童年社会功能障碍

童年社会功能障碍是一组起始于发育过程中的社会功能异常，但与广泛性发育障碍不同，没有明显的、侵害所有领域的功能性社交无能或缺陷作为原发性特征，生活环境被认为在发病因素中具有关键作用。发病率没有明显的性别差异。包括选择性缄默，儿童反应性依恋障碍、对立违抗性障碍和电脑成瘾行为。

(一)发病原因

选择性缄默的病因：本病儿童具备一定的人格特征，如胆小，孤僻，安静，敏感，羞怯，多愁善感等性格基础，在此基础上如受到惊吓，恐惧不安，生气等精神因素则易致病。

儿童反应性依恋障碍病因：主要与严重的教养方式不良有关，如儿童的心理或躯体遭到虐待或从情感上长期受到忽视。

对立违抗性障碍的病因：由于在以往的研究中，将ODD视为品行障碍的一部分，因此，虽然在分类上已列出了ODD的单独诊断，关于ODD的原因研究仍然很少，多数学者认为与品行障碍有很多联系，Lahey等(1990)对品行障碍和ODD儿童进行了系统观察后发现，两类儿童都存在着异常的家庭环境，家庭成员中反社会性人格障碍患者较多，Loeber(1991)认为ODD和品行障碍有很大联系，如果有反社会行为的家庭背景，会发展为更严重的破坏行为。

目前还不能把对电脑的成瘾行为称为医学问题，因为从中体现出来更多的是社会学问题或一种社会行为，对这种过分投入时间，精力，金钱，情感的现象俗称为“××迷”，如看电视时间长称“电视迷”，热衷足球的输赢称“足球迷”，喜欢听音乐者为“音乐迷”，另外的一些社会学家和行为学家确实把这种现象称为成瘾行为(addictive behavior)，因此从这些行为者身上可以看到成瘾症状，过多依赖电脑，同时当得不到使用电脑的机会时便会出现戒断症状，如情绪易激惹，抑郁，烦躁等，以上这种成瘾症状和戒断症状的同时存在符合成瘾行为的基本规律。

(二)发病机制

由于本类疾病成因复杂，多半含有社会学问题，深刻的发病机制尚待研究。

1.选择性缄默临床表现 在某种或多种特定的社交场合长时间拒绝说话，沉默不语;而在另一场合说话正常或接近正常，其言语理解和表达能力正常，症状可持续达1个月以上，但不包括入学，入托的第1个月，患儿的缄默并非语言功能发育障碍，并应排除广泛性发育障碍及其他精神病性障碍。

2.儿童反应性依恋障碍临床表现

(1)患儿在社交关系中表现出过度的抑郁，过分警惕，明显的矛盾反应(如患儿对养育者同时出现亲近，冷淡，回避和违抗)，或缺乏情感反应，退缩，情绪紊乱，对自己或他人的痛苦表现出攻击反应，或恐惧性过度警觉。

(2)有时在与正常成年人交往过程中，有一定的社交应答和反应能力。

(3)患儿在大多数场合表现出上述症状，社交关系明显障碍，多起病于5岁以前，症状持续1个月以上，在排除精神发育迟滞，广泛性发育障碍后可做出儿童反应性依恋障碍诊断。

3.对立违抗性障碍临床表现 对立违抗性障碍主要表现为消极，敌意，对立和违抗行为，与成人争吵，发脾气，骂人，对周围人抱怨和不满，往往因为自己的失误或过错而埋怨他人，故意对抗或拒绝成人对他(她)的要求，出现报复行为，以上行为多数发生在家庭环境中，违抗的对象多为家长或其他家庭成员，当然也可发生在学校中，违抗老师和同龄人，可以伴随注意缺陷多动障碍，可表现为自尊心下降，情绪不稳定，年龄再大一些会出现物质滥用，吸烟，喝酒等，少数患者成年后发展为被动-攻击型人格障碍，症状常发生于10岁以前，男性明显多于女性，一般没有智力障碍和精神症状。

4.儿童和青少年电脑成瘾者往往具有以下特点 使用电脑的次数越来越多，可以从中获得某种程度的满足;不用时就会出现戒断症状，如抑郁，易激惹，情绪烦躁;实际使用电脑时间比要打算使用电脑的时间要长;曾企图停止或减少使用电脑次数，但未成功;在与电脑有关的活动中耗时过多;为了达到应用电脑的目的，可以减少重要的社交，工作和娱乐活动;尽管有这样或那样的问题，仍然不能放弃使用电脑，从人格上讲，电脑成瘾者多具有显示个人优势的人格特点，不管在电脑技术方面还是人际交往方面，都想显示自己。

(一)治疗

1.选择性缄默治疗

(1)心理治疗：查明原因，消除精神刺激因素，采用支持、认知、游戏等心理治疗，与患者建立良好的友谊关系，使患儿放松，对其缄默不要过分注意，避免逼迫他们讲话而造成情绪的紧张、恐惧与回避。针对不同情况，适当安排生活环境，鼓励参加集体活动和锻炼。

(2)药物治疗：可给予适当的抗焦虑药物治疗，如小剂量地西泮及阿普唑仑。地西泮5～10mg/d，分2次服用。阿普唑仑0.4～0.81mg/d，分2次服用。症状消失后停药。

2.儿童反应性依恋障碍治疗

(1)心理治疗：查明情况，彻底改变教育方法，消除一切不利于儿童身体或心理发育的不良因素、恶性刺激。进行家庭治疗，对患儿采取关心、爱护、鼓励、帮助的教育方法，拉近与养育者的感情，建立正常的亲子关系，使患儿有一种安全感，逐渐消除恐惧不安和过度警觉的情感反应。

