妊娠合并甲状腺功能减退

甲状腺功能减退(hypothyroidism，简称甲减)妇女常出现无排卵月经、不孕，合并妊娠较少见，妊娠合并甲减最常见的是自身免疫性甲状腺病——慢性淋巴细胞性甲状腺炎。由于机体免疫功能紊乱所产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。

(一)发病原因

1.甲状腺性甲减 约占90%以上，系甲状腺本身疾病所致，

①炎症：可由免疫反应或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎较多见，亚急性甲状腺炎甲减一般属暂时性;

②放疗：131I治疗后或颈部疾病放射治疗后;

③甲状腺全切或次全切除术后;

④缺碘引起者：多见于地方性甲状腺肿地区，少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减，长期大量碘摄入者，可引起甲减，其发病机制不明;

⑤甲状腺髓样癌或甲状腺内广泛转移癌;

⑥药物：锂，硫脲类，磺胺，对氨柳酸等药物可抑制甲状腺素合成引起甲减。

2.下丘脑或垂体病变继发性甲减 下丘脑或腺垂体有炎症，肿瘤，手术或放射治疗，产后大出血，引起腺垂体缺血，可因促甲状腺释放激素(TRH)或促甲状腺激素(TSH)分泌减少，而致T3，T4合成及分泌减少，形成甲减。

3.甲状腺激素抵抗综合征 患者垂体和甲状腺均分泌正常，而外周靶组织器官受体有缺陷，对甲状腺激素不敏感，产生抵抗，临床出现甲减表现，需用甲状腺激素治疗。

4.妊娠合并甲减 主要见于三种情况：

①甲减原发于幼年或青春期，经治疗后妊娠;

②甲减原发于成年期，经治疗后而怀孕;

③甲亢，腺瘤经放疗或手术后继发甲减，经治疗而孕，约有1%的甲减妇女经治疗可怀孕。

(二)发病机制

1.妊娠对甲减的影响 妊娠所引起的血容量增加，肾小球滤过率增加而导致碘廓清率增高，均促使血清碘水平下降，而加上妊娠期甲状腺激素的需求量大大增加，甲减情况有严重加剧倾向，这无疑对甲状腺是一个应激状态，甲状腺组织代偿性增生肥大，可引起甲状腺肿样增大，在孕早期以后，随着妊娠进展，抗甲状腺激素抗体滴度有所下降，甲减症状可获得改善，但产后可出现反弹现象。

2.甲减对妊娠的影响

(1)妊高征的发生率增高：高血压的严重程度与甲减的严重程度相关，发生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，继发性增强交感神经张力及α-肾上腺素能的应答反应;此外抗甲状腺抗体可在肾小球及胎盘产生免疫复合物沉积，易并发妊高征。

(2)易发生流产，早产，胎儿生长受限，胎死宫内，低体重儿，新生儿死亡等，甲减患者基础代谢率较低，生理活动处于低水平，加上入量偏少，营养状态较正常孕妇差，为胎儿提供的宫内生长发育环境欠佳，易造成上述不良预后，另外由于先兆子痫及其他并发症所引起的早产，导致围生儿病死率增高(20%)。

近年发现孕妇如含甲状腺抗体(抗过氧化物酶，抗微粒体，抗甲状球蛋白)，不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的2倍，究竟是甲状腺抗体的毒性作用，还是它们仅是一种自身免疫异常的状态，或提示病人还具有其他足以引起反复流产的抗体(如抗磷脂抗体)，还没有得到明确结论，总之抗甲状腺抗体的存在对胎儿和新生儿产生危害，与甲状腺功能关系不大。

(3)甲减对胎儿，新生儿甲状腺功能的影响：孕妇甲状腺功能对其子代发育影响的机制至今还不太清楚，近年不少文献提出，有少量甲状腺素穿越胎盘进入胎体，在胎儿甲状腺功能表达之前，这些少量激素对胎儿脑髓发育较以往的设想要重要得多，动物实验已证实，穿越胎盘进入胎体的少量甲状腺素对畜胎甲状腺功能开始以前的脑发育成熟极为重要。

近年也有未经治疗甲减孕妇获得活婴的报道，研究证实碘及TRH能迅速通过胎盘，孕12周时胎儿甲状腺已能摄取碘，合成甲状腺激素;孕20周以后胎儿垂体-甲状腺轴的负反馈机制已经建立，并自成系统，不受母体甲状腺轴系统影响;所以孕妇虽患甲减，但只要有足够的碘通过胎盘进入胎体，胎儿甲状腺功能可完全正常。

如果胎儿严重缺碘，可造成大脑发育不可逆的损害，日后发展成以智力残缺为主要特征并伴有甲减的克汀病(cretinism)，如缺碘程度较轻，发展成亚临床克汀病。

妊娠合并甲减的症状，最常见的有疲乏，软弱，无力，嗜睡，神情淡漠，情绪抑郁，反应缓慢，还可出现脱发，皮肤干燥，出汗少，虽食欲差但体重仍有增加，肌肉强直疼痛，可能出现手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样感觉异常症状，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸，气促，声音低沉或嘶哑，深腱反射迟缓期延长，体征为行动，言语迟钝，皮肤苍白，干燥，无弹性，晚期皮肤呈凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽，甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。

