适应障碍

适应障碍(adjustment disorder)是因长期存在应激源或困难处境，加上病人的人格缺陷，产生烦恼、抑郁等情感障碍，以及适应不良行为(如退缩、不注意卫生、生活无规律等)和生理功能障碍(如睡眠不好，食欲缺乏等)，并使社会功能受损的一种慢性心因性障碍，适应障碍的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。

(一)发病原因

本障碍是个人对生活改变或应激性事件(如丧偶，出国，移民，参军，退休等)不能适应，而持续处于情绪障碍和不良适应行为的一种异常状态，由于对同样的应激源许多人都能顺利处置，无任何异常反应，而病人却出现精神障碍，说明个人的易感性对适应障碍的发生有重要作用，尽管如此，仍需肯定如果没有应激源，也就不会发生这种情况。

1.心理社会因素

生活环境和家庭的变迁，人际关系恶化，工作和学业受挫，亲友死亡等，某些因素还带有特定的时期如新婚期，毕业生求职，离退休后适应新的生活规律等。

2.个性因素

对于同样的应激源许多人都能顺利处置，无任何异常反应，而病人却出现精神障碍，说明个人的易感性对适应障碍的发生有重要作用，但应该肯定如果没有应激源，也就不会发生适应障碍，另外社会适应能力欠佳，应付方式生硬和单调及个体遭受应激时的生理状况处于相对较弱的状态，也易产生适应障碍。

(二)发病机制

1.应激源

引起适应障碍的应激源可以是一个，如丧偶;也可以是多个，如事业上的失败和亲人伤亡接踵而来，应激源可以是突然而来，如自然灾难;也可以是较慢的，如家庭成员之间关系的不融洽，某些应激源还带有特定的时期，如新婚期，毕业生寻求职业，离，退休后适应新的生活规律等，应激源的严重程度不能预测适应障碍的严重程度，还要看应激源的性质，持续时间的长短，可逆性，处境和个体性格特征等方面的情况(Gelder M，1996)，例如面对明显作用的重大应激源，像被扣作人质，遭受恶劣的非人道待遇，此时情绪或行为方面的障碍则难以避免，还有青少年的脆弱性，对应激源的体验较深，也是危险因素之一，适应障碍也可发生于一个集体，如学校，自然灾害人群等。

2.个性心理特点

在同样的应激源作用下，有的人适应良好，有的则适应不良，并不是所有的人都表现适应障碍，这就有理由推断患者病前个性心理特征(即人格)起着不可忽视的作用，例如个体的脆弱性特点，应激源的强度并不很大，便有可能引起适应障碍，这种个体不同的脆弱性部分可能与既往生活经验有关(Gelder M，1996)，所以，适应障碍发生与否，要同时权衡应激源强度和个性心理特征两方面的因素。

本病的发病多在应激性事件发生后1～3个月之内，患者的临床症状变化较大，主要表现为以情绪和行为异常为主;常见焦虑不安，烦恼，抑郁心境，无能力感，胆小害怕，注意力难以集中，惶惑不知所措和易激惹等，还可伴有心慌和震颤等躯体症状，同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动，病人可感到有惹人注目的适应不良行为或暴力冲动行为出现的倾向，但事实上很少发生，有时患者发生酒或药物滥用，其他较为严重的症状，如兴趣索然，无动力，快感缺失(anhedonia)和食欲缺乏等则罕见，有报道指出，临床表现与年龄之间有某些联系：在老年人可伴有躯体症状;成年人多见抑郁或焦虑症状，在青少年以品行障碍(即攻击或敌视社会行为)常见;在儿童可表现退化现象，如尿床，幼稚言语或吮拇指等形式。

患者的临床相可有占优势的症状群，也可以混合症状群出现，下列诸类型可供临床工作中参考(American Psychiatric Association，1994)：

1.焦虑心境的适应障碍 以神经过敏，心烦，心悸，紧张不安，激越等为主要症状，有关焦虑性适应障碍(adjustment disorder with anxiety)的病例报道不多，主要表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏，颤抖，可伴有心悸，窒息或喘大气后感觉舒服一点，坐立不安，出汗等。

2.抑郁心境的适应障碍(adjustment disorder with depressed mood) 为成年人较常见的适应障碍，主要表现为心境不良，对生活丧失兴趣，自责，绝望感，哭泣，眼泪汪汪，沮丧，严重时可有自杀行为，但比重度抑郁为轻，常伴有睡眠障碍，食欲减退，体重减轻。

