乳房导管内乳头状瘤

乳房导管内乳头状瘤(intraductal papilloma of breast)又称大导管乳头状瘤，囊内乳头状瘤等，是发生于乳头及乳晕区大导管的良性乳头状瘤。

(一)发病原因

发病原因目前尚不十分明确，多数学者认为与孕激素水平低下，雌激素水平增高有关，是雌激素异常刺激的结果，与乳腺囊性增生病的病因相同，几乎70%的导管内乳头状瘤是乳腺增生病的一种伴随病变。

(二)发病机制

主要病理改变为：

1.大体形态

大导管内乳头状瘤，瘤体位于乳头或乳晕下的大导管内，肿瘤直径一般为0.5～1.0cm，边界清楚，无纤维性包膜，多数为单发，少数可同时在几个大导管内发生，瘤体突出导管腔内，由许多细小的树枝突或乳头粘连在一起而形成“杨梅样”结节，结节有粗细，长短不同的蒂，也可无蒂，一般粗短的乳头状瘤纤维成分较多，切面呈灰白色，质地韧;细长且顶端呈颗粒状鲜红的乳头状瘤，质脆易出血，也易恶变，瘤体所在的部位导管扩张，内有浅黄色或棕色的液体存留，有时杂以黏液或血性液，中，小导管内乳头状瘤位于中小导管内，瘤体呈白色半透明小颗粒状，无蒂，附着于管壁上，大小不等，数量不一，组织较韧，上皮生长旺盛,属癌前病变,癌变率5%～10%。

2.组织形态

由导管上皮细胞及间质增生形成的乳头状肿物突入由扩张导管围成的腔内，以纤维组织和血管构成乳头的轴心，外面被覆1～2层立方或柱状上皮细胞，根据乳头状瘤细胞分化的程度及间质细胞的多少，可将其分为以下3种类型。

(1)纤维型管内乳头状瘤：其特点为乳头粗短，间质内纤维组织层丰富，乳头的表面被覆的上皮多为立方或柱状，也可为上皮与肌上皮双层细胞，细胞排列整齐，分化良好，无异形性，由于瘤体内纤维组织成分较多，故称纤维型管内乳头状瘤，是临床上较为常见的一种。

(2)腺型管内乳头状瘤：导管增生的上皮细胞构成细小的乳头，反复分枝，迂曲，相互吻合形成不规则的腺样结构，间质内纤维组织较少，常呈细条索状夹杂在上皮细胞之间。

(3)移行型管内乳头瘤：其特点为导管上皮高度增生，形成乳头，突入管腔，增生的上皮为立方或低柱状上皮细胞，细胞排列均匀一致，无异形性，排列似移行上皮(图2)，Saphir认为本型既无间质又无腺样结构的实性细胞团，具有潜在的恶性。

1.乳头溢液

约占就诊病人的80%，是导管内乳头状瘤的主要症状，病人往往在无意中发现衬衣上有血迹，乳头溢液来自于乳管，为自溢性，常呈血性或浆液性，据Stout统计血性溢液占78%，浆液性溢液为22%，年轻女性的分泌物常为浆液性，而老年妇女多为浑浊或乳样液，因肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色，是导管内乳头状瘤呈血性乳溢液的最常见原因。

乳头状瘤是否发生乳头溢液与乳头状瘤的类型和部位有关，发生在乳头中心部位的大导管内的乳头状瘤的乳头溢液症状最为常见，而当肿瘤位于乳头边缘部分，在中小导管内或腺泡内者乳头溢液的发生较少见。

对男性乳头溢液，应首先考虑为导管乳头状瘤，并高度警惕恶性的可能，有文献报道，如果年龄在45岁以上的乳头溢血性液伴有乳房肿块，应考虑到导管乳头状瘤恶变的可能。

2.疼痛

本病仅有少数病人有局部疼痛及压痛，常为乳房导管扩张，导管内类脂样物质溢出及炎症所致。

3.乳房肿块

乳房肿块是乳房导管内乳头状瘤的主要体征，据国内文献报道，本病伴肿块者占66%～75%，触诊时可在乳头处，乳晕区或乳房的中心处触及肿块，直径多在1～2cm，亦有小于1cm，或为3～7cm或更大者，单发性导管内乳头状瘤可因导管阻塞扩张而引起，触及质地较软，光滑且活动的肿块，有时在乳晕旁可触及放射状条索，如病人乳头溢液并触及小肿块，则95%的可能为导管内乳头状瘤，也有的病人扪不到肿块，仅在乳晕区触到几个点状结节，实则为病变所在部位，按压乳晕处的肿块，可见血性液自相应的腺导管的乳头流出，由于肿块主要是乳头状瘤出血淤积而成，肿块往往在按压后变小或消失，因此在体检检查时应轻轻按压肿块，以便留下部分血液，在手术时可根据乳头出血的相应乳管作标记，行乳房区段切除。