一旦明确诊断孕妇合并甲减，应立即予以治疗，要求在妊娠全过程维持正常的甲状腺激素水平。最理想的是在怀孕前即予以治疗，达到正常甲状腺激素水平后才怀孕。妊娠后仍须严密观察，因有些孕妇需要更大的替代剂量才能维持正常的甲状腺激素水平。妊娠期给予营养指导，注意IUGR的发生及治疗。妊娠37周收入院，每周行NST检查。甲减孕妇常易发生过期妊娠，虽不需要预产期前终止妊娠，但以不超过41周为宜，40周后进行引产。

治疗极为简单而有效，可以显著减少或防止并发症发生。应用药物有：①甲状腺素片 (甲状腺粉)，80～120mg/d，定期随诊，根据甲状腺功能情况调整用量。②左甲状腺素片(左旋甲状腺素)(L-T4)，系人工合成激素，剂量易标准化，优于甲状腺素片(甲状腺粉)，因而有取代之势。在妊娠期才得到诊断的甲减孕妇初次剂量为150μg/d[2μg/(kg•d)]，每4周测血TSH浓度1次，根据TSH测值调整剂量。如TSH>20mU/L，每天增加L-T4100μg;10～20mU/L，每天增加75μg;<10mU/L，则增加50μg/d。直至

血TSH浓度达正常值、甲状腺激素恢复正常水平为止。以后测TSH可延长至8周1次，即分别于孕6～8周、16～20周及28～32周各检测1次。

药物最好在清晨空腹顿服，在早孕期间空腹服药常不易耐受，可推迟至无恶心呕吐时间服用。硫酸亚铁与T4同服可形成不溶解的铁～甲状腺素复合物，降低甲状腺素的吸收量，因此两者必须间隔2h以上分别服用。

在T4替代治疗同时，应加强营养，注意休息，勿过度劳累。定期做产前检查，注意体重、腹围、宫高增长情况，并应用B超监测胎儿生长发育情况，及时发现胎儿宫内生长迟缓，尽早给予相应治疗。分娩时给予产妇氧气吸入，鼓励进食，必要时输液，产程中行胎心监护。第二产程时，先天性甲减产妇多数有腹直肌力量不足，常无力屏气向下用力，不能很好增加腹压，必要时应用器械助产。做好新生儿复苏准备。产时留脐血，化验甲状腺功能及TSH。桥本病母亲应留脐血查抗甲状腺抗体。第三产程后注意产后出血，给子宫收缩剂。

分娩后，T4剂量宜减少到孕前量[1.6～1.7μg/(kg•d)]，或甲状腺素片60mg/d。于产后6～8周检测血TSH浓度以判明上述剂量是否适宜。此后即按常规每年随诊1次，有异常情况时则增加复诊次数。如不能检测TSH值来指导T4替代治疗时，可检测FT4I，维持其在正常值范围的1/3区。

新生儿甲低的治疗：新生儿甲状腺功能低下发生率为1/4000，问题是先天性甲状腺功能低下，出生时并无临床表现，常在以后的生长发育中逐渐出现甲状腺功能减低的症状，更严重的是出现智力的低下，世界许多地区均开展了防治新生儿甲低的研究，并开始对新生儿进行甲低的筛查。先天性甲状腺功能低下的婴儿T4水平低、TSH水平高，血液检查易于诊断和监测。

甲状腺功能低下有家族性遗传倾向，超声检查羊水过多的病人应检查胎儿是否有甲状腺肿，妊娠期因甲状腺功能亢进应用抗甲状腺素药物治疗的妇女也应检测胎儿是否有甲状腺肿。羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎儿血浆水平有助于产前甲状腺功能低下的诊断。脐血标本更能作出精确诊断。

胎儿甲状腺功能低下治疗很重要，因为产前甲状腺功能低下可影响胎儿发育，包括机体全部功能等各个方面，主要是大脑的影响。尽管母体至胎儿甲状腺激素转运受限，但即使仅有少量的甲状腺激素进入胎儿体内，对患甲状腺功能低下的胎儿也有保护作用，尤以大脑为然。研究发现分娩前3个月开始早期治疗，其智力发育正常。如治疗延迟或胎儿出生时甲状腺素过低，则智力发育低于正常。

1.许多甲减主要由于自身免疫性甲状腺炎，缺碘，放射治疗及手术等所致，如及早治疗可减少发病，例如在地方性缺碘地区，采用碘化盐补碘，特别是孕妇不能缺碘，否则先天性呆小症发病率增加。

2.由药物引起者，应注意及时调整剂量或停用。

3.大力推广现代化筛选诊断方法，进行宫内或出生后的早期诊断，早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后。

诊断

轻型甲减在妊娠期诊断困难，因为症状不明显且非特征性，但若症状明显(疲劳，怕冷，水肿，头发干枯，皮肤粗糙等)，结合病史，体征和实验室检查，诊断当不困难。

鉴别诊断

需要鉴别的疾病主要有以下几种：

1.亚临床甲减 早期甲减临床症状不典型，T3，T4正常或稍低，TSH轻度增高，排除实验室误差后，可诊断甲减。

2.低T3综合征 某些慢性消耗性疾病，如肝，肾功能不全，患者临床可出现酷似甲减的临床表现，实验室检查T3，T4低，TSH正常，rT3增高或正常。

3.其他 应与贫血，不明原因水肿，冠心病，心包积液等疾病相鉴别。

妊娠合并甲减易发生流产，死胎，低体重儿，胎儿宫内发育停滞。