3.品行异常的适应障碍(adjustment disorder with conduct disturbance) 多见于青少年，主要表现为对他人权利的侵犯或对社会准则和规章的暴力行为，品行异常的表现有不履行法律责任，违反社会公德;如：逃学，矿工，打架，斗殴，毁坏公物，粗暴对人无礼貌，乱开汽车，偷窃，离家出走，过早的性行为，打架和饮酒过量等。

4.情绪和品行混合的适应障碍(adjustment disorder with mixed disturbance of emotion and conduct) 临床表现既有情绪异常，也有品行障碍的表现，对这类患者的诊断要谨慎。

5.混合型情绪表现的适应障碍(adjustment disorder with mixed emotional features) 表现为抑郁和焦虑心境及其他情绪异常的混合综合症状，从症状的严重程度来看，比重度抑郁和焦虑症为轻，如有些青年入伍或求学从家中离开父母后，出现抑郁，矛盾，发怒和明显依赖表现。

6.未分型的适应障碍(adjustment disorder unspecified) 这是不典型的适应障碍，如表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境。

(1)躯体性主诉的适应障碍：主要表现为有躯体主诉，如疲乏，头痛，背痛，食欲缺乏，慢性腹泻或其他躯体不适等，患者既不找医生诊断也不顺从治疗;体格检查无相应阳性体征，其他检查均正常。

(2)工作抑制的适应障碍：主要表现为突然难以胜任日常工作和学习，工作效率下降，学习成绩不佳，工作学习能力减弱，严重时不能进行日常工作，甚至不能学习或阅读资料，也称为能力减弱型。

(3)退缩型的适应障碍：表现为孤独，离群，不参加社会活动，不注意个人卫生，生活无规律，在儿童表现为尿床，幼稚语言或吮拇指等形式，患者一般无焦虑抑郁情绪，也无恐怖症状。

适应障碍症状表现多种多样，起病通常在应激性事件或生活改变发生后1个月之内，除长期的抑郁性反应外，在应激源和困难处境消除后，症状持续时间一般不超过6个月。

适应障碍(adjustment disorder)一种主观痛苦和情感紊乱状态，常妨碍社会功能，在明显的生活改变或应激事件(应激源)的适应期发生，这些改变或事件包括重大的个人发展方面的变化(上学，初为人父母，未能达到个人的理想目标，退休等)，或可能影响个人社会关系完整性的事件(居丧，离别体验)，或影响社会支持系统及价值系统的事件(移民或难民状态)，但需指出，个人素质或易感性在发生本症的危险性乃至表现形式方面也起重要作用，本症的表现多种多样，包括抑郁，焦虑或烦恼，感到对目前处境无从计划，不能应对，难以坚持，处理日常事务也有缺陷，常伴有情感和品行障碍(尤其青少年)，病程至少1个月，最长不超过6个月。

(一)治疗

1.基本要点

(1)心理—环境治疗：这是应激相关障碍的主要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除应激源。通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等，帮助病人摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合治疗，提高适应能力。

(2)药物治疗：对适应障碍的病人药物治疗不必作为首选的方法，但对情绪异常较明显的患者，为加快症状的缓解，可根据具体病情酌情选用抗抑郁药或苯二氮卓类等抗焦虑药。对焦虑、恐惧不安者，可使用抗焦虑药;对抑郁症状突出者，可选用丙米嗪、阿米替林等抗抑郁药;对有妄想、幻觉、兴奋激动者或出现冲动行为威胁到自身或他人安危时，可给予短期抗精神病药物治疗，如氯丙嗪、氟哌啶醇等，症状消失后可继续服药数周再停药。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，心理治疗应继续进行，特别是对那些恢复较慢的患者，更为有益。

(3)电痉挛治疗：严重消极自杀企图者或兴奋躁动者，可作电痉挛治疗2～4次。

(4)支持治疗：如对不能主动进食或进食量少的病人，应注意补充营养、饮水或输液。

2.心理治疗 当应激源消失后，而情绪异常仍无明显好转，则需要进行心理治疗。心理治疗除与患者交谈外，更应帮助他们如何解决应激性问题，也可让他们发泄一下情绪，这对改善社会功能有积极作用。对青少年的行为问题，除个别指导外，还要进行家庭治疗，定期进行心理咨询是必要的，给予鼓励，再保证建议和环境重新安排等具有支持治疗的作用。