手术治疗：

乳管内乳头状瘤均需手术治疗，术前先在溢液的导管开口处注入2%美兰溶液行导管造影，以便术中辨认受累导管。或术中用细针插入溢液导管作引导。术前两天不要挤压乳房，以免导管内积液排尽，术中不易辨认溢液导管。介绍两种手术方式：

1.乳房区段切除术 适宜于单管溢液的乳腺内乳头状瘤。切除病变导管及其周围的乳腺组织，注意切除范围要够，不要留下病变，以免复发。

2.经皮下乳腺切除术 适宜于多管溢液的乳腺导管内乳头状瘤;或临床仅有乳头溢液，而未扪及乳内肿块;术前不能病变定位，术中又不能找到病灶;对年龄较大，溢液细胞学检查疑为恶性者，可行经皮下全乳切除术或乳腺单纯切除术。术后病理报告为癌，再行放疗及化疗等综合治疗。

1.营养充足，保持乳房部的肌肉强健，脂肪饱满。 行端坐正，保持优美的体态，特别是不能含胸，应挺胸、抬头、收腹、直膝，使优美的乳房能骄傲地挺出，女性的风采充分展示。

2.注意保护乳房，免受意外伤害，在拥挤的公共汽车上及逗弄小孩时尤其应该注意。

3.根据自己乳房的情况佩戴质地柔软、大小合体的乳罩我不是随便的人，我随便起来不是人!，使乳房在呈现优美外形的同时，还能得到很好的固定、支撑。

4.期对乳房实施自我检查，定期到专科医生处做乳房部的体格检查，有必要时还可定期做乳腺X线摄片。在自我感觉不适或检查发现问题时，应及时就诊，以早期诊断、早期治疗各种乳房疾病。

诊断

病人就诊时主诉乳头溢出血性或棕色浆液性液体， 时有时无，具有间歇性，在乳房内可触及小肿块，可因挤压液体排出，肿块缩小或消失，体格检查时在乳晕内可扪及直径1cm左右的结节样肿块，伴有压痛，检查 时用食指缘，沿乳管走行方向，自乳房基底部向乳头方向轻轻按压，按顺时针走行逐一按压，可避免症状，体征的遗漏，可在相应的乳头输乳孔处，见到有血性或浆 液性液体流出(图5)，根据这些特点，临床诊断多不困难，对可疑病例可采用以上方法检查确定诊断。

鉴别诊断

本病应与乳腺结构不良症的囊性增生期，导管扩张症，大导管或壶腹部炎症，乳头状癌，Paget病等相鉴别。

1.乳腺囊性增生症 本病溢液多为浆液性或黄绿色，临床上本病呈周期性疼痛，月经前疼痛明显，乳腺可扪及结节状物，韧且压痛。

乳导管造影无充盈缺损的表现，硬化型腺病表现为乳管及其分支变细，呈细线状;囊肿型表现为与导管相连的较大囊性扩张;小导管及腺泡性增生型表现为终末导管腺泡呈均匀的小囊状或串珠状扩张。

2.大导管或壶腹部炎症 偶尔可见乳头溢液，多为脓血性，同时有明显炎症病史，溢液涂片细胞学检查，可见炎症细胞，诊断多不困难。

3.导管扩张症 该病的乳房肿块位于乳晕区，局部发红，灼烧样疼痛，痒和肿胀等，本病的急性期，有急性乳房感染的表现，全部乳房水肿及乳头内陷，似炎性乳腺癌，部分病人有乳头溢液，但溢液为黏稠的凝块状，非自溢性，大部分因挤压而出，乳管造影示：乳晕下大导管显著扩张，迂曲，严重者叶囊状，无充盈缺损。

4.乳头状癌 乳头状癌肿块多位于乳房中央或乳晕深处，或乳晕区以外的乳腺组织中，往往伴有乳头血性溢液，临床上易与乳管内乳头状瘤相混淆，欲将两者区别开来，必须行病理学检查，显微镜下观察，乳头状瘤可见腺上皮，肌上皮两层细胞形成的乳头和排列规则的腺管细胞，无异形性，核分裂少见或缺如，往往伴有大汗腺样化生，乳头分支少，间质多且乳头较粗大，可融合成复杂的腺样结构，而乳头状癌则相反，细胞异形明显，核分裂常见，邻近乳腺组织内一般无硬化性腺病，癌细胞内可见筛状结构。

5.Paget病 Paget病虽起于乳头处的大导管，但乳头表面有湿疹样改变，而且皮肤增厚，常伴有乳头刺痛，瘙痒和烧灼感等症状，增厚的皮肤往往与正常组织分界清楚，血性分泌物不多，故易鉴别，但最后还须经病理确诊。