上干型胸廓出口综合征

在解剖上，上干位于前、中斜角肌肌腹之间，无卡压的基础，而颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕，才是卡压的基础，所以作者将上干型胸廓出口综合征称为颈5，6神经根卡压。以往一直认为上干型胸廓出口综合征很少见，仅占胸廓出口综合征的4%～10%，其实该病在临床上很常见。主要原因是误将这类胸廓出口综合征归纳到神经根型颈椎病中。两者的病变均是神经根受压，且受压部位仅相差数毫米至一两厘米，临床上确实很难鉴别。随着对颈肩痛的深入研究，人们发现颈5、6神经根卡压不仅可独立存在，还可合并有颈5，6以及颈5、6脊髓受压型颈椎病，也可合并下干型胸廓出口综合征。

是由于颈5，6神经根在出椎间孔处被交叉的前，中斜角肌腱性起始纤维包绕所致。

1.病史及症状

(1)既往史：大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗，作者曾收治一批长期被误诊的病例，其中近半数被误诊为颈椎病，另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。

(2)主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适，可向肩肘部放射，患肢无力，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服，可伴有头晕，耳鸣等症。

①首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊，半数患者在1～2年来诊，另有20%患者超过2年来诊。

②发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。

③发病特点：急性发病者占55%，慢性发病约占45%。

④疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈间断性发作。

⑤其他症状：几乎全部病例均有颈，肩，背部的异常，不适感，约半数伴有疼痛，此外，几乎95%的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服，同时伴有肩上举无力，少数患者可出现耳鸣，头昏及屈肘无力感。

2.检查和体征 检查时应仔细观察体形，姿势，双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩，仔细检查颈部，肩部是否有压痛点，检查上肢的肌力，肌张力，感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做Adson，Wright，Roos试验。

作者发现，几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛，三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝，另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌，冈下肌，三角肌及肱二头肌，并出现肌萎缩征。

3.特殊试验

(1)Adson试验：15%～20%阳性。

(2)Roos试验：阳性率与前者相似。

(3)Wright试验：80%患者出现阳性结果。

(一)治疗

1.保守治疗

(1)颈部局部封闭治疗：在颈部压痛最明显处局部封闭，如用曲安奈德，则每隔1～2周注射1次，4次为1个疗程;如用地塞米松棕榈酸酯(利美达松)1ml加0.5%布比卡因2ml，则每个月局部封闭1次，连续3～4次。

(2)颈椎牵引：牵引重量在5～7kg，以患者感到舒适为度，每天30min，连续1个月。

作者发现，各种病例治疗后均有效果，但差别很大。约半数患者经局部封闭和牵引后颈肩部疼痛消失，2～3个月后又感不适，再做牵引或局部封闭又可使症状消失。少数病例经月余的局部封闭和牵引后，颈肩痛明显好转，肩外展力量也有所增加，但症状难以完全消失。个别病例保守治疗效果较差，局部封闭仅能维持颈部不痛1～2天，占1/10左右，而且对牵引亦无效果。对非手术疗法无效者，则需做手术治疗。

2.手术治疗

(1)手术指征：

①颈、肩及背部疼痛严重，已影响工作、休息，经保守治疗无效者。

②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明显降低或肩外展动作不能完成者，以及肩部肌肉萎缩者。

上述2点均应排除椎管内病变及侧隐窝内的椎间盘突出。

(2)术式选择：

①对严重颈肩背痛影响休息和工作，上肢感觉明显减退，且伴肩外展肌肌力降低，外展仅达45°～60°，肩部三角肌萎缩及曾经保守治疗月余无效者，可选择前、中斜角肌和小斜角肌切断术。术中可以发现前、中斜角肌腱性组织的比例增多、三角肌萎缩及颈5神经根变细变硬，个别病例在上干处有神经瘤形成，神经干变黄色。对颈5神经根被致密的纤维组织包绕者，可行颈5神经根松解术直至颈5椎间孔处。术中用醋酸曲安奈德5ml注入颈5～胸1神经根，上、中、下干部的神经外膜下，以及被切断的肌肉组织断端(术前在相同体位标记好颈部压痛点，术中发现此点正好在颈5神经根处)。术后大多数病例颈肩痛消失，感觉恢复正常，肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢复正常。

②手术时机可选择在颈肩部疼痛最严重时，疗效一般较佳，且复发率低。

(二)预后

预后尚可。

积极防治并发症。

诊断

对颈肩部及上肢有酸痛，乏力及肌肉萎缩，合并下述情况之一者，要考虑本病的可能性：

1.肩部肌肉萎缩，肩外展肌肌力减弱，肩及上臂外侧感觉改变。

2.前臂内侧感觉明显改变。

3.锁骨下动脉或静脉有受压征象。

4.颈椎片可见颈肋或第7颈椎横突过长。

5.肌电图检查提示上干的分支传导速度减慢。

6.排除颈椎病等其他疾患。

鉴别诊断

主要是与颈5，6神经根型颈椎病相鉴别，作者常规用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml，于颈外侧压痛点(常在胸锁乳突肌的后缘中点)对颈椎横突穿刺，回抽无血后缓缓注入，若1min后患者感觉肌力明显改善或完全恢复正常，可证实颈5，6神经根受压是在椎间孔外，是肌性的，而不是骨性的，必须注意的是，脊髓受压型颈椎病也可同时伴有椎孔外神经受压，如在术前能诊断清楚，在颈椎病手术中一并切断前，中斜角肌在颈5，6神经根旁的起始纤维，可能就避免了术后颈部仍然疼痛，不适的情况。