妊娠期急性肾功能衰竭

妊娠期急性肾功能衰竭是临床上十分常见的一种疾病，任何原因引起的肾脏实质急性严重损伤，使肾单位丧失调节功能，不能维持体液及电解质平衡，不能排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭。妊娠期急性肾功能衰竭初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克，溶血反应，中毒症状等，经数小时或1～2 天，以后即进入少尿期。少尿是指24h 尿量少于400ml 或每小时尿量少于17ml。而后24h 尿量在40ml 以下，称为无尿。完全无尿者少见，完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。在少数非少尿性急性肾衰竭患者，尿量可维持在800ml～1000ml 或更多。少尿期一般为7～14 天，短则2～3 天，长者可达2 个月。少尿期超过1 个月者预后差，即使免于急性期死亡，肾功能不全也难以恢复。

(一)发病原因

导致妊娠期急性肾功能衰竭的因素包括各种原因引起的血容量不足，肾血管痉挛及微血管性溶血，偶见于毒物的损伤，择主要者分述于后。

1.血容量不足 大量失血见于前置胎盘，胎盘早期剥离，死胎及产后出血等;严重脱水见于妊娠剧吐。

2.肾血管痉挛 多为全身血管痉挛的一部分，可继发于血容量不足;感染中毒性休克的内毒素刺激或某些产科并发症的特有表现如重度妊娠期高血压疾病。

3.微血管性溶血 由于溶血，血红蛋白尿及伴发的肾小球毛细血管的纤维素栓子形成损伤肾脏导致急性肾功能衰竭，见于妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征等。

4.其他 偶见于血型错误的输血，羊水栓塞，鲜有由于巨大子宫压迫输尿管引起的梗阻性急性肾功能衰竭。

血容量不足及肾血管痉挛是导致妊娠期急性肾功能衰竭的最常见的因素，无论始发因素为何，在病程进展中二者往往同时存在，进一步加重病情，严重者还可伴有弥散性血管内凝血及微血管性溶血改变，多发生于重型胎盘早期剥离，死胎及重度妊娠期高血压疾病等情况。

(二)发病机制

急性肾功能衰竭的致病因素不同，其病理生理过程也存在差异，现将临床常见的血容量不足及肾血管痉挛导致的急性肾功能衰竭的病理与病理生理详细叙述于后，以便评估病情，及时发现与处理各种并发症，改善预后。

1.肾功能衰竭的初起阶段

由于血容量不足，机体代偿性地进行血液重新分配，首先保证心，脑等重要器官的供血，肾血流量相应减缩;其他原因引起肾血管痉挛时，也会产生同样结果，此期尚未发生组织学改变，经及时处理肾功能仍可以恢复正常，故又称为功能性肾功能不全。

2.肾实质损伤阶段 又称为急性肾功能衰竭少尿期，致病因素持续存在，肾血流量进一步降低，为了维持一定的肾小球滤过率，出球动脉代偿性收缩，而该动脉是肾小管的主要营养来源，它的持续收缩将引起肾小管缺血，坏死，这是常见的病理改变，程度较轻，可望修复，当肾血流量极度降低时，90%的血液将不流过肾小球，而经短路循环，从而造成肾皮质坏死，这是一种不可逆的病变，较前者少见，占产科原因导致的急性肾功能衰竭的12.7%～29.5%，后果严重，多遗留慢性肾功能不全，双侧广泛的肾皮质坏死，死亡率极高，需要长期透析或肾移植。

3.肾实质损伤恢复期

即急性肾功能衰竭多尿期，经适当治疗，往往在少尿期开始后不久，肾小管上皮细胞即开始了修复，但其功能恢复较慢，多在7～10天甚或更长时间后才开始恢复，当24h尿量增加达400ml以上时即标志着此时期的开始。