(1)危机干预：当个体遭到社会心理应激因素的冲击，其心理稳定性受到破坏而出现心理危机时，危机干预就是从心理解决迫在眉睫的危机，使症状得到立即缓冲和持久的消失，使心理功能回到危机前水平，并获得新的应付技能，以预防将来新的危机发生。

(2)认知行为治疗：应激源消失后，患者情绪行为异常仍无明显好转时需要进行认知行为治疗。任何对应激产生的情绪和行为改变都受思维过程的控制，不良的认知导致不良的情绪，以致产生不良的行为，因此认知行为治疗通过矫正患者的思想、信念和态度，从而达到治疗的目的。认知行为疗法可分3个步骤：①找出与不良行为有关的错误认识;②寻找证据，论证这一认知的错误;③分析错误认知的根源，帮助病人重建认知。

(3)支持性心理治疗：当应激源停止后支持性心理治疗是最常用的一种，这对适应不良的行为和改善社会功能有积极的作用。

需要指出，人的需要与个性特点是形成精神应激的内部条件。人们面对同一外在客观世界，由于反映方式不同，可形成了不同的内心世界。例如有的人感知世界认为充满爱心，而有的人感知世界认为充满敌意;有人心直口快，有人城府很深。对满足需要的具体行动，有的人犹豫不决，自我克制过多;有的人说干就干，不顾行为规范。对于外界事物的认知、利害关系的辨认，有人当机立断，有人充满内心冲突，结果造成精神应激或焦虑状态。面对失败，有人自责自咎，有人怨天尤人，进而有的人心潮起伏，有的人泰然处之。因此治疗时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造对个性特征有重要影响的个人价值观及其应激障碍。如果个人存在过高的内部需要和愿望，在此背景上形成不够恰当的价值观，养成对社会环境和人际关系适应不良的个性特征，由此产生特殊的认知、情绪反应与行为方式，可以成为应激相关障碍的重要原因。因此，通过治疗使认知方式与价值观转变，可以继而引起情绪与行为反应转变。以转变价值观为主要目的的认知心理治疗，在减缓应激与防治相关疾病方面，具有治本的效果。转变价值观的正确途径是使个人的价值观更加接近客观实际，更好适应社会生活。总之，对于完美主义、以偏概全的思维方式，以及在这基础上形成的价值观，必须通过心理治疗予以矫正。

(4)以道家学说为治疗哲理的心理治疗：

①我国的道家处世养生法可有助于减缓精神应激。道家有自成体系的处世养生哲学，与儒家思想长期并存。道家处世养生法作为一种价值观，对应激相关障碍、神经症与心身疾病的认知心理治疗，有较好效果。道家处世养生法经杨德森教授整理，有以下4条原则：

第一，利而不害，为而不争：只作利己利人利天下之事，不作危害自己、他人与社会的事。为而不争是要求自己尽力而为，量力而为，不与人争，不与人攀比，不嫉能妒贤，就可大大改善人际关系，消除“窝里斗”的现象。

第二，少私寡欲，知足知止：降低利己私心与过高的争权争名争利欲望，制定经过努力可以实现的为社会与个人的奋斗目标。不安排过多任务，对人对己不作过高要求，有所不为然后有所为，适可而止，知足常乐。

第三，知和处下、以柔克刚：海纳百川、水容万物、求同存异、百花齐放。

第四，清静无为、顺其自然：掌握事物发展的客观规律、预测进程、预知结局、因势利导、游刃有余。不倒行逆施、不强迫蛮干、不揠苗助长、不急于求成、在危机面前作好出现最坏情况的精神准备，寻求不坏的结局。

②道家处世养生法认知心理治疗，有A、B、C、D、E 5个治疗程序：

A.探索应激源，由病人陈述生活经历，遭遇的生活事件或精神创伤，求医时存在的精神痛苦与躯体不适。

B.通过价值观量表，评估病人的价值观，即对人生、名誉、权利、地位、财富、爱情、健康等的评价与个人的追求。

C.评估病人应对生活事件所常采用的方法、成功的经验，特别是失败的教训，如走极端、以偏概全的思维方式与行为方式。

D.介绍道家处世养生法的几个基本原则，让病人对照自己的A型性格与行为，失败的应对方式，重新思考和定位。

E.通过1个月至半年的治疗，客观评定疗效。

总之，通过集体宣传与个别谈心，针对病人的生活事件、心理冲突、性格特征与失败的应对方法，共同寻找摆脱心理危机的出路。在认知治疗时，应列出失败的认知方式，寻找新的认知方式，接受道家处世养生法的价值观，反复练习，不断解决生活中遭遇的生活事件，达到重新适应生活、回归社会和促进精神健康的目的。

