手术后膈疝

手术后膈疝(postoperative diaphragmatic hernia)是指途经膈肌的手术，因术中对其修补不严密或术后裂开，腹腔内脏器(胃肠)突入胸腔并发的内疝。多发生于食管癌或贲门癌切除术后，贲门失弛缓症，食管裂孔疝或膈疝手术后比较少见。

(一)发病原因

1.膈肌切口缝合不严或愈合不牢 食管癌或贲门癌手术，贲门失弛缓症手术，食管裂孔疝或膈疝手术，经胸腹联合的其他手术，需要切开膈肌进行器官切除，或进行食管和胃的游离和重建，或需要扩大膈肌食管裂孔进行手术操作，如食管癌或贲门癌将有病变的胃或食管根治切除后需要进行重建术以保持消化道的连接和畅通，多数情况下是将胃(或残胃)上提至胸腔或颈部与食管切端进行吻合来完成，少数病人则需应用空肠或结肠来代替切除的食管和(或)胃，其中仅少数病例经皮下或胸骨后途径上提空肠或结肠等替代移植器官，多数病例则采用经胸内途径进行重建手术，术中需要通过膈肌切口或通过扩大的原膈肌食管裂孔将替代器官提入胸腔，然后将膈肌与替代器官缝合固定，这样就形成了一个新的膈肌裂孔，通常情况下，缝合一般在术后1周左右愈合，如果手术中对膈肌修复不够严密，缝合不够牢固可靠或线结脱落，或因膈肌周围感染，以及营养不良影响膈肌愈合等，即可导致其裂开或撕裂，出现新裂隙，在胸腔和腹腔之间的压力差作用下，胃，肠管或其他腹内器官通过膈肌裂隙进入胸腔，形成术后膈疝，其发生时间多在术后1周之内。

2.胸腔和腹腔之间的压力差过大 在正常情况下，腹腔内压力略高于大气压力，而胸腔内压力则略低于大气压力，形成一个压差，以利于呼吸和血液循环，经胸，腹和膈肌手术后，可因麻醉，手术刺激等因素导致胃肠胀气引起腹胀和腹腔内压力升高，病人咳嗽排痰，转动体位，或用力排便时尤为明显，同时亦可出现胸内肺膨胀不全或肺不张等并发症，使胸腔内负压进一步增大，胸腔和腹腔之间的压力差明显增加，在膈肌修复不够严密，缝合不够牢固可靠，或膈肌愈合不良的情况下，腹，胸腔间的压力差可能促成膈疝的发生。

(二)发病机制

采用左侧开胸进行食管癌或贲门癌根治性切除的病例，术后并发膈疝疝环的最常见部位是膈肌出现新的裂孔或替代器官与膈肌切口的交接处(图1)，因该处常有移植胃，肠管的系膜和供应血管(胃网膜右血管)通过膈肌，手术医师缝合固定膈肌和胃肠时为防止压迫这些供应血管而影响胃肠的血供，常常避开这些地方缝合，可能导致缝合不够严密，术后膈疝疝环也可能发生在切开膈肌闭合线上，或其发生新裂孔的其他部位，但少见。

术后膈疝无疝囊，疝内容物多直接疝入左胸膜腔内，并与胸腔内器官直接接触，甚至发生纤维粘连，如膈疝的疝环在移植胃后方，有时疝内容物也可疝入右胸膜腔。

由于结肠脾曲(含部分横结肠和降结肠)在胃被移植至胸腔之后常常填补该处空间，成为与左半膈肌的腹面直接相邻器官，因而最常见的疝内容物(疝入器官)也是结肠脾曲，甚至部分横结肠和降结肠亦疝入，随着膈疝病程的进展，一些小肠和大网膜也可能疝入胸腔成为疝内容物的一部分，以致引起更加严重的病理生理障碍和临床症状，如疝入内容物不多，没有造成疝入器官的血供障碍和(或)肠道的梗阻时，病人可能仅有轻度不适或没有明显的症状，体征而不被发现，如疝入器官较多，疝环又较小时，有可能发生嵌顿，绞窄，致使疝入的肠袢膨胀积气，血液回流受阻，毛细血管通透性和渗出增加，肠壁水肿迅速加重，最终引起疝入肠管的血运障碍，甚至造成肠壁的坏死和穿孔，发生急性胸腔感染，重者可引起休克甚至危及生命，此外，因大量肠管疝入胸内并膨胀，致使肺受压萎陷或不张，排痰障碍，继而引起肺部感染，呼吸困难，进一步加重病情。