4.肾实质痊愈期

又称康复期，随肾功能的恢复，尿量逐渐减少，水，电解质失衡及氮质血症得到纠正，体质也随之康复，通常自病程第2～3个月开始，需要经历3～6个月时间，也有需要1年以上者，其中部分病例由于肾脏损害严重不能完全恢复，而遗留慢性肾功能不全。

1.少尿期

本病初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克，溶血反应，中毒症状等，经数小时或1～2天，以后即进入少尿期，少尿是指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，而后24h尿量在40ml以下，称为无尿，完全无尿者少见，完全性尿路梗阻，急性肾皮质坏死，肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿，在少数非少尿性急性肾衰竭患者，尿量可维持在800ml～1000ml或更多，少尿期一般为7～14天，短则2～3天，长者可达2个月，少尿期超过1个月者预后差，即使免于急性期死亡，肾功能不全也难以恢复。

在少尿期由于水，盐，氮质代谢产物的潴留，可出现下列症状：

(1)水肿：由于少尿，水分排出减少，容易引起水潴留，但起病时常伴有腹水及恶心，呕吐，故开始时并不一定存在水肿，大多数病人由于输液量过多，使组织水肿，血容量增加，血压升高，又称水中毒，甚至发生心力衰竭，肺水肿和脑水肿。

(2)高血压：在急性肾功能衰竭时，肾脏缺血，肾素分泌增多，为引起高血压的主因，少尿期的液体负荷过度，亦加重了此种情况，血压大多在140～200/90～110mmHg(18.7～26.7/12～14.7kPa)，约有l/3患者血压正常。

(3)心力衰竭：在心肌损害的基础上，如果治疗时不注意水，盐控制，可以发生心力衰竭，出现胸闷，气急，端坐呼吸，咳嗽，痰呈泡沫样或粉红色，心脏扩大，有奔马律，肺部满布湿啰音或哮鸣音，如不积极抢救可致死亡。

(4)电解质紊乱：由于少尿，酸中毒，引起高血钾，高血镁，高血磷，低钠，低氯和低钙血症，高血钾临床表现为肢体麻木，反射消失，心律失常，甚至室性纤颤，心跳骤停及心电图改变，低钠，低钙，酸中毒可加重钾中毒，低钠血症可表现乏力，肌肉痉挛，血压下降，低渗性昏迷等，高血镁症状和高血钾相似。

(5)代谢性酸中毒：由于肾功能衰竭时，尿酸化作用减弱或消失，加上蛋白质代谢产生的各种酸性代谢产物和乳酸等堆积，可引起代谢性酸中毒，病人表现全身软弱，嗜睡，甚至昏迷。

(6)氮质血症：急性肾衰竭时，由于血中非蛋白氮和其他代谢产物含量大幅度增加，出现尿毒症症状，患者有食欲不振，恶心，呕吐，腹胀，腹泻以及神经系统症状。

(7)感染：急性肾衰竭使机体抵抗力减弱，免疫功能低下，除原发病如创伤，手术的感染途径外，许多治疗措施如导尿，注射，透析等增加了感染的机会，患者常合并肺部，泌尿道，口腔的感染，败血症亦常见。

(8)其他：如贫血与出血倾向，血红蛋白降低，面色及指甲床苍白，皮下瘀斑，注射部位血肿，胃肠道出血等。

2.多尿期

(1)尿多：急性肾衰竭经过及时而有效的治疗后，经数天到2周后，肾脏病变开始修复，当24h尿量从少尿或无尿增加至400ml以上，即为肾功能开始恢复的一个表现，尿量逐渐递增或迅速成倍增加，并且日尿量超过正常，可达5000～7000ml/d，多尿阶段说明肾血流量和肾小球滤过率改善，但肾小管重吸收功能还未恢复，此时病人自觉症状迅速好转，在尿多2周后，肾小管的稀释功能开始恢复，在此期间尿比重可低达1.002，经l～2个月后稀释功能可恢复正常，在病程2～3个月后，肾脏浓缩功能开始恢复，此时尿的比重可逐渐升高至1.015～1.018，一般需1年以后才能达到1.025以上，若尿比重不能升高而固定在1.010左右，表示预后差。

