妊娠合并慢性肾上腺皮质功能减退

慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性及继发性两类，原发性者又称阿狄森病，是由于肾上腺皮质本身病变引起双侧肾上腺皮质激素分泌不足。继发性者是指因下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足所致者。

(一)发病原因

1.慢性肾上腺皮质破坏 肾上腺结核为造成肾上腺皮质功能减退最主要的病因，解放后我国结核明显减少，故患本病的患者亦相应减少;其他如梅毒，真菌感染也可造成肾上腺皮质破坏;血管病变如血栓，栓子阻断血液供应或双侧皮质出血后病变等也可造成。

2.特发性肾上腺萎缩也是另一重要原因，与自身免疫有关。

3.肾上腺肿瘤施行肾上腺次全或全切除后引起。

4.先天性肾上腺发育不全等。

(二)发病机制

肾上腺皮质产生的主要激素有皮质醇，醛固酮和去氢表雄酮，肾上腺皮质功能减退时，糖，盐皮质激素分泌不足，患者的尿液，汗液，唾液及胃肠道钠的排泄增多而钾的排泄减少，导致低血清浓度的钠，氯及高血清浓度的钾，由于机体不能很好地浓缩尿液，加上电解质的平衡失调，可引起严重的脱水，血容量下降，低血压及循环虚脱，皮质醇的缺乏还可引起蛋白质，脂肪及碳水化合物的代谢紊乱以及严重的胰岛素超敏，导致低血糖和肝糖原减少，肾上腺皮质激素分泌的减少使对感染，创伤等的抵抗力减弱，心肌收缩无力及血容量的减少，使心输出量减少可引起虚脱，神经，肌肉功能的减退又可引起虚弱，皮质醇的减少可使垂体ACTH的产生增多和β-促脂解素的升高，后者可有刺激黑色素细胞的作用，引起皮肤，黏膜的色素沉着。

妊娠合并肾上腺皮质功能减退未治疗者因肾上腺功能低下常引起不育，经皮质激素治疗后，合并妊娠已不少见，由于糖代谢的异常，早孕时易发生低血糖，尤其是有糖皮质激素缺乏时，低血糖容易加重，孕期胎儿易发生生长受限，在尚有一定肾上腺功能储备时，某些孕妇常可维持正常的日常生活，并不知患有此病，而在一定应力下如临产，分娩，手术及产褥期而突然发生阿狄森危象，即出现极度的无力，恶心，呕吐，上腹及脊背，腿痛，低体温及低血压，外周血管虚脱，肾功能衰竭等危及生命情况，此时方才诊断阿狄森病，妊娠前是否诊断出该病对预后很重要，Seaward等(1989)收集自1972年起共5例妊娠合并阿狄森病的患者，有1例妊娠前未能诊断，妊娠期发生阿狄森危象伴有胎盘早期剥离及胎儿死亡，而Abett等(1989)报道6例孕前已诊断阿狄森病，全部获得成功的妊娠，胎儿预后常与孕产妇的状况呈平行的关系。

本病多见于成年人，老年人和幼年者较少见，结核性者男性多于女性，自身免疫所致“特发性”者女性多于男性，起病缓慢，早期表现疲乏，衰弱无力，精神萎靡，食欲不振，体重明显减轻，酷似神经官能症，典型临床表现有以下几点：

1.色素沉着

见于原发性患者，由于垂体ACTH分泌增高，黑色素细胞刺激素也增高，出现皮肤，黏膜色素沉着，在摩擦处，掌纹，乳晕，瘢痕等处尤为明显，继发垂体前叶功能减退者无此症状。

2.心血管系统

近半数患者血压可低于90/60mmHg(12/8kPa)，危象时可降至零，常有头晕，直立性低血压，昏厥。

3.胃肠系统

食欲减退，喜咸食，体重减轻，恶心，呕吐，腹胀，消化不良，腹泻，腹痛，便秘等。

4.神经，

精神表现 肌肉无力是主要症状之一，淡漠，疲劳，嗜睡，精神失常，精力不集中，记忆力下降，易激动，多失眠。

5.其他

高血钾，低血钠，慢性失水，体重大都减轻5～10kg以上，糖异生减弱，可发生空腹低血糖，两性性功能减退，男性阳萎，女性阴毛，腋毛脱落，月经失调或闭经，轻症患者可妊娠，如病因为结核感染，常有低热，盗汗等症状，体质虚弱消瘦更严重，如伴有其他自身免疫性疾病，则可伴有相应疾病表现。

6.危象

为本病急骤加重的表现，常于感染，创伤，手术，分娩等应激刺激下或骤然中断治疗等情况下发病，表现恶心，呕吐，腹痛，腹泻，严重脱水，血压降低，心率快，脉细弱，休克，低血糖，低血钠，高热，精神失常，如不及时抢救，可迅速发展至休克，昏迷，死亡。

(一)治疗

纠正肾上腺皮质功能不全的治疗原则与非妊娠期相同。

1.病因治疗 如患有结核应采取相应的抗结核治疗。

2.避免应激预防危象 避免体力与精神上的过度疲劳，尽量防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

