妊娠合并硬皮病

硬皮病(sclerosis)是一种从皮肤及内脏器官结缔组织局限性或弥漫性纤维化或硬化，最后发生萎缩为特征的疾病。是一种少见的慢性结缔组织病。女性发病为男性的3～8 倍，经产妇发病率更高。

根据皮损范围及是否有系统损害可分为局限性和系统性(systemic sclerosis，SSc)两型，前者损害仅限于皮肤，后者不仅侵犯皮肤，还累及食管，胃肠道、肺及肾等全身多种脏器。

(一)发病原因

本病发病原因尚不清楚，目前多数学者认为本病可能是在遗传基础上，加上持久的慢性感染而导致的一种自身免疫性疾病，有关发病学说有：

1.免疫学说 近年认为本病是一种自身免疫性疾病，在病人血清中可测出多种抗体，如抗核抗体，抗PSS-RNA抗体，还可有高γ-球蛋白血症，循环免疫复合物等。

2.遗传因素 部分病人有明显家族史，病人亲属中有染色体异常，可能属于显性X-伴性遗传类型。

3.感染因素 不少病人发病前常有急性感染病史，如扁桃体炎，鼻窦炎，肺炎等。

(二)发病机制

目前的研究显示SSc的病理变化与移植物抗宿主反应相似，微嵌合体(microchimerism)可能是一个启动因子，微嵌合体是由不同个体间少量的外周血细胞互相迁移而形成的，如妊娠时的母胎之间，多胎妊娠时的胎儿之间及输血或器官移植时的供者和受者之间均可发生细胞微嵌合，在一定条件下，如母胎共享某些特定HLA基因时，胎源细胞可导致母体病理损害，1996年Nelson首次提出假设，认为经产妇血液中的胎源细胞可引发自身免疫疾病，特别是SSc，大多数患SSc的经产妇和部分健康经产妇血液中都含有胎源细胞，但前者细胞数量是后者的30倍，1998年Carol等发现部分SSc女性患者皮肤受损区存在胎源细胞，2002年Johnson等报道SSc患者的多个内脏器官均可发现胎源细胞。

SSc患者的皮肤，肺，平滑肌，消化道，关节液和肝脏中可见多种炎性细胞的浸润，包括CD4 ，CD8 ，T淋巴细胞，B淋巴细胞，肥大细胞，巨噬细胞和嗜酸粒细胞等，多数病人还有自身抗体的存在，然而目前并不能清楚了解SSc患者的病理损伤是如何发生的。

有关妊娠合并硬皮病的文献报道较少，Johnson(1964)分析45岁前硬皮症妇女337名有36次妊娠，妊娠期间硬皮症病情无变化，硬皮症对妊娠也无明显影响，但根据Cunninham(1989)经验，妊娠期间由于食管受累所引起的吞咽困难症状有所加剧，如心肾波及则高血压及肺纤维化情况加重，肾功能不全及恶性高血压常为非孕妇致死原因，是否在妊娠期易引起先兆子痫及病情加剧还不清楚，不过可以肯定，如孕前已存在血管-肾病变发生先兆子痫-子痫的危险性剧增，曾有1例病人死于孕期子痫。

1.局限性硬皮病 以斑块状硬斑病最为常见，多发生于腹，背，颈，四肢及颜面部，初呈淡红色水肿性斑片，经几周，甚至数月后可扩大且硬化，呈淡黄色或象牙色，表面干燥平滑，周围有轻度紫红色晕，经过缓慢，数年后，渐渐萎缩变薄如羊皮纸样，甚至皮下组织及肌肉亦发生萎缩，硬化，形成木板样硬片，肢端动脉有痉挛现象(Raynaud现象)，肢端硬化处易发生顽固性溃疡。

2.系统性硬化症 侵犯内脏各器官，以关节，肺，食管多见，其他如心血管系统，胃肠道，泌尿系统中枢神经系统等均可累及。

(1)骨关节：大多数病人有关节病变，表现为关节痛和关节炎，早期轻度活动受限，逐渐发展至关节强直，挛缩畸形，大小关节常同时受累，而以手部小关节更为常见。

(2)黏膜：口腔黏膜包括舌，齿龈，软腭，咽喉等处均可硬化萎缩，并可累及眼球及睑结膜的结缔组织和肌肉，引起咽门窄小，眼闭合不全;还可能有口腔和喉干燥等一些舍格伦综合征的表现。

