特发性嗜酸性粒细胞增多综合征

特发性高嗜酸性粒细胞综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)是一组原因不明、嗜酸性粒细胞持续高度增生，并伴有多种器官损害疾病。

(一)发病原因

引起本症的常见原因有：

1.寄生虫病 如蛔虫，钩虫和血吸虫等感染。

2.过敏性疾病 如支气管哮喘和荨麻疹等。

3.皮肤疾病 如银屑病，湿疹和剥脱性皮炎等。

4.血液病及肿瘤 如淋巴瘤，嗜酸性粒细胞白血病，慢性粒细胞性白血病，转移癌等。

5.系统性红斑性狼疮等自身免疫病。

6.某些肺源性嗜酸性粒细胞增多症。

7.某些药物 如青霉素，链霉素，磺胺类。

8.其他 如嗜酸细胞性胃肠炎和心内膜炎及淋巴肉芽肿等，此外还有原因不明的嗜酸性粒细胞高于1500/µl并持续半年以上，同时伴有多脏器浸润的表现，预后差，常因心脏病变死亡，可能引起本病的疾病及见疾病分类。

(二)发病机制

IHES患者的嗜酸粒细胞胞质内颗粒较少，并含有正常细胞内见不到的体积较大的类晶体结构，胞质细小颗粒的比例较大，HES患者的嗜酸粒细胞主要为低密度细胞(约占61%)，同正常嗜酸粒细胞比较，它们白三烯C4的产生增加，抗体依赖的寄生虫毒性增强，而且发现外周血低密度嗜酸粒细胞的比例与嗜酸粒细胞增多的程度直接相关，同时发现在HES患者低密度和正常密度嗜酸粒细胞白三烯C4的产生均增加;也证明在HES患者血中IL-5含量增加，这可能是HES发病的原因之一，另外，在HES患者外周血单个核细胞中可检测出IL-2R mRNA的表达，HES的嗜酸粒细胞既有形态功能均正常的，亦有异常的，形态特点：核分叶过多，颗粒体积较正常细胞的特异性颗粒数量减少，胞质可见空泡，HES的嗜酸粒细胞有细胞毒作用，可杀伤抗体和补体结合的寄生虫，有核细胞，研究发现，尽管HES嗜酸粒细胞中ECF，和MBP含量较正常嗜酸粒细胞少，但ECP释放量可增加83%，EPO释放可增加15%，这可能与脱颗粒的刺激因素不同有关，脱颗粒的增加可能是由于某些细胞因子，尤其是IL-5所诱发，也发现在HES患者，中性粒细胞的释放功能不受影响，嗜酸粒细胞胞质颗粒内的毒性产物导致组织损伤，如心内膜纤维化，神经系统功能障碍等。

可呈急性或慢性，亦可良性或恶性，临床表现最常见的为发热，咳嗽，胸痛，心悸，气短，乏力，疲劳，体重减轻，皮肤瘙痒，皮疹等，但由于病变累及的组织器官不同，受损程度不同，临床症状也多种多样，受累的脏器常有血液系统，心血管系统，皮肤，神经，呼吸系统，胃肠道和肝脾等，所波及的各系统中以心血管系统病变最突出，约80%的患者心脏受累，其中半数病例有充血性心力衰竭，1/3患者有器质性杂音。

(一)治疗

IHES应以重要器官受累和功能障碍作为主要治疗指征。

1.肾上腺皮质激素 可抑制嗜酸粒细胞的产生，对原发性和继发性嗜酸粒细胞增多症均有效，因此常作为首选治疗。泼尼松1mg/(kg•d)，口服，发病急者可予相当剂量的地塞米松静脉点滴。病情好转后，改为口服药，原量维持2周，然后在2～3个月内减至半量，再逐渐减量维持1年左右。若减量过程中病情反复，至少应恢复至减量前用药。一般认为以下患者对泼尼松的治疗反应较好：①皮肤表现血管神经性水肿;②血清IgE增高;③口服泼尼松后嗜酸粒细胞下降明显，持续时间长。