(2)电解质紊乱：当病人每天尿量超过1000ml时，在大量丢失水的同时，也伴有大量的钠盐丢失，出现低钠血症，患者表现体重下降，软弱无力，面容憔悴，血压偏低等，由于肾小管功能尚未健全，加上大量排尿，大量的钾离子随尿排出，若补钾不及时，可产生低钾血症，患者表现肌肉软弱无力，麻痹，呼吸困难，腹胀，心脏扩大，重者可因心室颤动等发生阿-斯综合征而猝死，在多尿期可出现低钙血症，而增加神经肌肉的应激性。

(3)氮质血症：在多尿期由于肾小管的结构与功能尚欠完善，肾脏的廓清率仍很差，故氮质代谢产物的潴留明显，在多尿期开始的2～4天内，血液内尿素氮等可继续升高并达高峰，致临床表现似无好转，有时反而加重，重者因此死亡，以后随尿量增加，氮质代谢产物的浓度逐渐降低，但速度比较慢，病人的全身状况开始迅速好转，精神转佳，食欲渐增，至数周后氮质代谢产物才逐渐降至正常水平。

在多尿期常可有低热，极易发生感染，故应继续观察病情，加强监护。

3.恢复期

患者经少尿，多尿二期后，组织被大量破坏，消耗，故在恢复期常表现软弱无力，贫血，消瘦，肌肉萎缩，有时有周围神经炎症状，往往需经历3～6个月，甚至1年以后才能完全康复。

(一)治疗

1.少尿期的处理

(1)严格控制入液量：准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量：每天补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml)。过多水分进入可导致水中毒，出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。

(2)饮食：于肾实质损伤期开始2～3天内，由于组织分解代谢旺盛，可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增，为了减轻肾脏负担，限制蛋白质摄入，应以糖类补给热量为主，如果每天能保证摄入葡萄糖100g，即可减轻蛋白质负平衡，每天摄入葡萄糖150～200g，蛋白的分解则达最低限度。热量每天应给7110～12550KJ(1700～3000kcal)才能减少负平衡。进食有困难者，可给予25%～50%葡萄糖液400～600ml或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。

病情稳定后可给予低蛋白饮食，每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高，如蛋类和乳类，以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素，(A、B、C、D、叶酸)等。

(3)纠正电解质紊乱：

①高血钾处理：严格限制钾盐摄入，含钾较多的食品，如橘子、土豆、肉类等，含钾较多的药物，如青霉素G(青霉素钾)及草药类，如夏枯草、金钱草等，均不宜大量应用。

10%～25%葡萄糖液加胰岛素(4g葡萄糖+1U胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。

当血清钾达到6mmol/L左右时，可用钠型或氢型离子交换树脂50～60g/d，分3～4次口服，但此药有恶臭，可引起恶心，呕吐等肠道反应，故可用树脂30～60g，混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml内，做高位保留灌肠。

当血清钾浓度达7～8mmol/L时，或有相应的心电图改变(P波低平或消失，QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制，但一般应考虑透析疗法为宜。

②低钠血症处理：在少尿期低钠血症多由稀释所致，故限制液体摄入，排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130～140mmol/L无需补钠，只有在缺钠性低钠血症，重度高血钾症及代谢性酸中毒时，才是补充钠盐的指征。

补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。

病人伴有代谢性酸中毒时，用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数，给以静脉滴注，观察4～8h，若症状有所改善，可再将其余半量输注。

③低氯血症：低氯血症常与低钠血症伴随存在，一般无须纠正，只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒，才考虑静脉补充氯化铵溶液，2%氯化铵200ml缓慢静脉滴注。

④低钙血症：低钙血症常伴有高钾血症，一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

(4)纠正代谢性酸中毒：如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调，则代谢性酸中毒就不会很严重，切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液，若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显，二氧化碳结合力<13.47mmol/L(30Vol%)，可用5%碳酸氢钠溶液250ml，静脉滴注或采用透析疗法。

