妊娠合并肾病综合征

肾病综合征(nephrotic syndrome)是由多种原因引起的以蛋白尿，低蛋白血症、高胆固醇血症及明显水肿为特征的一组综合征。

(一)发病原因

增殖性或膜性增殖性肾小球肾炎，脂性肾病，狼疮肾炎，家族性肾炎，糖尿病性肾病，梅毒，淀粉样变性，肾静脉血栓，重金属或药物中毒以及过敏等均可引起该综合征，发生于妊娠晚期的肾病综合征的最常见的原因是重度妊娠期高血压疾病。

(二)发病机制

肾小球滤过功能的结构基础是肾小球滤过膜，它有三层结构，即肾小球毛细血管内皮细胞，基膜和肾小囊脏层上皮细胞，其中毛细血管内皮细胞上有许多直径50～100nm的小孔称为窗孔，它可以防止血细胞通过，对血浆蛋白基本无阻挡作用，基膜层含有微纤维网，上面有直径仅4～8nm的网孔，这层是滤过膜的主要滤过屏障，肾小囊上皮细胞有足突相互交错形成裂隙，其小孔直径在4～14nm，上述结构组成对蛋白过滤起屏障作用，一旦此屏障作用遭受损害，蛋白滤过和丧失超过一定程度和时间时，临床上即可出现肾病的表现。

至于肾病产生高脂血症的机制尚不十分明确，但血脂过高乃继发于蛋白代谢异常，尿蛋白大量丧失时，由于肝脏合成白蛋白增加，合成脂蛋白亦同时增加，成为高脂血症的原因，此外，脂蛋白脂酶活力下降使脂质清除力降低，亦为部分原因。

1.水肿 初多见于踝部，呈凹陷性，继则延及到全身，清晨起床时面部水肿明显，水肿时常伴乏力，头晕，食欲不振，恶心，呕吐等。

2.心血管系统症状 患者血压偏低，脉压小，易昏厥，当不适当使用降压，利尿药时可出现明显低血压，甚至循环衰竭，休克等。

(一)治疗

1.孕前 严重肾病综合征伴有肾功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。

2.妊娠期

(1)一般治疗：

①饮食：以高蛋白、低钠饮食为主。每天摄入蛋白总量按1～2g/kg体重，再加上尿中蛋白丧失量来计算。宜摄入蛋、奶等高质量蛋白质。有氮质血症时，蛋白摄入量必须适当限制;

②纠正低蛋白血症：间断静脉滴注血浆或人血白蛋白;

③适当应用利尿剂，可以控制水肿，改善病人一般情况。

(2)定期检查尿蛋白、血浆蛋白、胆固醇以及肾功能，如病情恶化必须考虑终止妊娠。

(3)孕32周后应定期检查胎儿胎盘功能，B超生物物理评分，多普勒脐动脉、肾动脉、大脑中动脉检查，积极防治妊高征。如经过治疗，妊娠达到36周时应考虑终止妊娠。

(二)预后

1.肾病综合征对母儿的影响 它对妊娠的主要影响是并存的妊娠期高血压疾病以及胎儿生长受限、早产、胎死宫内或低出生体重儿等的发生率增高。影响的程度取决于致病原因及肾功能不全的程度。轻度肾功能不全，又不伴高血压者发生孕期并发症的机会少;若致病因素能消除(如梅毒或药物引起者)，则预后较好。

2.妊娠对肾病综合征的影响 妊娠对轻度肾功能不全者无不良影响，但某些胶原病例外。由于孕期肾血流量增加，肾静脉压力增高可致病情加重，尿蛋白排出量增多;另外，血液浓缩、血流迟缓等增加了血栓形成的机会，一旦发生肾静脉血栓梗死将使肾功能进一步恶化。长期随诊发现至少20%的患者将发展至终末期肾功能衰竭，需要进行透析或肾移植。

诊断

详细询问病史以确定病因，根据：①大量蛋白尿，每天在3.5g以上;②低蛋白血症，血浆总蛋白少于5g%，白蛋白少于3g%;③全身水肿;④高胆固醇血症(>300mg%以上);⑤脂质尿，可确诊为肾病综合征。

鉴别诊断

1.过敏性紫癜性肾炎 好发于少年儿童，有典型的皮疹，可伴发关节疼痛，腹痛及黑便，皮疹出现1～4周以后出现肾损害，部分出现肾病综合征，但是典型的皮肤紫癜及束臀试验阳性有助于鉴别诊断。

2.狼疮性肾炎 好发于中，青年女性，呈现多系统损害，血清补体C3持续降低，循环免疫复合物阳性，出现多种自身抗体，肾脏病变部分呈肾病综合征表现，多系统损害，尤其是血清学，免疫学检查，有助于鉴别诊断。

3.糖尿病肾病 好发于中，老年，患糖尿病数年后出现尿液改变，尿中出现蛋白，逐渐出现肾病综合征改变，原发病病史对鉴别诊断有意义。

4.肾淀粉样变性 好发于中，老年，淀粉样变性分为原发性及继发性，前者病因不清，主要侵犯心，肾，消化道，皮肤及神经，后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤，肾脏改变主要表现为体积增大，常出现肾病综合征，确诊需要组织活检病理检查，刚果红染色阳性为本病的特征性改变。

5.骨髓瘤肾病 好发于中，老年，男多于女，可出现骨痛，扁骨X线检查出现穿髓样空洞，血清中单株球蛋白增高，血浆蛋白电泳出现M带，尿凝溶蛋白阳性，本病累及肾脏时呈肾病综合征表现，确诊需要骨髓穿刺，可见大量骨髓瘤细胞。

1.感染 与蛋白质营养不良，免疫球蛋白水平低下有关，在发现抗生素之前，本综合征病人主要死于感染，常见感染部位有呼吸道，泌尿道，皮肤和原发性腹膜炎等，临床表现常不明显(尤其在应用糖皮质激素治疗时)。

2.血栓，栓塞性并发症 与血液浓缩，高黏状态，抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍有关，发病率10%～50%，多为肾静脉血栓，次为下肢静脉血栓，甚至冠状血管血栓，可伴发致死性肺栓塞。

3.营养不良 除蛋白质营养不良引起的萎缩，儿童生长发育障碍外，尚有维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞型(缺铁性)贫血，锌缺乏所致乏力，伤口愈合缓慢及铜缺乏等多方面的营养不良表现。

4.肾功能损伤 可因严重的循环血容量不足而致肾血流量下降，发生一过性肾前性氮质血症，经扩容，利尿治疗后恢复，另可出现无低血容量表现，无任何诱因突发的肾功能急骤恶化，胶体溶液扩容后不能利尿反而引起肺水肿，常需透析治疗，多能于7周左右自然缓解，称之为特发性急性肾功能衰竭，另外也可引起真性肾小管坏死或近端肾小管功能紊乱。