(二)预后

只要给予适当治疗，临床实践显示预后良好。当应激源消失后，一般几个月，最长不超过6个月即可恢复正常。有报道指出，青少年比成年患者病程要稍长些，并有伴发自杀行为者。还要注意这些青少年来门诊时有无物质滥用或依赖问题。对那些数年不愈的患者，应考虑应激源是否未完全消除，并仔细深入接触，观察有无其他精神障碍未被发现的可能。

躯体无疾病，心理无疾病，具有社会适应能力是国内外公认的“全面健康”三要素，心理健康，社会适应性是人们智力发展和脑功能健康的重要标志，是确立人生观，世界观，培养良好心理素质的基础，“社会适应”是指具备人际关系协调能力，在纵横交错的人类群体中，能应付各种不同的人际关系，具备处理和适应家庭，学校和社会生活的能力，以学生社会适应障碍为例，预防的对策有：

1.说服教育法

心理品质的形成都是以道德认识为基础的，因此，要塑造积极的心理品质，就必须从提高道德认识，判断和评价水平为突破口，如学生中普遍存在学习自觉性差的现象，其根源之一是学习目的性不明，不管是学校还是在家里，只要一提到学习，做作业，思想上就产生一种惰性心理，行动上就出现怕学习，不想做作业，容易被其他事物吸引等行为，因此，我们针对不同类型学生的心理状态及特点，恰当地运用说服教育的方法，晓之以理，教育学生形成正确的认识，克服头脑中的错误或模糊的认识，达到强化学习目的性教育的目的。

2.情境熏陶法

和谐民主的教育或教学情境是培养受教育者健康心理品质的重要方法，在教育教学活动中，我们要有计划地创设各种方式的和谐民主的教育情境，如创设团结紧张，严肃活泼的情境;教学中的愉快，成功，求知，勤思，民主的氛围;个别谈话时要尊重，期望，鼓励，严格要求的情境等等，从而在和谐的教育教学情境中，使受教育者能尽情地表达自己的思维成果和感情，克服胆怯，担心，怕说错受批评等不必要的心理压力，增强自信心，培养勇敢和独立解决问题的心理的勇气。

3.情境感染法

情绪和情感总是相互感染的，在特定的学校环境中，施教者和受教育者之间经常发生感情的沟通，有意，无意地受到情绪感染，施教者力求把自己健康，愉悦，生动的情感，言行去感染自己的教育对象，使其产生强烈而积极的内心体验，如一次表扬;一次成功的个别谈心;一次主题鲜明的活动等等，都会使受教育者产生愉悦的情感体验，在情感上产生共鸣，"动之以情"的教育方法，既有利于培养兴趣爱好和求知欲等积极心态，又有利于相互间心理距离的缩短，使其在能保持稳定而持久的情感，做到专心，积极，主动，认真等。

4.意志磨炼法

各种心理品质的培养都是自觉参加社会实践的结果，也是在与困难作斗争中磨炼出来的，因此，磨炼意志品质，显得极其重要，一是要培养克服困难的信心和勇气，能够在困难面前不屈不挠，能自我控制，自我约束，二是要参加集体活动，增强集体观念，服从集体意志，在活动中逐步养成自制，坚强，刚毅，果断的意志品质，纠正犹豫，盲目，执拗，鲁莽，顽固的不良品质，提高自己的意志水平

5.心理教育法

这是提高心理素质的基本形式，其最终目的是保护和促进人的身心健康，内容不仅是普及心理卫生知识，还要矫正心理困惑的认识结构，必须通过座谈，了解对心理保健知识的掌握，要求和问题，通过调查测试，分析受试者的心理障碍，偏异情况，然后讲知识，讲保健，共同对心理问题进行剖析交流，专题讨论，以联系实际进行心理健康与修养的教育。