(5)感染的预防和治疗：急性肾衰竭可由严重感染引起。急性肾衰时抵抗力低，在整个病程中也极易并发感染。而临床上常用的能抑制阴性杆菌的抗生素，主要由肾排出，对肾有一定的毒性作用，故使抗生素的应用受到很大的限制，所以感染往往是急性肾衰竭的主要死亡原因。

急性肾衰竭时要注意预防感染，保持病室内空气新鲜，定时消毒，加强护理，注意无菌操作，一旦发现感染，则应判断感染性质。并根据细菌培养和药物敏感试验选用抗菌药物，正确掌握肾功能衰竭时各种抗菌药物的作用与副作用以及使用剂量。临床上一般选用青霉素、氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、红霉素、林可霉素等。

(6)高血压及心力衰竭：在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而，高血压也可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病，如惊厥、抽搐等表现，因此宜适当降压，但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现，则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷，开始可用0.2μg/(kg•min)，以高浓度溶液滴入(5%葡萄糖250ml内加硝普钠50mg)，一般说来，当硝普钠应用的剂量>5μg/(kg•min)并超过2天以上时，应监测血清的硫氰酸盐浓度。

若患者有急性肺水肿表现，则宜给洋地黄类药物，如毛花苷C(西地兰)静脉注射，由于患者的心衰属高输出量型，同时有高血压，因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中)，以后以10～20mg加入200ml葡萄糖液中静滴以扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，同时降低回心血量。

(7)透析疗法：一般认为有下列情况者必须进行透析：

①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);

②血清钾>6.5mmol/L;

③二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下;

④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿;⑤显著尿毒症症状。

目前腹膜透析及血液透析已广泛应用于急性肾功能衰竭。腹膜透析方法简便，效果良好，故可首先选用，除非患者有腹腔内广泛粘连，新近腹部大手术史或正在使用免疫抑制药。血液透析对纠正高血钾症及尿毒症最为有效，但需一定设备和专人管理。

2.多尿期及恢复期的治疗

多尿期表示病情正在好转过程之中，但是由于肾小管功能尚未完全恢复，病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等，肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理，不可放松各种警惕。

(1)营养和饮食：入水量不应按出水量加不显性失水量来计算，否则会使多尿期延长;一般应以入水量为尿量的2/3，其中半量补充生理盐水，半量用5%～10%葡萄糖液。如能进食者，尽量以口服为宜，不足部分采取静脉补充。

(2)注意水电解质平衡及肾功能状态：多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml时即使血钾为正常值，亦可适当补钾，一般以口服为主，避免低钾血症出现，每天3～6g，并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量。若消肿后仍利尿过多，可适当补给葡萄糖盐水以防失水失钠。

(3)中医药治疗：在多尿期及恢复期，采用中西医结合治疗，往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证，气阴两虚者，治疗以益气养阴，方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者，以健脾补肾，方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。

(4)急性肾功能衰竭恢复过程中，除注意营养、饮食调理、防止感染外，应适当逐步锻炼体力，以利于恢复健康，有肾功能缺损者，应定期随访。

(二)预后

1.母体的预后

资料表明，妊娠合并急性肾功能衰竭时，孕产妇死亡率为16%～42%(Nzerue，1998;彭登智，1993)，主要死亡原因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。影响预后的因素一是致病因素能否被纠正或去除;二是治疗是否及时，肾小管坏死阶段或以前得到适当治疗者，肾功能可望恢复;双侧肾皮质广泛坏死者则预后不佳，具备透析条件时尚可维持生命，等待肾移植术。

2.围生儿预后

发病之初相当部分的胎儿已死亡或处于危险中;肾功能衰竭时，母体严重并发症亦可危及胎儿。彭登智报道19例重度妊娠期高血压疾病导致的急性肾功能衰竭的围生儿死亡率为250‰。

