散光

眼球在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光(astigmatism)，进入眼球的光不能在视网膜上形成焦点的眼，称为散光眼(astigmatism)。

(一)发病原因

散光可由屈光体表面弯曲度的不均一，光学中心偏离视线，或屈光体的屈光率不正常所引起。

1.曲率性散光(curvature astigmatism) 如果散光的度数较高，往往发生在角膜，这种散光通常是先天性的，用角膜计测量可以发现正常人眼均存在轻度的散光，几乎是不可避免的，最常见的散光是垂直弯曲度较水平者大，一般约在0.2D，达种轻度的散光可以认为是生理性的，是由于上下眼睑的经常压迫所致，随着年龄的增加，这种生理缺陷有轻度增长的倾向。

获得性的散光也较多见，可因角膜病变(最突出的例子是圆锥角膜)，累及角膜的眼外伤(例如眼部手术之后尤其是角膜切口的手术)也可产生同样结果，眼肌切断术后，也可引起轻度散光，角膜散光亦可由眼睑肿瘤压迫所造成，在正常情况下，用手指压迫眼球时，眼睑的收缩或眼外肌的作用，均可产生暂时性的眼球形状的改变，造成不同程度的散光。

由晶状体引起的曲率性散光也不少见，但这种病例发生的程度都较轻，由圆锥晶状体引起的散光可达到极为明显的程度，但极为少见。

2.光心偏离性散光(astigmatism of optical decentration) 晶状体的位置轻度偏斜，或离开光学系统的轴线，并不少见，但这种先天性的缺陷往往非常轻微而被忽视，外伤引起的晶状体半脱位，使其光学性质变化不大，但所造成的结果非常明显。

3.指数性散光(index astigmatism) 这是由于晶状体不同区域的屈光率有少量差异所造成的，是生理性的，这种散光程度轻微，没有实际意义，但因白内障引起的屈光介质变化，则影响极为明显，可以产生各种散光，出现视物变形与多视症等。

(二)发病机制

眼散光主要来自于角膜散光，故以角膜作为眼的屈光面，光线经过角膜后形成两条焦线，分别称为前焦线F1与后焦线F2，以两焦线为界限，平行光线经角膜屈光后形成的为一个圆锥体形的散光光锥，称为Sturm光锥(Sturm conoid)，由图1B中可看出光锥截面的形状，由于位置不同而形成形状各异的散光圈，在前焦线F1稍前，由于AB强主经线的光线已接近聚焦，而CD弱主经线的光线距焦线尚远，光线开散较大，光锥截面呈现横椭圆形(1)，AB经线在F1形成前焦线呈水平线(2)，此后AB经线散开，CD经线尚未聚焦，光锥截面形成比(1)小的横椭圆形(3)，再后AB经线散开与CD经线集合光线的量相等，光锥截面形成圆形的弥散圈(4)，称为最小弥散圈或朦胧圈(circle of least diffusion)，虽然在此处成像亦朦胧不清，但像变形最轻，稍后方由于垂直经线光线散开较大，水平经线光线接近聚焦，光锥截面呈垂直椭圆形(5)，此后水平面，经线CD聚焦于F2，形成一条垂直的后焦线(6)，再往后垂直与水平经线均散开，光锥截面呈垂直椭圆形(7)，在F1与F2两焦线的光锥中不可能形成一个清晰的光学焦点，因而所有的像都是朦胧不清的。

1.视物模糊，远、近视力都差，似有重影;

2.易眼疲劳，眼胀痛、头痛、流泪、恶心、呕吐;

3.视力：低度散光者，远、近视力一般正常，但在精细目力工作时易出现眼疲劳;高度散光者，常出现视物模糊或视物迷眼;

4.眼底视盘呈垂直椭圆形，边缘模糊，用眼镜不能很清晰地看清眼底;

