肾动脉狭窄

肾动脉狭窄病变轻重不等，从明显的肾动脉狭窄至临床上查不出来的肾动脉小支病变。狭窄严重者可引起肾灌流损害，肾小球滤过率(GFR)下降，导致钠水潴留、细胞外液容量增加，高血压和肾衰等。

(一)发病原因

肾动脉狭窄常见的原因为动脉粥样硬化，纤维肌性结构不良和大动脉炎，大动脉炎为主动脉及主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30岁以下女性，肾动脉肌纤维结构不良，病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，以青中年妇女多见，可分为内膜纤维增生，中膜纤维肌发育不良和外膜或外膜周围纤维增生等亚型，内膜纤维增生常合并夹层血栓形成，中膜病变常呈现串珠样外观，肾动脉粥样硬化，多见于中年以上男性，病变多发生于主肾动脉开口或近端1/3内。

(二)发病机制

肾动脉狭窄高血压的病理生理机制分单，双侧不同。

两侧肾动脉狭窄发病机制可分2期：第1期维持高血压的主要机制是肾素释放增加，全身与肾内AngⅠ生成增多，在组织，特别是肺组织的内皮细胞内ACE作用下，AngⅠ很快转化成AngⅡ，AngⅡ使全身血管收缩，增加醛固酮生成，这些AngⅡ，醛固酮增多的作用，目的是增加肾动脉狭窄远端的肾灌注压，从而减少肾素释放，第2期维持高血压的主要机制是水，钠的潴留，水，钠潴留的原因有二：

①肾实质的灌注压低，压力依赖的利钠减弱;

②肾实质的灌注压低，增加肾内肾素活性，局部AngⅡ增多，AngⅡ除了引起肾内血管收缩，还刺激肾小管对钠再吸收，再加上通过刺激醛固酮释放，也增加钠再吸收，血压升高。

单侧肾动脉狭窄：单侧肾动脉狭窄的发病机制比较单纯，单侧肾灌流压下降，肾素增加，AngⅡ增加，全身血压上升，高血压作用于非狭窄肾，通过压力-利尿作用，使钠排出增加，但全身性AngⅡ与醛固酮增加，AngⅡ的血管收缩作用减少对侧非狭窄肾血流，减少GFR，AngⅡ对肾上腺皮质作用，促进醛固酮生成，也促进水，钠回收，这些作用的结果抵消了对侧非狭窄肾的压力-利尿作用，水，钠平衡只有靠全身血压增高产生的压力-利尿作用来维持，对侧肾长期处于高血压，高AngⅡ作用下也慢慢会发生实质性损害，此外，血管重塑在肾血管性高血压慢性期高血压状态的维持中也起重要作用。

1.病史特点

(1)无原发性高血压家族史。

(2)年龄与性别：20岁之前或50岁以后出现中重度高血压，大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。

(3)病史较短，病情发展快，无法解释的恶性高血压。

(4)对一般降压药反应欠佳，对血管紧张素转换酶抑制剂较敏感。

2.体征

(1)高血压：血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显。

(2)四肢血压不对称。

(3)腹部血管杂音。

(一)治疗

1.肾动脉成形术(PTRA) 为治疗本病的首选方法。

(1)指征：

①高血压，若上肢血压测不出，则参考下肢血压水平;

②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于50%，不伴明显肾萎缩者;

③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于30mmHg或平均压差大于20mmHg者;

④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA<1.3;

⑤肾动脉无钙化者;

⑥不能耐受外科手术者。对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析，方能正确选择扩张指征。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者，则不宜做PTRA。

(2)治疗：治疗目的在于纠正肾血管性高血压，防止肾功能衰竭。扩张术的疗效与病因有密切关系，以肾动脉纤维肌结构不良疗效最佳，痊愈或改善者达95.5%，其次为大动脉炎84%，动脉粥样硬化仅54.5%。

2.外科手术 根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。对双侧肾动脉狭窄患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。

3.药物治疗 对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者，可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳，可用β-受体阻滞药及钙拮抗药，血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排除明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，但用药期间也应注意肾功改变。

(二)预后

血管造影的回顾性研究表明，40%～70%的狭窄呈进行性发展。9%～15%患者于28～56个月内病变血管完全堵塞，于此同时出现严重视网膜病变及恶性高血压。狭窄血管完全堵塞的危险因素是：

①最初血管造影时肾动脉狭窄>75%以上;

②超声检查时肾动脉狭窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感性指标。

影响预后的因素包括：

1.降血压治疗 对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定者，或有介入治疗、手术治疗禁忌证者，可单独给予药物治疗。目的在于控制血压，稳定肾功能，防止心、脑、肾等靶器官损害。但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制剂治疗后血清肌酐水平升高，如果同时应用利尿剂会加重这一负性反应。肾动脉狭窄患者禁用ACE抑制剂，因为ACE抑制剂使肾小球滤过率进一步降低，肾功能损害加重。即使是单侧肾动脉狭窄，ACE抑制剂虽未显示肾功能损害加重的征象，亦应避免应用。

2.近年来泌尿外科的飞速发展，使肾动脉狭窄的预后大大改善 肾动脉的纤维肌性病变可选择经皮血管内成形术，术后80%～95%患者血压下降。动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，如为单侧者可应用药物。经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术，或外科手术，包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术，手术成功率90%。肾切除为不宜上述术者的最后选择。

预防的关键是要大力预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病，如多发性大动脉炎;动脉粥样硬化等。

诊断

1.筛选检查 近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：

(1)卡托普利-肾素激发试验：该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。

(2)卡托普利-放射性核素肾图：其敏感性和特异性可达90%以上。

(3)多普勒超声技术：用腹部B超直接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法，有时腹部B超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。

(4)磁共振成像(MRI)和CT扫描：近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断，MRI诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报告显示，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查。

2.确诊检查 筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术，肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位，范围，程度，病变性质，远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。

本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有高血压病人进行肾血管狭窄的临床筛查，但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄，因此临床上常常出现医生遇到一些高血压病人难以确定其是否为肾血管性高血压的情况，以下是临床上筛选肾血管狭窄，决定肾动脉造影的临床指征和诊断流程图。

鉴别诊断

主要与原发性高血压和各种类型的继发性高血压进行鉴别。

可出现药物难以控制的高血压，严重视网膜病变;脑血栓，心力衰竭，心肌梗死，肾功能衰竭等并发症。