1.预防原发病的发生

严格管理好肾毒性药物应用的适应证，禁忌证和使用方法;严格执行采血，配血和输血操作规程等，防止因血型不合输血造成的急性肾衰，这些是从根本上防止了急性肾功能衰竭综合征的发生。

2.积极抢救重危病人

早期控制诱发急性肾功能衰竭的疾病，例如胎盘早剥，产科出血性休克，羊水栓塞和严重妊娠高血压综合征，都是极易导致急性肾衰竭的疾病，因此当这些疾病发生后应积极处理，去除原发病灶及时终止妊娠，防止或减轻休克和弥漫性血管内凝血，控制诱发急性肾衰竭。

3.迅速纠正功能性少尿

一旦致病因素导致功能性少尿，应迅速采取措施使之恢复正常，这样就可以降低器质性少尿的发生率，可采取下列措施：

(1)积极补足血容量：凡临床表现或经补液试验证实有血容量不足者，应采取适当措施补足，未配好血以前，可先快速输注平衡液或右旋糖酐，大量输血时最好采取6h内的新鲜血，输血速度很重要，最好在2h内补足，或至少补给50%，如不能获得鲜血，应尽可能输给5天以内的库血，并按凝血功能检查结果和血小板计数，酌情辅以冰冻新鲜血浆和浓缩血小板制品。

(2)避免应用使肾脏血管强烈收缩的药物，设法解除肾血管痉挛是减少急性肾衰，降低病死率的最好措施。

①血管扩张药物的应用：罂粟碱20～30mg静注;氨茶碱0.25g加10%葡萄糖液20ml静注;阿托品0.5mg静注，这些药物在羊水栓塞中应用不仅可纠正肺动脉高压，也防止了肾血管痉挛，使肾小管避免发生坏死性损伤。

②20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml单独或与低分子右旋糖酐500ml快速静滴(但须防止心力衰竭)补充血容量，产生利尿的同时可改善肾脏血循环，降低肾小管坏死的发生率，呋塞米100～200mg静注或与甘露醇合用可获相似或更好的效果。

③肾囊封闭或硬膜外麻醉亦能解除肾血管痉挛。

诊断

详细询问病史，如前置胎盘，胎盘早剥，产后大出血，严重妊高征，血型不合输血等引起的急性肾衰竭的发病过程及处理经过等，对于无明显原因的急性肾衰，必须仔细复习病史，如休克，失血，肾中毒等;过去长期持续存在的症状，如呕吐，贫血和活动不能耐受，中枢神经系统抑制，骨痛，多尿，烦渴等;以及以往的血尿素氮和肌酐浓度均可提供肾功能不全的证据。

急性肾功能衰竭的诊断应重视病史，症状，体检，实验室检查的综合分析，有大出血，休克或感染史，在休克及血容量恢复后仍然少尿，经利尿剂应用尿量仍不增加，临床可诊断为急性肾功能衰竭。

鉴别诊断

1.少尿

需要鉴别是由于血容量不足，还是已经发生了肾实质损伤，前者表现明显口渴，脉速，血压正常或降低，脉压缩小，尿浓缩，中心静脉压<0.59kPa(6cmH2O)，严密观察下，补充液体后尿量增加，当血容量纠正后，尿量仍不增加，表明肾血管有持续性痉挛或肾实质损伤，使用利尿剂后尿量增加者则前者可能性大，否则表明已进入急性肾功能衰竭少尿期。

2.肾小管坏死与肾皮质坏死

二者反映病情轻重，直接影响预后，当急性肾功能衰竭发生于妊娠较早阶段，年龄>30岁，少尿或无尿持续>10天则后者的可能性极大，选择性肾动脉造影，动脉相中弓形动脉或叶间动脉分支消失，肾包膜血管粗大，肾相显示皮质区有浅窝状缺损;CT扫描肾皮质呈透明区有助于肾皮质坏死的早期诊断。