链球菌感染后的急性肾小球肾炎

链球菌感染后的急性肾小球肾炎（poststreptococcal acute glomerulonephritis）在小儿和青少年中发病较多，也偶见于老年人，男性发病率高于女性，约为2～3∶1。

病因学

本病系由甲型溶血性链球菌感染引起，其理由如下：

①本病常在扁桃体炎，咽峡炎，猩红热，丹毒，脓皮病等链球菌感染后发生，其发作季节与链球菌感染流行季节一致，如由上呼吸道感染后引起者常在冬春，而皮肤化脓性疾病引起者常在夏秋。

②病人血中抗链球菌溶血素“O”抗体（抗O抗体）滴定度增高。

③在发病季节用抗生素控制链球菌感染，可减少急性肾小球肾炎的发病率。

④肾小球中找到链球菌细胞壁M蛋白抗原。

溶血性链球菌的菌株与肾小球肾炎的发病常随流行情况而异，有所谓“致肾炎性链球菌”者，一般以甲组12型最多见，其他如1，4，18，25，41，49型等，而2，49，55，57，60型则常和脓皮病及肾小球肾炎有关，急性肾小球肾炎的发生与否和病变程度的轻重，均与链球菌感染的轻重无关，患过链球菌感染后肾小球肾炎的人对M蛋白的免疫具有型特异性，永久性和保护性，所以很少再次发病。

发病机理

目前认为本病系感染后的免疫反应引起，理由如下。

1.链球菌感染后的急性肾小球肾炎一般不发生于链球菌感染的高峰，而在起病后1周或2～3周发病，符合一般免疫反应的出现期。

2.在急性肾小球肾炎的发病早期，即可出现血清总补体浓度（CH50）明显降低，分别测各补体值，发现浓度均有下降，但其后C3，C5降低更明显，表示有免疫反应存在，补体可能通过经典及旁路两个途径被激活，血循环免疫复合物常阳性。

3.Lange等用荧光抗体法，曾发现在肾小球系膜细胞中及肾小球基底膜上有链球菌抗原，在电镜下观察到肾小球基底膜与上皮细胞足突之间有致密的块状驼峰样物存在，内含免疫复合物及补体，患者肾小球上IgG及C3呈颗粒状沉着，患者肾小球中有补体沉着，多形核白细胞及单核细胞浸润，表明这三类炎症介导物质进一步促进了病变的发展，巨噬细胞增殖在病变发展中也起重要作用。

典型病例于咽峡部，皮肤等处链球菌感染后发生水肿，血尿，蛋白尿等症状，诊断多无困难，一般链球菌感染后急性肾小球肾炎的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据：

①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的Ｍ蛋白型β溶血性链球菌A组。

②对链球菌胞外酶的免疫反应-抗链球菌溶血素“O”（ASO），抗链球菌激酶（ASK），抗脱氧核糖核酸酶B（ADNAaseB），抗辅酶Ⅰ酶（ANADase)，抗透明质酸酶（AH），有一项或多项呈阳性，咽部感染后ASO增高，皮肤感染后AH，ADNAase和ANADasｅ反应阳性。

③C3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常，症状不明显者必须详细检查，特别应反复检查尿常规方能确诊。

急性肾小球肾炎大多可自愈，因此对轻症病例不必过多用药，可采取下列措施。

（一）休息 休息对防止症状加重、促进疾病好转很重要。水肿及高血压症状显著者应完全卧床休息的意见不一致，但若稍活动即引起症状及尿常规异常加重时，则仍以卧床为宜。应避免受寒受湿，以免寒冷引起肾小动脉痉挛，加重肾脏缺血。 　　

（二）饮食 在发病初期，饮食控制甚为重要，原则上给予低盐饮食并限制水，因大多数病人有水肿和高血压；若血压很高，水肿显著，应予以无盐饮食，每日入液量限制在1000ml以内。尿闭者应按急性肾功能衰竭处理，成人蛋白质每日宜在30～40ｇ，或按蛋白质0.6/（kg·d）计算，以免加重肾脏负担。 　　

（三）控制感染 对尚留存在体内的前驱感染如咽峡炎、扁桃体炎、脓皮病、鼻窦炎、中耳炎等应积极治疗。由于前驱感染病灶有时隐蔽，不易发现，故即使找不到明确感染病灶的急性肾小球肾炎，一般也主张用青霉素（过敏者用林可霉素或红霉素）常规治疗10～14天，使抗原不至继续侵入机体，以防止肾小球肾炎反复或迁延发展。应避免应用对肾有损害的抗生素。 　　

（四）中医治疗 多数采用宣肺利水，清热解毒治则。但应密切注意现代医学研究动向，目前已有文献报道防己、厚朴和马兜铃等中药可引起肾间质炎症和纤维化，最好避免应用上述中药。有些中草药中含非类固醇抗炎剂如甲灭酸（mefenamic acid）也应慎用，因它可引起急性肾功能衰竭。 　　