5.角膜曲率计测量及PlAcido氏盘检查可发现角膜弯曲不一致。

(一)治疗

1.散光的光学矫正 散光的光学矫正主要是指眼镜矫正，包括框架散光镜矫正和隐形眼镜矫正。

(1)框架散光镜矫正应是首选的。尤其是儿童青少年的散光，配戴隐形眼镜的适应性尚不成熟。散光镜片含有柱镜成分，当双眼散光矫正时，两散光镜片的柱镜会产生双眼空间视觉效果。当两柱轴均在斜轴位时，就会产生物像空间变形效果，戴镜者会感到地面倾斜，物体扭曲变形等现象，不能接受矫正。故处方前一定要进行足够的试镜调整，原则上是：①散光度适宜，不能过矫;②在小角度斜向情况时，应将两眼的柱轴都调整为90º或180º。不必死扣在检影的几度轴差内，例如右眼负散光轴5º，左眼为175º，调试轴可均为180º，患者可能感到最舒适。这是因为在柱镜度准确的条件下，微小角的柱镜斜交叉产生新的散光已经是微量了，对视觉影响很小;相反，如柱镜在正确轴位时对单眼矫正是完善的，而双眼视时，其柱镜合成的空间扭曲易产生视觉不适，所以必须引起注意。否则，容易引起视觉疲劳，乃至严重的神经精神性症状，在儿童青少年易影响学习。

(2)隐形眼镜矫正眼散光是指硬性角膜接触镜：近些年来报道的矫正眼散光越来越普遍。其矫正的原理就是利用接触镜与角膜表面的接触，由泪液填充了角膜表面的角膜散光，而镜片表面无散光，从而达到眼散光矫正的效果，这种镜片矫正散光效果甚好，尤其是斜轴散光或高度散光。可明显地消除双眼视觉的空间变形问题。对于不规则的眼散光，采用一眼RGP配戴结合双眼框架镜矫正，可达到同时矫正双眼不等像的问题。据报道，RGP矫正还有抑制青少年近视发展的效果。

2.散光的手术治疗 散光的手术治疗主要适用于矫治高度散光，例如先天性角膜散光，或手术性角膜散光(以穿透性角膜移植为多见，也有来自白内障摘除术)。对于手术所致的角膜散光，首先应是术中的及时调整的控制，白内障摘除术中的巩膜小切口已使术后散光可大大减少;必须作360º切口的穿透性角膜移植术的术中调整尤为重要，角膜散光检查镜可用于显微镜下调整切口缝线,对于角膜散光的减少有较好效果。

现代激光角膜切削术对于角膜散光的治疗已达到了更为理想的水平，利用角膜地形图仪对角膜表面形状的检查，测算出矫治角膜散光需要切除的模拟托力克角膜形状，以达到完全散光治疗的目的(图8)。

(二)预后

低度散光矫正效果理想，高度散光往往矫正不良。

1、看书时光线要充足，光线最好来自左后方;看书姿势要正确，并且保持在30公分至40公分之间的距离。

2、不要在摇晃的车上看书，也不要躺著看书。

3、选择读物时字体要清晰，不可太小。

4、电视放置高度在眼睛平行线下方一点点，有看电视须距离电视画面对角线的5-7倍。

5、指导幼童养成良好的卫生习惯。

诊断依据

1.低度散光者远、近视力一般正常。

2.高度散光者远、近视力均差，视物模糊，易视疲劳。

3.用泼拉西多(PlAcido)氏盘及角膜曲率计检查可以发现各种散光。

4.试戴各类型散光镜视力能增进。

鉴别诊断

1.近视 青少年轻度近视，由于读书，写字等近眼工作过多，有时引起睫状肌异常紧张收缩而痉挛，导致假性近视的发生，此时远视力下降，用凹透镜矫正可以增进视力，而散光眼只能应用柱镜才能提高视力。

2.老视 远视和老视是两种不同屈光状态，但由于都用凸透镜矫正，远视力又都好，两者往往被混淆，远视是一种屈光不正，戴凸透镜后既可看清远方，也能看清近方，而老视只是由于调节力的减弱，对近方目标看不清，当然是一种生理性障碍，戴上凸透镜后虽能看清了近方目标(书，报)，但不能同时用此镜看清远方物体，二者应用柱镜矫正无效甚至导致视力下降可资鉴别。