6.心理咨询法

这是帮助受询者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍，使他们能适应社会生活，处理好人际关系，顺利完成社会角色转移，心理咨询要取得良好效果的关键在于，要给予信任，给予理解，给予换位(即设身处地，将心比心)，还要动之以情，要遵循聆听(让受询者宣泄)，保密(有些深层内容要绝对保密)，疏导(对其提出的特殊问题作面对面的指导)原则，相互信任是咨询取得成功的基础，咨询过程是双方情感和心理交流的过程，只有这样方能取得消除精神压力，达到心理转化的效果。

诊断

诊断适应障碍应注意评价以下关系：症状的形式，内容，严重度;既往病史和人格特征;应激性事件，处境或生活危机;有强有力的证据表明，如果没有应激就不会出现障碍，但是不少精神障碍都可能有应激诱因，所以不能视应激的存在为诊断依据，如果因正常沮丧反应就诊，而且出现的反应在个人所在文化中是恰当的，且持续时间不超过6个月，则不诊断适应障碍，确诊主要看临床表现：

1.有明显的应激源作为诱因，特别是生活环境或社会地位的改变，情绪和行为异常多在应激源发生后3个月内出现。

2.应激源和患者的人格起着同样的作用，即无应激源时患者一直精神正常，而相同的应激事件其他人都能顺利处理同类事件，说明患者的社会适应能力不强。

3.情绪障碍为主，有明显的苦恼同时有适应不良行为和生理功能障碍。

4.精神障碍妨碍影响社会功能。

5.应激源消失后，症状不应持续存在超过6个月，长期的抑郁反应也不超过2年。

6.除外失恋或沮丧引起的情绪异常，这属于正常心理反应。

7.症状表现不足以诊断其他类型精神障碍，应该注意的是，对青少年确诊时，要多加考虑和分析。

鉴别诊断

1.急性应激障碍

适应障碍与急性应激障碍同属心理创伤后应激障碍，两者在病因方面难以说明孰轻孰重，主要鉴别在于临床表现和疾病过程;急性应激障碍有异乎寻常的应激事件，发病迅速，症状多在数分钟到数小时之内充分发展，以精神运动性兴奋或精神运动性抑制为突出表现，而不是以情绪和行为异常为主，此外，可伴有一定程度的意识障碍，不能完全回忆，整个病程缓解也快，一般为几小时至1周之内。

2.创伤后应激障碍

本病与适应障碍虽都不是急性发病，但在临床症状上有可鉴别之点，创伤后应激障碍表现为创伤性体验反复重现，并伴有错觉或幻觉，同时可有睡眠障碍，易激惹或惊跳反应等持续性警觉性增高症状，还可有持续的回避，极力避免回想或参加引起痛苦的经验或回忆，甚至不愿与人接触。

3.重度抑郁症

适应障碍与抑郁症的鉴别在情绪上有时难以分清，这需要有临床的实践经验，并无绝对的鉴别标准，一般讲，抑郁症的情绪异常较重，并常出现消极念头，甚至有自杀的企图和行为，整个临床相有早晚变化，从病程来看可循环发作，不少病人还有躁狂相发作。

4.焦虑症

主要是与广泛性焦虑症的鉴别，本病不仅病程较长，且常伴有明显的自主神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出，病前往往无何值得重视的强烈的应激源可寻。

5.人格障碍

人格障碍在适应障碍发病上不可忽视，人格障碍是适应障碍发病的重要因素，但不是临床相的显著表现，实践中可见人格障碍能被应激源加剧，但人格障碍早在幼年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素，患者并不为人格异常所苦恼，而基本上持续到成年甚至终生，在此也要指出，人格障碍患者出现新的症状，符合适应障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列，如偏执性人格障碍和抑郁心境的适应障碍。

6.躯体疾病引起的情绪障碍

是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征，病人因为这些症状如心血管病，脑血管病等反复就医，各种医学检查和医生的解释均不能打消其疑虑，此时患者可能出现焦虑抑郁状态，要同适应障碍鉴别。

7.神经症

表现为焦虑，抑郁，强迫，恐怖等症状，同时伴有明显的自主神经症状，睡眠障碍也很突出，且病程长，往往无强烈的应激源可寻。

慢性频繁的应激反应，使精神长期处于紧张状态，容易诱发高血压，糖尿病，神经性头痛，胃溃疡等慢性疾病，而过分剧烈的情感应激，如过喜，过悲则极易引起脑中风，肌梗塞等“愁白头”，“笑死人”的情形，由于应激反应时还伴随着糖皮质激素分泌增多，显著地抑制了机体的免疫力，故应激状态可增加对传染病的易感性。