因患高血压病使用卡托普利的患者，6例在治疗过程中出现蛋白尿，其中4例在继续使用卡托普利治疗的9个月中蛋白尿消退。另2例患者发生膜性肾病和肾病综合征，1例患者继续使用卡托普利治疗，蛋白尿仍然自行缓解，另一例患者则由于血肌酐水平升高而停用卡托普利，停药之后蛋白尿消退，血肌酐恢复至治疗前水平。生产厂家也报道少量的尿蛋白增加并不影响治疗，有基础肾脏病的患者，以卡托普利治疗至少8个月，蛋白尿的发生率从2.4%降至0.7%。而另一些作者则认为，卡托普利治疗所致的肾脏损害预后并不容乐观，可以不伴有蛋白尿，甚至建议在进行卡托普利治疗之前进行常规肾组织活检。
1.严格掌握用药指征 在用药前明确有无危险因素存在，如肾动脉狭窄，高血压肾硬化，肾动脉血栓形成，特别是严重的双侧肾动脉狭窄及孤立肾，若有上述情况，应慎用或禁用ACEI。
2.注意观察及时停药 在使用ACEI第1周中，应严密检测肾功能并查尿常规及血钾，一旦发现肾功能减退应及时停药，并在短期内复查肾功能，通常停药后可完全恢复。
3.积极治疗急性肾衰。
诊断
本病诊断应具备以下条件：
1.临床上有应用ACEI史。
2.短期内出现肾功能减退，蛋白尿或蛋白尿增加，肾性糖尿，尿钠增加。
3.突然发生少尿或无尿，短期内肾功能急骤恶化，表现为急性肾功能衰竭，急性间质性肾炎或肾病综合征者应疑及本病。
鉴别诊断
1.原发性膜性肾病 本病好发于40岁以上男性，以肾病综合征为多见，在用ACEI前必须排除有无潜在的膜性肾病，并根据停药后反应来鉴别，ACEI所致者，停药后可自行缓解。
2.急进性肾炎 本病全身症状较重，以严重的少尿，无尿，迅速发展为尿毒症为突出表现，尿检可见大量红细胞或肉眼血尿，少量或中等量蛋白尿，尿比重一般不低，肾活检有50%以上的肾小球有新月体形成，可资鉴别。
3.氨基糖苷类抗生素所致的肾损害 本病患者有应用氨基糖苷类药物的病史，在用药5～7天后出现蛋白尿，血尿，管型尿，肾功能损害，肾活检见肾小球上皮细胞变性，空泡形成及坏死，间质炎细胞浸润，肾小球基本正常。
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