妊娠合并哮喘

哮喘(asthma)是一种常见的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其临床特点是阵发性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽，喘息发作特别是重症哮喘和哮喘持续状态不仅危及母亲，而且由于母体严重缺氧可致胎儿宫内缺氧，发育迟缓，窘迫，甚至胎死宫内。因此对妊娠期哮喘发作的处理是否得当，直接影响母儿安全。

(一)发病原因

哮喘的病因复杂，一般以遗传和环境因素为主。

1.目前认为哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度在70%～80%，目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究表明可能存在哮喘特异基因，IgE调节基因和特异性免疫反应基因。

2.环境因素 包括特异性变应原或食物，感染直接损害呼吸道上皮，致呼吸道反应性增高，某些药物如阿司匹林类药物等，大气污染，烟尘，运动，冷空气刺激，精神刺激及社会，家庭，心理等因素均可诱发哮喘。

(二)发病机制

支气管哮喘的病理特征为支气管平滑肌收缩，分泌黏液和小支气管黏膜水肿，引起以上变化的物质包括组胺，变态反应的缓慢作用物质，嗜酸粒细胞趋化因子和血小板激活因子等，这些物质可能是对致敏原，病毒感染或紧张运动的反应而产生的，它们引起炎症反应并使呼吸发生困难，同时导致支气管肌肉肥大而加重呼吸道阻塞，因此，目前治疗支气管哮喘，在扩张支气管的同时，十分强调减轻炎症反应。

哮喘发作时的一个最重要的病理生理变化为气体只能吸入而不能呼出(air-trapping)，这使得正常肺泡过度膨胀，肺泡壁毛细血管受压，使通气血流比例失调，继而引机体缺氧，随着病情进一步发展，肺内功能性残气量增多，使辅助呼吸肌参与呼吸运动，若病情不能好转，最终将引起呼吸肌疲劳，则机体表现为高碳酸血症，若病情进一步加重，则肺血管阻力增加出现肺动脉高压，导致右向左分流。

缺氧是通气血流比例失调的结果，在哮喘初发时期，PaCO2尚正常或稍升高，但肺动脉高压出现后则PaCO2可增至5.33kPa(40mmHg)或以上，这是孕妇疲劳的表现，提示需要及早给予机械通气才能使机体保持正常的氧供，同时，哮喘发作时孕妇PaO2下降，当PaO2降至8.00kPa(60mmHg)或以下时，则可出现胎儿血氧饱和度下降，胎儿宫内出现缺氧。

妊娠期血浆中肾上腺皮质激素浓度增高，组胺酶活性增强，使免疫机制受到抑制，并可减轻炎症反应，孕激素增多使支气管张力减小，气道阻力减轻，血浆环磷腺苷(cAMP)浓度增高亦可抑制免疫反应并使支气管平滑肌松弛，孕晚期前列腺素E(PGE)浓度升高亦有舒张支气管平滑肌的作用，以上皆有利于减少和缓解哮喘发作，同时，胎儿抗原，过度通气以及子宫增大的机械作用等则皆为引发哮喘的不利因素。

轻症哮喘发作对母儿影响不大，急性重症哮喘可并发机体衰竭，进行性低血氧症，呼吸性酸中毒，肺不张，气胸，纵隔气肿，奇脉(pulsus paradoxus)，心力衰竭及药物过敏，妊高征发病率高，从而使孕产妇病死率增高，对胎儿的影响则主要为低血氧及因子宫血流减少使胎儿体重低下，严重者胎死宫内，缺氧诱发子宫收缩，故早产率高，此外，用药可引起胎儿畸形，故围生儿死亡率和发病率皆高。

哮喘病情轻重不一，刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊，发作明显时有呼吸困难，咳嗽及哮鸣，由于急性支气管痉挛致气道梗阻，病人常有胸部发紧，喘鸣，可发生严重缺氧，体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现——胸腔前后径增大，横膈下降，哮鸣音与病情严重程度不成比例，病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。

1.哮喘发作的处理 包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗。

(1)β2肾上腺素能受体兴奋剂：有极强的支气管舒张作用，是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合，促进cAMP合成，使支气管平滑肌松弛，并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，异丙喘定吸入，65mg/次，每3～4小时吸入1次。妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂，如麻黄碱、肾上腺素等。茶碱类药物也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。氨茶碱0.1g，3次/d口服，或0.25g加入10%葡萄糖液30ml内缓慢静推，每天总量不超过1.2～1.5g。