2.细胞毒药物 对于白细胞增多明显，外周血中出现原始粒细胞，脏器浸润明显，病情进展快的重症患者以及皮质激素治疗疗效差者可加用羟基脲治疗，1～2g/d，治疗7～14天后白细胞开始下降，至白细胞降至<10×109/L后，用小剂量维持(每天或隔天0.5g)。亦可加用长春新碱：1～2mg/次，每周1次。长春新碱可快速降白细胞，用药1～3天白细胞数即可下降，一般多用于白细胞过高的患者。长春新碱治疗，还可用VP16(VM26)、烷化剂如苯丁酸氮芥(瘤可宁)等。

3.生物因子和免疫抑制药 干扰素(1.0～6.25)×106U/d，皮下注射，连续应用。环孢素A常用剂量4mg/kg，可以同小剂量皮质激素联合使用。

4.白细胞单采术 对嗜酸粒细胞计数绝对值>100×109/L的患者，可用白细胞分离机单采嗜酸粒细胞，再用药物治疗。

5.脾脏切除 HES患者约43%有脾脏肿大，巨脾可出现脾功能亢进和脾梗死，导致贫血和血小板减少。出现严重脾功能亢进和脾梗死时，可考虑脾切除治疗。

6.骨髓移植 病情进展迅速，常规治疗无效，有染色体异常，年龄小于50岁，有HLA相合供者，应考虑异基因造血干细胞移植。

7.心脏外科 合并心脏病变，50%的患者有二尖瓣或三尖瓣膜受损，可行瓣膜修补或瓣膜置换术。对吕弗琉纤维增生性心内膜炎可行心肌内膜切除术或血栓切除术。心脏外科治疗可改善心脏受累者的心功能，可延长其生存期。

在上述治疗的同时还应注意对症治疗，保护受累的脏器。

(二)预后

各种不同原因引起的嗜酸性粒细胞增多症，其预后相差悬殊，有必要鉴别出预后不良的伴有嗜酸粒细胞增多的疾病。IHES患者未经治疗，50%于1年内死亡，平均存活为9个月。20世纪80年代以来，使用激素、细胞毒类药物等，5年生存率为20%～80%。

主要措施是针对诱发病因加强预防和治疗，以防止本病发生和进展。

诊断

1975年，Chusid等提出的IHES诊断标准目前仍为临床常用：

1.外周血嗜酸性粒细胞明显增加(>1.5×109/L)，并持续6个月以上。

2.出现多系统脏器损害，无其他原因可以解释。

3.不能找到可诱发嗜酸性粒细胞增多的常见病因。

符合上述3项条件者，即可诊断为IHES，确诊为IHES的病人，出现肾损害的临床表现和病理改变，并排除了其他免疫性疾病和全身性疾病，可诊断IHES并发肾损害。

本病的参考诊断标准如下：外用血液中嗜酸性粒细胞的百分率超过正常值(7%)或绝对值超过正常数值(0.45×109/L)即可诊断为嗜酸性粒细胞增多症，根据嗜酸性粒细胞增多的程度，临床上可分为轻，中，重三级。

(1)轻度：嗜酸性粒细胞绝对数小于1.5×109/L(1500/mm3)，在白细胞分类中占15%以下。

(2)中度：嗜酸粒细胞绝对数为(1.5～5)×109/L(1500～5000mm3)，分类中占15%～49%。

(3)重度：嗜酸粒细胞绝对数大于5×109/L(5000mm3)，分类中占50%～90%。

鉴别诊断

本病应与各种反应性嗜酸细胞增多症，嗜酸性粒细胞白血病相鉴别。

1.慢性粒细胞白血病

该病起病隐袭，病程较长，以脾肿大为特征，外周血除嗜酸性粒细胞增多外，尚可见增多的嗜碱性粒细胞，骨髓中以中性中幼粒与晚幼粒细胞增高为主。

2.嗜酸性粒细胞白血病

可见外周血白细胞显著增高，并有幼稚嗜酸性粒细胞出现，骨髓增生极度活跃，分类以幼稚嗜酸性粒细胞占大部分，临床表现类似急性白血病过程。

1.常见的并发症是心脏病变

心肌内膜下血栓形成和纤维化，腱索纤维化导致房室瓣反流，最终发生进行性充血性心力衰竭，超声心动图可用于诊断和监测，神经系统受累于来自心脏的栓子，弥漫性脑病和周围性神经炎(多发性单神经炎)等。

2.合并肾脏损害

严重者可出现氮质血症，肾脏活检，发现多发性肾栓塞，肾间质嗜酸细胞浸润等。