(3)肺：发生广泛性肺间质纤维化，有咳嗽，进行性呼吸困难，肺活量下降。

(4)食管：吞咽困难，多伴有呕吐，因有反流性食管炎而出现胸骨后灼痛感。

(5)心血管：可有不同程度的心肌炎，心包炎或心内膜炎而有胸闷，气急，心律失常和心绞痛。

(6)肾脏：由于发生硬化性肾小球炎而出现蛋白尿，高血压及氮质血症。

(7)其他：除急性发病初期可有高热外，常有低热，消瘦，全身衰弱等。

(一)治疗

1.孕期保护 避免受寒、局部理疗和关节局麻等可保护手、足及关节功能，减少雷诺现象发生。

2.治疗 目前对SSc尚无特效疗法，可应用的药物虽多，疗效均不理想。应由风湿病医师协同处理治疗。主要是抑制微血管病变和胶原组织过度增生，同时辅以对症治疗。

(1)结缔组织形成抑制剂：D2青霉胺(D2pen)是治疗本病最常用的药物，但治疗效果不确定。其他如秋水仙碱、亚细亚皂苷(积雪甙)(从中药落得打中提取的一种有效成分)、依地酸钙钠、氨基苯甲酸钾等均能抑制结缔组织的形成，使硬化的皮肤变软。这类药物可能影响胚胎发育，孕妇禁用。松弛素由于其促进胶原酶活性，能抑制SSc成纤维细胞产生胶原的作用，其临床效果和不良反应须进一步研究。

(2)免疫调节的药物：糖皮质激素类药物如泼尼松、地夫可特(去氟可特)等对硬皮病水肿期皮损及其并发炎症、组织纤维化有效，但不良反应较多，孕妇慎用。免疫抑制剂如环磷酰胺(MTX)、甲氨蝶呤(CTX)、苯丁酸氮芥(瘤可宁)、硫唑嘌呤等对硬皮病引发的间质性肺炎、伴发肌炎等可能有效，但此类药物孕妇禁用。

(3)针对血管功能异常的药物：以扩张血管、降低血液黏度、改善微循环等作用为主。如低分子右旋糖酐、丹参注射液等，孕妇可用。酚苄明孕妇慎用，硝苯地平孕妇禁用。有报道伊洛前列素对严重雷诺现象、晚期发生坏疽和致残等营养障碍的病人有效，不过其副作用较多，此类药物孕妇多应慎用。

(4)体外光化学治疗(ECP)：应用紫外线(UVA)单独照射或结合光敏物质照射治疗SSc。孕妇可接受适量UVA单独照射，但不能口服光敏药。

(5)自体造血干细胞移植(AHSCT)：近年来有个案报道AHSCT治疗SSc，它通过化疗或放疗摧毁患者的免疫和造血系统，再输注造血干细胞重建免疫和造血功能，可缓解自身免疫性病理改变。

(6)中医中药：目前常用的治疗方法有活血化瘀、祛风通络、温补肾阳、化瘀软坚、清热利湿、补益气血等。

3.产科处理 孕期按高危妊娠处理，密切监视胎儿-胎盘功能及胎儿宫内生长情况。分娩方式：轻症病人可以自娩，如有严重脏器受损，孕妇无法承受分娩负担或软产道硬化时，应考虑剖宫产。

(二)预后

本病可持续数年或数十年，重者可因心力衰竭而死亡。

早发现，早治疗。

系统性硬化症的诊断标准：

1.具备下述5项主要症状中3项者可确诊本病。

(1)皮肤症状：初期出现手臂，上眼睑原因不明水肿及皮肤对称性，弥漫性，水肿性硬化;晚期出现皮肤硬化及手指屈曲性挛缩。

(2)四肢症状：Raynaud现象或指趾末端溃疡或瘢痕形成。

(3)关节症状：多发性关节痛或关节炎。

(4)胸部症状：肺纤维化。

(5)食管症状：食管下部扩张及收缩功能低下。

2.病理检查 具备本病的特征性病理改变。

鉴别诊断

本病须与下列各病相鉴别：

1.硬肿病 多先有上呼吸道感染，发生于颈，肩，颜面和躯干，四肢很少受累，经数月至数年可自然消退，有特殊病理现象可鉴别。

2.嗜酸细胞筋膜炎 本病无雷诺现象，无高丙球蛋白血症，但有嗜酸粒细胞增多症，四肢皮肤可出现硬化，尤其是大腿和上臂显示浮肿状发红，可有压痛，迅速发生局限性硬化，病理有筋膜增厚的炎性浸润硬化改变。

部分病人常于红斑狼疮，皮肌炎，类风湿关节炎，干燥综合征或桥本甲状腺炎并发。