妊娠合并动脉导管未闭

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是一种常见的先天性心血管畸形，在先天性心脏病中其相对构成比为5%～20%。动脉导管是连接肺动脉和降主动脉的血管管道，胎儿期肺尚无呼吸作用，故大部分血液不进入肺内，由肺动脉经动脉导管转入主动脉，其主要功能是将含有氧气和养料的右心室血转运至主动脉，以满足胎儿代谢的需要。出生后随肺部呼吸功能的发展和肺血管的扩张，动脉导管失去其作用而逐渐闭塞。出生后若导管依然开放，即为动脉导管未闭。

(一)发病原因

目前认为该病系多因素相互作用所造成，包括遗传因素和母体感染，母体用药，环境因素，代谢因素等。

1.遗传因素

父母一方患先心病，其子女患先心病的概率远高于普通人群，有些先心病男女发病率差异显著，如二尖瓣脱垂综合征主要见于女性，各类遗传性疾病常同时合并先心病的存在，如Nonan综合征患者50%存在心脏畸形，其中肺动脉瓣狭窄约占60%，心房间隔缺损和肥厚性心肌病占20%，先心病可由单基因突变，多基因遗传和染色体畸变引起，遗传学认为先心病是由遗传因素在环境因素(致畸因子)的触发下形成。

2.母体疾病

主要是母亲在妊娠期感染或患其他疾病，妊娠初期感染风疹病毒的母亲，其子女易患肺动脉口狭窄和动脉导管未闭;柯萨奇B病毒感染的孕妇易产下动脉导管未闭或心室间隔缺损的婴儿，引起先心病的感染主要是病毒，是否导致畸变与病毒的种类，感染时间有关，1型糖尿病的妇女，所生婴儿的3%～5%发生各种类型的先心病，甲状腺功能亢进，患高苯丙氨酸血症的孕妇等均易产下伴有先心病的婴儿。

3.药物

孕妇服用激素类药物可使先心病发生的危险性增加2倍;妊娠早期服用苯妥英钠可导致心血管畸形;长期服用甲苯磺丁脲(甲磺丁脲)且孕期继续服用可导致胚胎出现心房间隔缺损，心室间隔缺损等畸形，在妊娠第40～50天服用药物很可能是先心病发生的主要原因。

4.早产

早产儿尤其体重低于2500g的婴儿患动脉导管未闭和心室间隔缺损的较多，与未有足够时间发育有关。

5.高原环境

高原地区氧分压低，患动脉导管未闭和心房间隔缺损的婴儿较多。

(二)发病机制

1.病理解剖 在正常的左位主动脉弓，动脉导管位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间，肺总动脉分叉处，在少数的右位主动脉弓，导管则位于无名动脉根部和右肺动脉之间，胎儿期肺尚无呼吸功能，故大部分血液不进入肺内，由肺动脉经动脉导管转入主动脉，开放的动脉导管是生存所必须的生理性血流通道，出生后随着血流动力学的改变而迅速闭合，导管的中层变为纤维结构，管腔闭合而形成纤维条索，谓动脉导管韧带，95%的婴儿在出生后1年闭塞(其中80%的婴儿在出生后第3个月闭塞)，如此时仍未闭塞，造成肺动脉水平的左→右分流，而出现血流动力学障碍。

2.病理生理

(1)左向右分流：在无并发症的动脉导管未闭，由于主动脉压力不论在收缩期或舒张期总比肺动脉高，产生连续的肺动脉水平的自左向右分流，临床上产生连续性杂音，肺充血，分流量的多少取决于主动脉与肺动脉之间的压力阶差大小，动脉导管的粗细以及肺血管阻力的高低。

(2)左心室肥大：由于未闭动脉导管的自左向右分流使肺血流量增加，因而左心房的回血就相应增加，左心室的容量负荷增加，加之左向右分流使体循环血流减少，左心室代偿性地增加作功，从而导致左心室扩大，肥厚，甚至出现衰竭。

(3)肺动脉高压和右心室肥大：未闭的动脉导管较粗时，分流至肺动脉血量大者可引起肺动脉压增高，最后导致右心室肥厚，扩张，甚至衰竭。

(4)双向分流或右向左分流：随着病程的发展，肺动脉压力不断增加，当接近或超过主动脉压力时，即产生双向分流或右向左分流，转变为艾森门格(Eisenmenger)综合征，临床上出现差异性发绀。

(5)周围动脉舒张压下降，脉压增宽：这是由于在心脏舒张期，主动脉的血液仍分流入肺动脉，体循环血流量减少所致。

3.与妊娠的相互作用 由于临床诊断简单，儿童期行分离动脉导管术常可治愈，所以和妊娠关系不大，导管细而分流少且肺动脉压正常者，除在分娩期易发生感染性心内膜炎外，孕产期多经过顺利;如存在大的动脉导管未闭，大量的主动脉血向肺动脉分流，如伴有肺血管阻力增加，可引起显著肺动脉高压，使血液分流逆转，出现发绀，进一步使子宫动脉氧饱和度下降，可危及胎儿，孕妇先是左心衰竭，继而右心衰竭，心力衰竭是此类孕产妇死亡的主要原因。