抗胆碱类药物阿托品，虽然有利于平滑肌松弛，扩张支气管，但由于其副作用是抑制腺体分泌，导致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用。但发现使用异丙托溴铵(溴化异丙托品)不影响心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg，3～4次/d。

(2)重度哮喘和持续状态的处理：由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。

首先使患者半卧位，气管插管正压给氧[氧压不宜超过1.96kPa(20cmH2O)]以减轻缺氧症状，除按上述方法给予支气管扩张药物外，给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态。肾上腺皮质激素具有松弛平滑肌、改善支气管毛细血管通透性，减少组胺形成、防止炎性介质的产生以及抑制过敏反应等缓解哮喘的作用。一般可用氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉点滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml静脉推注，每天用量视病情而定，一般可重复2～4次。也可口服泼尼松(强的松)，40mg/d，连服5～10天。

(3)对症治疗：患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张、烦躁不安，可适当给予抑制大脑皮质功能的药物，如苯巴比妥(鲁米那)、安定等。但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药，如吗啡、哌替啶(度冷丁)等，以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响。必要时静脉补充液体，注意纠正水电解质紊乱和酸中毒。为预防或控制呼吸道感染，可做痰培养加药敏试验，选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。

哮喘发作，支气管痉挛时，支气管分泌物增多，如不及时清除，就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法，使痰变稀薄，易于咳出，必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能,故不宜使用。

2.妊娠的处理

(1)分娩期：孕妇临产后，首先应尽量使产妇保持精神安静状态。为防止哮喘发作，临产后肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg，12h后重复1次。为避免产妇用力使用腹压，减少体力消耗，可用低位产钳或胎头吸引器助产以缩短第2产程。

哮喘病不是剖宫产的指征，若合并其他产科情况，需行剖宫产者，可于手术前1～2h静脉注射地塞米松5mg或氢化可的松100mg，术后再给维持量，以预防哮喘发作。

手术麻醉以硬膜外麻醉为宜，应避免全麻，因全麻气管插管时可诱发支气管痉挛发作。硫喷妥钠有使哮喘恶化的可能，不宜使用。

术后加强监护，氧气吸入，勿食易致过敏的食物，保持呼吸道通畅，适当给予支气管扩张剂和给予抗生素预防感染。

(2)产褥期：由于分娩时体力消耗，精神紧张，大脑皮质功能失衡，通过丘脑兴奋迷走神经，易诱发哮喘发作。因此产后要充分休息，减少哺乳次数。重症哮喘患者不宜哺乳。

(3)关于终止妊娠问题：一般认为哮喘病不是终止妊娠的指征，但是长期反复发作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕妇，应考虑终止妊娠。

1.严密观察病情变化及时发现很重要，病人一旦出现咳嗽，上呼吸道感染，胸痛或肺部充血都要给予预防性治疗，防止哮喘发作。

2.避免接触已知过敏原和可能促进哮喘发作的因素，如粉尘，香料，烟丝，冷空气等，阿司匹林，食物防腐剂，亚硫酸氢盐可诱发哮喘，应避免接触，反流食管炎可诱发支气管痉挛，因此睡眠前给予适当的抗酸药物减轻胃酸反流，同时可提高床头，减少咖啡因的摄入，避免劳累和精神紧张，预防呼吸道感染。

3.妊娠3个月后可进行免疫治疗，用流感疫苗治疗慢性哮喘有较好疗效。

诊断

根据哮喘发作的历史，体检，化验检查可作出诊断。

诊断标准：

1.反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，并多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。

3.上述症状经治疗可以缓解或自行缓解。

4.排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道，喉头水肿，支气管内异物，肿瘤肺栓塞，心衰等情况。

5.对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：

(1)若基础FEV1(或PEF)<80 2="">15%。

(2)PEF变异率(用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次)>20%。

(3)支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

鉴别诊断

妊娠期支气管哮喘急性发作应与心源性心力衰竭相鉴别，二尖瓣狭窄所致左心衰竭多于夜间突然发生呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳泡沫痰，发绀等，两肺底或满肺可闻湿啰音和哮喘音，心脏扩大，心率快，心尖可闻奔马律，根据相应病史，诱发因素，痰的性质，体检所见和对解痉药的反应等不难鉴别。

急性重症哮喘亦可发生气胸，纵隔气肿，急性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭，死亡。