（五）症状治疗

1.水肿及少尿 轻者不一定要用利尿药，水肿明显者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，严重的伴有急性肾炎综合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1静脉注射，每日1次或2次。也可以在20％甘露醇250ml中加速尿80～100mｇ，每日静滴一次，常可产生明显的利尿作用。 　　

2.高血压及高血压脑病 轻度高血压一般可加强水、盐控制及利尿；中重度者可用利血平0.25mg每日2～3次口服，若血压急剧升高可给予利血平1mg肌肉注射；对于血压过高、头痛剧烈、有发生高血压脑病可能者，可应用氯苯甲塞二嗪（diazoxide)静脉注射，剂量为3～5mg/kg，能扩张血管、迅速降低血压，或用酚妥拉明（regitine）或用硝普钠。目前都主张用血管转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利和苯那普利，它既可降低全身高血压，又可降低肾小球高血压，可改善或延缓多种病因引起的轻、中度肾功能不全的进程。也可用钙通道阻滞剂，但对肾功能的影响还有不同看法，Griffin认为钙通道阻滞剂能降低全身高血压，但对肾小球无保护作用，钙通道阻滞剂硝苯地平（nifedipine）对压力传导和肾小球损伤的有害作用已证实。

若发生高血压脑病，除迅速降压外，抽搐者用安定10mg静脉注射，必要时可重复使用安定。也可用苯妥因钠或聚乙醛（付醛）等注射。以前使用硫酸镁注射以降低血压，效果不甚显著，若肾功能不佳，则注射后可产生高镁血症，影响神志及呼吸，因此宜慎重考虑。

3.急性心力衰竭 水、盐潴留为主要诱发因素，因此产生高输出量心力衰竭，治疗以减少循环血量为主，可静脉注射呋塞米以快速利尿。如肺水肿明显，可注射镇静剂或杜冷丁或吗啡（小儿慎用），并静脉缓慢注射或滴注酚妥拉明5～10mg，以扩张血管降低心脏负荷。硝普钠也可应用，其他措施可参见“心功能不全”。洋地黄类药物虽在心力衰竭时常用，但并非主要措施。严重心力衰竭一般治疗措施无效者可考虑单纯超滤疗法。

急性肾小球肾炎患者若尿中蛋白质及显微镜下血尿消除较慢或有持续倾向时，应寻找体内有无感染病灶（如扁桃体炎），并设法去除。这些办法一般在肾小球肾炎比较稳定，感染已经控制3个月以后进行，在清除前应先采用青霉素注射。

预防

增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染，咽峡炎，扁桃体炎等疾患，要注意清洁，减少脓皮病发生，在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎，鼻窦炎等，集体生活的儿童在流行链球菌感染时，可使用抗生素预防以减少发病，近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。

预后

儿童流行的急性链球菌感染后肾小球肾炎的近期和长期预后均十分良好，很少有人死于肾功能衰竭的并发症，几乎所有病人的临床症状均在发病后几周内自行消失，尿沉淀物异常和蛋白尿在以后的数月中逐渐消失，少数病人的尿液异常需几年后才能恢复正常，无慢性肾小球疾病的既往史的儿童患急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期追踪发现很少进展为慢性肾脏疾病，极少数急性链球菌感染后肾小球肾炎可发展为新月体性肾小球肾炎，伴恶性进行性发展的病程，长期而持续的大量蛋白尿和／或GFR异常提示预后不良，有作者报道儿童中散发的急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期预后较差，有些儿童在急性症状消失后，缓慢发展为进行性肾小球硬化，GFR降低和高血压，成人链球菌感染后急性肾小球肾炎的预后比儿童差，这些病人可有持续性蛋白尿和／或血尿，或有慢性的进行性的肾小球硬化，出现高血压和肾功能衰竭，因此，成人急性链球菌感染后肾小球肾炎半年后仍持续有蛋白尿和／或血尿者宜及早进行肾穿刺活检，明确病人的肾脏病理改变，给予积极的治疗，当然，老年人的急性肾小球肾炎的预后更差，但是，如能及时到医院诊治，争取进行肾穿刺活检，明确诊断，给予少量激素，有高凝状态者给予低分子量肝素和／或尿激酶也可使病情缓解，多数病人也可康复。

根据病史，临床表现及实验室资料不难做出诊断。

鉴别诊断

（一）其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征无论是原发或继发肾小球肾炎，在上呼吸道感染后都可诱发其活动性，出现急性肾炎综合征的症状，应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别，非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎，分流性肾炎，败血症，肺炎球菌性肺炎，伤寒，二期梅毒，脑膜炎球菌血症，病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎，继发性者包括多系统疾病：系统性红斑狼疮，血管炎，过敏性紫癜等，可呈现急性肾炎综合征特征的非肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜，溶血性尿毒综合征，动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎，继发性者常有其他系统症状，有疑难时可做肾活组织检查，可能对诊断有帮助。

（二）少数链球菌感染后肾小球肾炎 表现为肾病综合征，应与其他肾病综合征鉴别。

（三）急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似，然而治疗及预后均不同，故对症状严重，病情急剧恶化者要高度警惕，需要时做肾活检以明确诊断。

常并发心力衰竭，高血压脑病，急性肾功能衰竭。