术后膈疝多发生于术后早期，也可于术后l～2年后才出现，症状体征因其病理生理的变化而轻重不一，一般而言，术后膈疝症状出现的越晚病情越轻。

1.肠梗阻表现

疝入肠管不多，无血供障碍和(或)肠道的梗阻时，症状多较轻，可以是长期的，较轻的，间歇性的低位不全肠梗阻表现，如长期间歇性腹部疼痛，腹胀等，亦有在上述慢性病史的基础上出现急性肠梗阻的表现，病情突然加重者。

2.肺萎陷表现

若疝入肠管较多，肺受压萎陷或不张，病人可有呼吸困难。

3.肠绞窄表现

发生肠管嵌顿和绞窄，甚至坏死和穿孔时，可导致急性胸腔感染，症状多较重，可表现为突发性剧烈腹部绞痛，进行性加剧，频繁呕吐，腹胀，肛门停止排气，排便，腹胀或腹部局限性膨隆，有时可见蠕动波，触及压痛性包块，肠鸣音亢进;呼吸困难，患侧呼吸音低等，重者可出现休克表现。

术后膈疝一旦明确诊断，只要病人全身情况允许，无手术禁忌证，应尽早手术处理。手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复疝环(膈肌裂口)。对于无症状的术后膈疝，原则上应择期手术治疗，否则有可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻，甚至绞窄、坏死危及病人生命。

对于术后1周之内并发膈疝者，由于疝入胸腔内的肠管尚无与胸腔内器官发生粘连，可以经原胸部切口入路实施手术，亦可考虑经腹手术治疗。对于术后晚期发生膈疝或确诊较晚，或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的病人，应采取经胸进路手术治疗。因为此种情况，只有在胸内手术才能比较容易分离粘连，且经胸部修复疝环(膈肌裂孔)也较经腹方便。如果疝入的脏器没有发生绞窄、坏死，或虽疑有血供障碍但经处理迅速恢复，可将疝入肠襻回纳腹腔并修补疝环，一般能获得良好效果。如疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死，或有血供障碍但经处理其血运不能恢复，应行肠管切除和一期吻合术。对疝入胸腔内的肠管已发生坏死、穿孔和急性胸腔感染，而且一般情况差的病例，须先行胸腔引流、肠减压手术，术后予以抗感染、抗休克、输血、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱以及营养支持等治疗，待病人情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术，但此类病人预后多不佳。

1.手术中膈肌和替代器官(胃或肠)的细致和严密的固定十分重要，缝线间距应以不能通过指尖为宜。

2.膈肌新裂孔与膈肌切口的交接处(三角区)应行8字缝合，其缝线可穿过同大网膜切缘的无血管部分，以加强该三角区的闭合。

此外，缝合后应检查替代器官(胃或肠)供应血管的搏动和有无静脉回流受阻，以防缝合过紧影响替代器官的血液供应。

术后膈疝的诊断一般无大困难，如途经膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征，胸部正，侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢，即可明确诊断，部分 病人因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等，可掩盖膈疝的存在，影响诊断，必要时应行钡灌肠检查，如发现钡剂在膈下有截止现象，或钡剂进入胸腔，膈疝诊断可 明确，如上述仍不能确诊，且病人症状持续存在时，须于短时间内重复检查，多数病人随着病情的发展，疝入胸腔内的肠疝可在短时间内膨胀积气更为明显，一般易 被发现。

因肺受压萎陷或不张及排痰不畅，病人极易继发肺部感染，出现发热，呼吸道异味，呼吸困难等，可进一步加重病情。