脉络膜脱离

正常脉络膜上腔的压力等于或略小于眼压，如果这种压力关系遭到破坏，液体会积聚于脉络膜上腔称之为脉络膜脱离。

(一)发病原因

诱发脉络膜脱离的因素，以眼外伤最多，外伤可直接损伤脉络膜大血管，睫状动脉和涡状静脉等，都可引起脉络膜上腔出血，外伤如伴有大量脉络膜及视网膜出血，提示伤情严重，预后甚差，其次为内眼手术，其中又以抗青光眼手术和玻璃体视网膜手术为多，术中，术后均可发生，高眼压状态下或晚期青光眼病人的眼外引流手术，术中或术后发生脉络膜脱离甚至出血是较常见的并发症，视网膜脱离作巩膜手术时广泛，过度的冷凝，电凝;外加压或环扎过紧，或位置偏后;玻璃体手术时间过长，灌注压偏低，大面积的激光光凝均可引发术中或术后的脉络膜脱离，近年来白内障手术因超声乳化的普及，手术切口小，时间短，术中眼压保持恒定，白内障术中或术后发生脉络膜脱离已很少见，但高度近视眼的核性白内障，特别核硬度在Ⅳ级或以上者，在超声乳化手术中仍可能发生，且多为脉络膜上腔出血，此外，在缝合悬吊式人工晶状体手术中，因缝针损伤了3或9点钟的睫状长动脉，引发脉络膜上腔出血的也有报道，在外伤中，高龄，高度近视，高眼压，糖尿病，高血压，动脉硬化等心血管疾病以及多次内眼手术史，都是内眼手术易诱发脉络膜脱离或脉络膜上腔出血的高危因素，术前应注意预防，外伤或内眼手术后脉络膜上腔病变依严重程度可分为：

①脉络膜水肿增厚，

②脉络膜上腔血肿(suprachoroidal hematomas)，

③脉络膜渗出性脱离，

④脉络膜上腔出血(suprachoroidal hemorrhage)，

⑤驱逐性脉络膜上腔出血(suprachoroidal expulsive hemorrhage)：后者危险最大，预后也最严重，其他少见与手术无关的病因如特发性脉络膜渗漏，真性小眼球，过度使用降眼压药物，后巩膜炎，血液病，极度营养不良导致的低蛋白血症等等，均可诱发脉络膜渗出及脱离。

(二)发病机制

脉络膜组织血流占眼球血液总量的70%，是一高度血管化的组织，另一方面，脉络膜毛细血管内皮细胞间存在间隙，血管通透性高;血管非终末支，有广泛的交通支，由于这些因素，脉络膜上腔病变实际上是源于脉络膜血管的病变，从损伤过程看可大致分为3类：

1.直接损伤脉络膜血管 如严重眼外伤。

2.间接损伤脉络膜血管 常见原因有：

①眼压突然下降：使脉络膜血管扩张，引发大量渗出或出血，如在多种眼内手术和孔源性视网膜脱离术中放液后所发生的，

②脉络膜血液回流障碍：如巩膜手术中涡状静脉受压或先天性巩膜增厚，如真性小眼球，

③炎症：各种创伤所致的眼内炎症因子介导的血管通透性改变，

④脉络膜新生血管出血。

3.血液成分改变 如低蛋白血症引起的血浆低胶性渗透压。

脉络膜上腔积聚的液体可以是渗出液，漏出液，血液或者是三者皆而有之，习惯上液体以渗出液或漏出液为主的称为脉络膜渗出性脱离，以血液为主的则称脉络膜上腔出血。

按病因可以分为特发性脉络膜脱离(idiopathic choroidal detachment)，手术后睫状体脉络膜脱离及继发性脉络膜睫状体脱离。

眼内手术时如发生的驱逐性脉络膜上腔出血，因出血突然且量大，可迫使眼内容，包括虹膜，晶状体，玻璃体，葡萄膜甚至视网膜从开放的伤口脱出，出血当时由于眼压的突然增高或由于凝血块直接刺激了睫状神经，患者多伴有剧烈眼痛，紧急关闭手术切口出血停止后，大量脉络膜上腔的血液可渗至视网膜下或玻璃体内，或突破巩膜突附着点，进入前房，产生高眼压并可致角膜血染，前房或脉络膜上腔的血液液化后，可被房水静脉引流至巩膜表层，使巩膜黄染，如不作进一步的处理，眼内血液机化导致视网膜，睫状体脱离，最后眼球萎缩，这是最严重的后果，病情轻者，脉络膜脱离可逐步吸收而消失，一般脉络膜脱离的典型表现为眼底出现1个或数个表面光整，球形或分叶状的实性棕色隆起，脱离大小与高低可不相同，由于在赤道区为涡状静脉所分隔，此处的脉络膜脱离多为数个半球形或分叶状，赤道前的则呈环形扁平隆起，隆起甚高时，两侧脉络膜隆起可相互接触(kissing choroidls)而影响眼后部的观察;长时的接触更可能造成一侧视网膜与对侧视网膜间的粘连，使视网膜不再能恢复原位，一种特殊类型的视网膜脱离可伴有脉络膜脱离，除有脱离外，尚有前房加深和低眼压，并出现房水闪辉，晶状体悬韧带松弛，如不及时给予抗炎治疗，长时间后虹膜后粘连，周边虹膜前粘连以至继发青光眼都可发生，持续的葡萄膜炎症，也导致增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的快速发生，使手术成功率降低，至于脉络膜脱离患者的视力，后部脉络膜未受累时视力影响少，当伴有玻璃体混浊或视网膜脱离时视力明显下降，轻，中度脉络膜脱离通常1～2周后消失，少留痕迹，持续时间长者眼底可留下斑驳或线条样色素改变，自发复位后的视网膜会出现皱褶，长期的脉络膜，睫状体脱离可能产生低眼压，出现视盘，黄斑水肿，脉络膜皱褶等一系列改变，视力十分低下，原因不明的特发性脉络膜渗漏多双眼先后发病，由于脉络膜脱离时间长，色素上皮的屏障功能受损，液体可经色素上皮层进入视网膜下腔，引起渗出性视网膜脱离。

