Theodore上方角膜缘角结膜炎

Theodore上方角膜缘角结膜炎(superior limbic keratoconjunctivitis of Theodore，SLK)是以上睑结膜、上方球结膜、上方角膜缘和邻近角膜反复发作的慢性角结膜炎为特征的一种疾病，病因不明。多为双侧发病。1/3的患者伴发上方角膜上皮丝状物。

(一)发病原因

病因不清，虽然过去曾提出过细菌，病毒，真菌，衣原体感染说和免疫反应说，但均无证据证实，Eiferman和Wilkins(1979)曾对3例实施结膜切除的患者进行了免疫学评估，未发现任何特异性免疫缺陷，因此，推论本病无免疫学基础，但本病与许多其他疾病存在着某些关联，最常见的是甲状腺疾病，Tenzel(1968)最早发现这种关联性，发现许多患者血清中的结合蛋白性碘的浓度升高，后来Cher(1969)也证实了这种关联性，发现SLK患者伴有甲状腺中毒症(thyroitoxicosis)，Theodore(1968)也认同Tenzel的研究，因为也发现许多患者存在有甲状腺功能异常的试验证据，SLK与甲状腺功能障碍的关联性，特别是甲状腺功能亢进，至少存在于30%的患者，另外也有与甲状旁腺功能亢进相关联的报告。

(二)发病机制

有关本病的确切发病机制还有争论，Theodore最初怀疑原发异常位于上方角膜缘区，并因此将其称为上方角膜缘角结膜炎，Wright(1972)认为上睑结膜是发生本病的原发性刺激组织，Donshik等(1978)对结膜标本进行了病理评估，认为发生异常的部位是上方球结膜，Wright(1972)提出了机械假说，认为SLK的关键问题是上睑结膜和上方球结膜之间密切对合的持续性摩擦，上方球结膜的赘状外观也提示了机械性因素的作用。

伴随慢性炎症的患者也可因上睑结膜和球结膜之间的摩擦增加而出现SLK的体征，对于患有干燥性结膜炎的患者，在上睑和球结膜之间可能存在干燥效应，从而增加其摩擦效应，Wright(1972)推测处于慢性炎症的睑结膜导致了与球结膜之间黏滞性(viscosity)的改变，从而阻止球结膜上皮层的正常分化和替代，最终导致SLK的临床特征，许多治疗方法，如切除球结膜或固定球结膜的措施均可以减轻SLK的症状和体征，这些证据支持机械性作用是SLK致病因素。

SLK患者通常主诉有刺激症状，异物感，烧灼感，畏光，眼红，黏液性分泌物，因患病时间，环境，活动的严重程度不同，其症状表现也不同，有时也会出现眼睑痉挛和假性上睑下垂，当丝状物自发性形成后可引起明显的不适。

SLK特征性表现如表1所示，该病累及上睑结膜，上方球结膜，上方角膜缘和角膜，上睑结膜出现乳头增生样改变，而下睑结膜则呈正常外观，上球结膜充血，增厚，无光泽，病变常位于以上方角巩膜缘12点处为中心的10mm弧度范围内，在病变处有孟加拉红染色，一般不用荧光素或爱茜蓝，偶尔也可见假膜或结膜下出血的现象。

荧光素和孟加拉红染色后可见上方1/3角膜有小点状上皮侵蚀，有1/3～1/2的SLK患者在上方角膜和上方角膜缘处可见多处丝状物，患病期间也有发生获得性散光的报道，但病愈后散光自然消失，通过Schirmer试验检查发现约1/4 SLK患者有泪液分泌减少。

治疗

虽然多种治疗方法都可暂时性改善症状，但常出现不同程度的复发。随着复发间隔时间的延长，疾病将最终消失。

1.硝酸银

Theodore(1963)最初建议在上睑结膜使用0.5%～1%(也有人建议使用0.25%～0.5%的浓度)的硝酸银溶液来治疗本病。也有人建议在睑结膜和受累的上部球结膜都使用硝酸银治疗。涂擦硝酸银溶液后，应非常仔细且完全性地冲洗眼表面以避免硝酸银与眼表面的过度接触，因为此浓度的硝酸银具有轻度的刺激性。硝酸银的作用机制可能与其化学性清除作用有关，可以暂时性缓解相应的症状。然而，其疗效仅能维持数月。用该方法治疗后数分钟丝状物即可脱落。

配制精确的溶液浓度十分重要。最好使用新近配制的溶液，因为久置的溶液会因水分蒸发而升高浓度。一般所用浓度不能超过1%。过去曾有使用固体硝酸银造成严重角膜化学伤的报道。硝酸银治疗通常1周1次，也可1周多次。随着病情的缓解，治疗的时间间隔可相应延长。如前所述，该病常复发，有时病情可持续数年，但最终可以治愈。