3.纠正代谢紊乱 饮食需富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐，少钾盐。如食物中氯化钠不足可用药片补充，每天约需10g以维持电解质平衡。

4.内分泌替代补充 妊娠期用药剂量应控制在必需的最低量，遇应激时则适当增加。

(1)皮质醇类激素治疗：

①皮质素(可的松)：每天口服醋酸可的松12.5～37.5mg，少数患者可能需每天50mg，剂量分配以晨间较大，午后较小，傍晚最小;

②皮质醇(氢化可的松)：一般剂量5～30mg;

③去氢皮质素(强的松)及去氢皮质醇(强的松龙)：这两者为人工合成的糖类皮质激素，于皮质素及皮质醇结构C1～C2位之间去氢后对糖代谢可加强5倍，但对盐类代谢则相对减弱，治疗剂量可比上述皮质素等相应减少至1/5，一般口服，本组药的缺点为对水盐代谢调节作用较小。

(2)醛固酮类(盐类)激素治疗：一般不需常规应用，除非经醋酸可的松及高盐饮食治疗后不能维持血钠及血压于正常水平或有明显消瘦者可应用。

①氟氢可的松每天0.05～0.2mg口服;

②11-去氧皮质酮每天1～2mg，肌内注射，一般不超过每天5mg。

(3)甘草流浸膏：每天20～40ml(1∶4稀释后口服)，可以替代去氧皮质酮调节水、电解质的代谢，但最好与皮质素(或皮质醇)同用，其中主要成分为甘草次酸，有滞钠、氯及水与排钾作用。

5.妊娠与分娩期处理 妊娠早期、分娩期及产后早期，这3个时期应特别注意，处理不当可发生危象。

(1)妊娠早期：早孕反应如恶心、呕吐、常诱发缺钠、水盐平衡失调，以致血容量减少，血糖下降，血压下降等。故应注意电解质和水分的补充，并酌情增加激素用量，以防发生危象。有肾上腺皮质功能减退的孕妇并不一定要人工流产，由于替代疗法和抗生素治疗的进展，一般认为预后良好，死亡率明显下降。Cohen报道1903年前患肾上腺皮质功能减退的孕妇死亡率为35%，1940～1947年为18%;MeFarlane等报道1948～1955年为7%;Osler报道1956～1960年在足够内分泌治疗后，已无一例孕产妇死亡。

(2)妊娠中期：因体内皮质素和醛固酮的产生相应增多，使症状有所改善，有主张减少类固醇剂量或仍维持原剂量。

(3)妊娠晚期：由于胎盘分泌的雌激素及孕激素水平升高，盐的潴留可能略有改善，患者自觉症状好转。但妊娠对肾上腺功能不全并不产生保护作用，整个妊娠期均需应用激素替代治疗，未经治疗孕妇可使病情进行性恶化。

(4)分娩期：因体力消耗、疼痛、出血等可能发生危象，应及早预防，提早住院待产。

①引产问题：Osler报道患本病的孕妇孕期较对照组延长13天，应尽量避免引产，自然分娩最为理想;

②激素用量：临产后增加氢化可的松每天100～200mg，分娩后继续应用1～3天，分娩后7天内逐渐递减至正常维持量;

③分娩方式：采取最简单的分娩方式结束分娩，如会阴切开、缩短第二产程等，任何较大手术都可引起严重后果。手术产均应有产科指征，可适当放宽剖宫产指征。分娩过程中注意补充葡萄糖盐水，预防出血和感染。病人对阿片类药物、麻醉剂耐受性差，麻醉以局部、神经阻滞麻醉等方式为妥。如需应用阿片类药物，宜减半剂量。

(5)产后及产褥早期：生理性利尿、出汗、低血糖，均可促使危象发生，故应注意水、电解质、葡萄糖及皮质激素用量问题。充分治疗者可以考虑哺乳;新生儿，尤其是足月产婴儿预后良好。新生儿一般不需特殊处理，但有人认为，由于孕妇孕期应用肾上腺皮质激素可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿肾上腺皮质功能，故新生儿出生后l～3天内可应用少量可的松，以防发生肾上腺皮质功能不全。

(二)预后

长期的替代疗法可使该类患者维持正常的生活。

诊断

妊娠期慢性肾上腺皮质功能减退较难诊断，因为其临床症状(消瘦，皮肤黏膜色素增深，食欲减退，乏力)可发生于正常妊娠。某些特征可能有助于妊娠期慢性肾上腺皮质功能减退的诊断，如妊娠早、中期剧烈呕吐，妊娠早期体弱，低血压或者过度色素沉着。还须结合实验室检查作出正确诊断。轻症和不典型患者仅在应激状态或ACTH刺激后才有阳性发现。

鉴别诊断

部分或轻度的肾上腺皮质功能减退者，临床表现不典型，应与神经官能症，轻度早期结核，癌症，肝硬化，血色病，慢性金属中毒相鉴别。

如在妊娠期间未用适量的糖皮质激素替代治疗，则胎儿发生早产，死胎的概率增多，轻症孕妇可完成足月产，婴儿的体重可较正常孕妇所产婴儿平均低500g，这可能是由于母亲低血糖所引起。