1.症状

导管细分流量小者可无症状，导管粗分流量大则可出现症状，如乏力，劳累后心悸，气喘，胸闷，咳嗽，咯血，在妊娠32～34周，由于是心脏负荷最大的时期，孕妇可发生心力衰竭。

2.体征

典型的体征是在胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器声样杂音，如导管粗，分流量较大的患者，可见心尖搏动向左下移位，范围弥散，在胸骨左缘第1至第2肋间可扪及连续性震颤，少数并发显著肺动脉高压引起右至左分流的病人，可能仅在肺动脉瓣区听到舒张期吹风样杂音并有发绀，发绀以下半身为明显。

(一)治疗

1.孕前

由于儿童期动脉导管未闭可经手术治愈，故妊娠合并动脉导管未闭的发生率较低。若较大的动脉导管未闭，应于妊娠前给以未闭导管结扎或切断手术矫治。上海医科大学妇产科医院1973～1987年共有8例动脉导管未闭经钳闭术后妊娠，共有12次妊娠，除3例早期流产，1例死胎外，8例患者均得到1例活婴。8例患者术前心功能为1～2级，术后及妊娠期心功能无明显变化，均顺利渡过妊娠期与分娩期。

2.妊娠期

(1)早孕期如发现未闭动脉导管口径较大，但尚未出现明显的右至左分流，可考虑妊娠期未闭动脉导管手术矫治。如已有肺动脉高压，并有明显的右至左分流者，宜人工流产终止妊娠。

(2)未闭动脉导管口径较小，肺动脉压正常者，妊娠期一般无明显症状，可继续妊娠至足月。妊娠期除注意休息、补充营养外，应预防上呼吸道感染，积极防治妊娠期高血压疾病。

(3)分娩时间与分娩方式：动脉导管未闭，口径较小，无肺动脉高压者，可妊娠足月经阴道分娩，分娩期应加强对产妇的监护，如产程较长或出现胎儿窘迫应放松剖宫产手术指征。如未闭动脉导管口径较大或合并妊娠期高血压疾病、胎位不正，患者虽无明显症状，亦宜于妊娠37周或胎儿已成熟能存活时，采取选择性剖宫产终止妊娠。妊娠过程中若出现心悸、气喘、胸闷等先兆心力衰竭症状者，应积极控制心衰后终止妊娠。

(4)分娩或剖宫产手术前后应给以抗生素防治感染性心内膜炎。

(5)心功能良好者产后可以哺乳。

(二)预后

视分流量大小而定，分流量小者预后好，许多病人并无症状且有些寿命如常人。但分流量大者可发生心力衰竭，有肺动脉高压而发生右至左分流者预后均差。个别病人肺动脉或未闭动脉导管破裂出血可迅速死亡。

诊断

根据典型的杂音，X线检查，心电图和超声心动图检查，可以相当准确地诊断本病，个别情况在孕前可经右心导管检查进一步确诊。

鉴别诊断

动脉导管未闭须与其他足以引起心脏连续性杂音的疾病相鉴别。

1.先天性主动脉-肺动脉间隔缺损

为胎儿期主动脉隔发育不全，使主动脉-肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似大的动脉导管未闭，鉴别诊断极为困难，连续性机器声样杂音更响，位置较低(低一肋间)可作为鉴别诊断的参考，但并不很可靠，比较可靠的鉴别诊断方法是右心导管检查时心导管由肺动脉进入主动脉的升部(见图1)，逆行升主动脉造影见升主动脉与肺总动脉同时显影，二维超声心动图见肺总动脉和主动脉均增宽，其间有缺损沟通，也有助于诊断，如发生肺动脉显著高压出现右至左分流而有发绀时，其上，下肢动脉的血氧含量相等，这点与动脉导管未闭也不相同。

2.主动脉窦动脉瘤破入右心

由先天性畸形，梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦部动脉瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉，右心房或右心室，从而引起左至右的分流，其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极相类似，但位置常低1～2个肋间，本病多有突然发病的病史，如突然心悸，胸痛，胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现，可助诊断。

3.室上嵴上型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全

室上嵴上型的心室间隔缺损，如恰位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏组织支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全，此时心室间隔缺损本身所引起的收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的舒张期杂音，可在胸骨左缘第3，第4肋间处产生来往性杂音，类似于动脉导管未闭或主动脉-肺动脉间隔缺损的杂音，但本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，超声心动图和右心导管检查可助鉴别。

4.其他

凡足以在左前胸部引起类似连续性机器声样杂音的情况，如冠状动静脉瘘，左上叶肺动静脉瘘，左前胸壁的动静脉瘘，左颈根部的颈静脉营营音等，也要注意鉴别。

本病可合并其他畸形如肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，心房间隔缺损，心室间隔缺损，大血管错位等。