2.手术治疗

对于硝酸银治疗无效的患者可建议手术治疗。目前发现几乎所有适当的球结膜机械性治疗都会受到暂时性的良好效果。

(1)烧烙疗法：1986年Udell等报告了使用烧烙术治疗SLK的结果。在局麻下(结膜下注射利多卡因)对11例病人13眼发炎的上方球结膜实施了烧烙术，发现73%的患者在症状和体征上都得到改善。其中得到改善的8例患者中的5例以前经硝酸银治疗无效。但这些患者中过半同时存在干燥性角膜炎。另外证实在实施该治疗方法成功的患者中球结膜杯状细胞得到恢复。其机制不清，推测球结膜的改变可能改善了上睑结膜和球结膜之间的交互关系。所以建议在实施结膜切除前可先实施该疗法。烧烙术可使疾病缓解数周到数月，但治疗后可引起暂时性血管增生。为了实施该手术，可通过上部球结膜下注射使病变区隆起，然后烧烙病变区。

(2)结膜切除或后徙术：Passons和Wood(1984)对10例患者实施了结膜切除术，其中8例症状得到显著改善或消失。推测其机制与结膜切除改善了上睑结膜和球结膜之间的机械性界面有关。

SLK手术治疗因存在不同程度的炎症反应而使治疗变得复杂化。干眼症不仅会使SLK症状加重，而且还使治疗复杂化。因此，应先对干眼症进行早期诊断和治疗。有些患者出现假性上睑下垂使SLK加重，但不需手术治疗。

3.软性接触镜和加压包扎

使用直径大于角膜缘的治疗性亲水性接触镜可有助于SLK症状和体征的改善。但对于泪液分泌不足的患者要慎用。停止配戴接触镜常造成疾病复发。有人发现加压包扎也可缓解症状，与接触镜联合使用效果可能更好。其机制可能与干预上睑结膜和球结膜之间的某些机械因素有关。

4.其他非手术疗法

对于伴随丝状角膜炎和泪液黏稠的患者，有人建议使用10%～20%乙酰半胱氨酸，3～4次/d，可能有助于缓解症状。也有人报告局部使用4%色甘酸钠对某些患者有一定的疗效。但如果有效，必须连续使用一段时间，因为停药后有可能会导致复发。Ohashi等(1988)建议使用维生素A点眼治疗该病。使用维生素A(棕榈酸维生素A)眼液对12例患者的治疗结果表明，随访3个月，有效率为83%。同时注意到这些患者在停药后无疾病复发现象。对于伴随甲状腺疾病的患者，采用相应的治疗措施对于改善病情也具有一定的价值。最近有人将肉毒杆菌毒素注射于眼眶部分可使76%患者的症状得到改善或消除，但其机制不清。

预后

对于伴随泪液分泌减少患者的治疗要极为慎重。对于配戴接触镜的患者要注意密切随访，因为在干眼患者配戴接触镜发生并发症的几率非常高。在泪液显著减少患者，实施结膜切除或退缩术有失败的可能性。另外，在严重干眼患者结膜切除后的暴露区有时会发生巩膜融解。

SLK多见于20～60岁的成年人平均年龄为49岁。女性多发，男女之比为1∶3无种族倾向或季节变异持续时间和复发率因人而异。疾病过程可持续数周、数月或数年不等。但大部分患者常自发性消失，对视力影响不大。多为双眼发病(70%)。病灶多对称。26%～50%的患者伴有甲状腺功能异常性疾病。1/4患者的Schirmer试验值下降有单卵双生儿同时发生SLK的报道，提示SLK可能有遗传倾向。

诊断

本病诊断不难，如果存在上方结膜和角膜染色，特别是存在角膜丝状物时，即可诊断，但是，也有人认为，由于本病与其他疾病存在一定的关联性，对其诊断要持谨慎态度，以避免使用某些无效且有危险性的治疗措施，其诊断指标主要根据特征性的病史和临床特征，另外，对受累区球结膜的刮片检查有助于诊断，Giemsa 染色可见角化的上皮细胞，上睑结膜刮片则显示有多形核白细胞。

鉴别诊断

需要与之相鉴别的伴有角膜丝状改变的疾病包括：上睑下垂，干燥性角结膜炎(丝状物主要发生在角膜下方)，神经麻痹性角膜病变，复发性角膜糜烂，角膜外伤，神经营养性角膜病变，单纯疱疹病毒性角膜炎，慢性大泡性角膜病变，眼球震颤和药物性角膜炎等，除舍格伦综合征外，所有这些疾病的角膜丝状物可以发生于角膜的任何位置。

当角膜无丝状物时，本病应与沙眼，浅层点状角膜炎，角膜缘型春季角结膜炎和位于12点处的泡性角结膜炎等疾病相鉴别，另外本病还应与接触镜诱导性角结膜炎(contact lens-induced keratoconjunctivitis)相鉴别。

伴随SLK的另一种疾病是干燥性角结膜炎(keratoconjunctivitis sicca)，Theodore在其所最初描述的患者中约1/2存在干燥性角结膜炎，对来自7个不同病例报告的总结分析显示，约25%的病例伴随干燥性角结膜炎。