(一)治疗　

1.保守治疗 明确诊断并去除诱因后，多数无严重并发症的脉络膜脱离和脉络膜上腔血肿只需观察或药物治疗，如1%阿托品点眼，糖皮质激素局部滴眼、筋膜囊下注射或全身应用。数天或数周内脉络膜可复位，不留或少有并发症。实际上视网膜脱离行环扎手术后，大部分成功病例都会有周边脉络膜或睫状体的轻度环形脱离，数天后能自愈。　　

2.手术处理 有以下几种情况需手术干预来中断或逆转产生脉络膜脱离的过程。　　

(1)伤口漏：由外伤或内眼手术导致的伤口漏与低眼压，通常需修补伤口以恢复眼压。眼压升高后，通常脉络膜脱离可自愈。　　

(2)前房消失、房角关闭：日后可引发继发性闭角型青光眼。其处理方法是：经角膜缘向前房注入BSS、Healon或消毒空气形成前房。并在脉络膜隆起最高处切开巩膜放出脉络膜上腔液体。应注意若有大量液体流出，眼压过低，可能导致脉络膜再脱离。无晶状体眼可继续向前房注入BSS，有晶状体眼则经睫状体平坦部将BSS注入玻璃体腔以恢复眼压。不过要确认针头是在玻璃体腔内，以免将BSS注入脉络膜上腔而加重脉络膜脱离，甚至伤及对侧的视网膜。　　

(3)大量脉络膜上腔出血：特别是产生了“kissing choroidls”、不能控制的高眼压、持续疼痛以及伴有其他玻璃体视网膜并发症如大量玻璃体积血、视网膜脱离或视网膜嵌顿等，需作手术处理。手术时机一般掌握在出血后7～14天，此时脉络膜上腔的血凝块基本融化，便于放出。同时角膜水肿、眼内炎性反应也趋消退或稳定，使手术易于进行。在放血前应再行B超检查，进一步核实脉络膜上腔血液积聚最多的部位、液化状况以及玻璃体视网膜状态;并参考原手术伤口愈合的情况，做出手术决定。切开巩膜放血多需结合玻璃体视网膜手术。主要手术步骤有：

①牵引四直肌：以便转动眼球。

②形成前房及清洗前房血液并了解瞳孔区状况，可将灌注针从角巩膜缘插入前房以便持续灌注和维持眼压。

③巩膜切开：根据B超所示，选在脱离最高处，通常在颞下象限距角巩膜缘6～10mm处做一长约3mm巩膜切口，必要时可在其他象限再做切口。切开巩膜后，即见大量深褐色液体自切口流出。巩膜切开可不做缝合，任其开放继续引流。

④放置玻璃体手术灌注管：多选择6mm长灌注管并确认其已进入玻璃体腔后再开管放液。

⑤引入导光纤维及玻璃体手术器械：注意与虹膜面平行缓慢引入，以免损伤已向前移位的视网膜，然后进行玻璃体视网膜复位手术。大部分驱逐性脉络膜上腔出血病例，通过上述处理得以挽回，保留了眼球，虽视功能的改善有限。　　

(二)预后　　

与脉络膜脱离的原因及程度密切相关。

诊断

一般根据病史和眼底所见即可做出诊断。

鉴别诊断

1.大泡状视网膜脱离(bullous retinal detachment) 为多发性后极部浆液性视网膜色素上皮脱离，也伴有无孔性视网膜脱离，又称为多发性后极部色素上皮病变(multifocal posterior pigment epitheliopathy，MPPE)，其前驱期经常有反复性，中心性浆液性脉络膜视网膜病变，突然发病，后极部出现圆形黄白色的色素上皮脱离，继而发生无孔性视网膜脱离，很像葡萄膜渗漏，但后者常有周边部的脉络膜脱离，根据眼底荧光血管造影以及有无中浆病史可以区别。

2.后巩膜炎 有的病例也可发生环状睫状体脉络膜脱离及渗出性视网膜脱离，视网膜下液体也随体位移动，但后巩膜炎多有眼痛，眼球运动痛，眼红，重者有复视，眼球运动障碍，甚至眼球突出，患者多有类风湿性关节炎，也可伴有前巩膜炎，超声波检查可发现后部脉络膜脱离，巩膜增厚以及球后水肿等，本病皮质激素治疗有效。

3.孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离 这是由于低眼压或玻璃体到视网膜下的刺激而引起睫状体脉络膜脱离，常伴有葡萄膜炎，眼痛结膜充血，眼压极低。

4.Harada病 眼底有渗出斑，伴有视网膜脱离，但脱离不随体位而移动，前后节有明显炎症，皮质激素治疗有效，炎症消退，视网膜脱离复位。

5.脉络膜肿瘤 根据超声波，荧光血管造影可以区别，而且眼压正常或偏高。

角膜血染，继发性青光眼以及增殖性玻璃体现网膜病变(PVR)等。