(2)药物治疗：适当采用抗焦虑药物治疗，如地西泮或阿普唑仑。地西泮5～10mg/d，分2～3次服用。阿普唑仑0.4～0.8mg/d，分2～3次服用。症状消失后停药。

3.对立违抗性障碍治疗

(1)家长管理训练：可以说是对立违抗性障碍最有效的一种干预手段(参见品行障碍的治疗部分)。主要是利用社会学习理论的技巧，利用阳性强化方法促进良好行为的建立和巩固，并且使不良的对立和违抗行为消退。使家长认识到这种社会学习理论在儿童行为发展中的重要性，让他们掌握阳性强化技术，并用之于儿童与家长的交往、生活中。

(2)消除父母的不良行为：对诸如家长的反社会行为或不为社会规则所接受的行为，家长自己要意识到它对自己和孩子的危害性，通过自身不良行为的消除，给孩子做出榜样的方式，使儿童行为发生改变。

(3)消除日常生活可能影响儿童行为的因素：增加亲子间的交往，互相理解各自行为的意义，而不是以敌意和对抗的方式进行交往;保持父母教育观点的一致性，要求家庭成员之间相互平等。

(4)对症处理：对ODD所伴随的注意缺陷、情绪问题、行为冲动可酌情给予药物治疗。

4.对电脑成瘾行为的干预 对使用电脑的儿童和青少年，作为父母要清楚地意识到，正确使用它对孩子是非常重要的，使用不当也会带来诸多问题和麻烦，预防这种麻烦的出现比麻烦发生了再去处理要有用得多。

(1)合理安排时间：掌握好学习时间和玩电脑时间对学龄期儿童和部分自控能力较差的中学生来说很重要。当因玩电脑时间长而影响到学习时，则要减少玩电脑时间，增加学习时间;或减少开机次数，或在电脑中装入时间控制装置，帮助其控制时间;或者在一天中的某个时间段内安排学习电脑，用电脑做事情，多数时间内不允许使用电脑。

(2)合理安排活动：有些对电脑成瘾的学生不是真正对电脑感兴趣，而是因为对人际交往、学校生活、社会活动的处理上出现困难的结果。如一个学校恐惧症的学生每天在家中打电脑游戏，而拒绝上学，其根本的原因是害怕自己学习成绩不佳而受到老师批评。因此，合理安排学生的社会活动、学校生活，用丰富多彩的活动代替枯燥的玩电脑。

(3)认知行为治疗：首先要对有成瘾行为的儿童讲明其行为的意义、对自己的正反两方面的影响、了解其内心想法，在此基础上，帮助他们认识玩电脑行为与其他儿童学习行为的不同之处、优缺点，通过对自己行为的认识上的改变，促进行为发生改变。

(4)解决面临的各种问题：如果是儿童因为对现实生活中的具体问题产生回避行为，则应对这些问题进行处理，如减轻学习压力、缓和家庭冲突等。

(二)预后

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由于在本类障碍中，患儿的生活环境被认为在发病因素起了关键的作用，因此，预防和减少童年社会功能障碍，建立来年良好的儿童养育方式就至关重要，过于严厉或一味地呵护与溺爱都不是正确的养育方式，绝大多数父母总是希望自己的孩子成为最好的，然而，许多父母他们忽视或者根本不知道自己的言行举止能产生的直接影响，对孩子的健康与未来可能产生的逻辑后果，在当前我国独生子女家庭应大力倡导正确的养育儿童方式，德智体全面发展。

诊断

1.选择性缄默症

本障碍的主要特征是讲话有明显的选择性，且受情绪制约，在特定场合(如学校或陌生人面前)沉默不语，而在其他环境中言谈自如，言语理解和表达能力也正常，缄默时，常伴有焦虑，退缩，违抗等情绪，诊断需注意上述症状至少已持续1个月(不包括初入学的第1个月)，并需排除言语技能发育障碍，广泛发育障碍，分裂症及其他精神病性障碍。

2.儿童反应性依恋障碍

本障碍是一种以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍， 患儿长期表现不恰当的应对方式，如过度抑制，过分警惕，或明显的矛盾反应(如对养育者的安抚同时出现亲近，冷淡，回避和违抗)，或缺乏情感反应，退缩，情 绪紊乱，对自己或他人的痛苦却表现攻击反应或恐惧性过度警觉，与同伴交往很差，常有自伤，伤人，忧愁和苦闷，有些病例生长发育停止，在与正常成年人交往过 程中，有时有一定的社交应答和反应能力，起病于5岁左右，诊断应排除精神发育迟滞，广泛性发育障碍。

3.CCMD-3的相关讨论

许多正常儿童有不安全感，表现为选择性依恋双亲的一方，但不应与反应性依恋障碍混淆，鉴别关键在于本障碍的特征是异乎寻常的不安全感，表现为正常儿 童一般不会出现的明显矛盾性社会反应，这种异常反应扩展到各种不同的社会处境中，并不单纯局限于患儿与抚养人之间，并且对安慰爱抚不起反应，伴有淡漠，痛 苦或恐惧等情感障碍，患儿的反应性依恋障碍在离别与重逢时更为明显，可能会向人走来时回避目光接触，在被抱着时极力注视别处，对抚养者可以有亲近，回避和 拒绝爱抚的矛盾反应，情绪障碍可以表现为明显的苦恼，缺乏情感反应及表现退缩反应(如在地上缩成一团)，或对自身或他人的痛苦出现攻击反应，某些患儿有爱 抚不起作用的恐惧和过分警觉，但多数对同伴间的交往有兴趣，遗憾的是苦恼的负性情绪反应妨碍了其社会活动，反应性依恋障碍的发生几乎总是与严重的儿童教养 不良有关，这可以是心理虐待或忽视(如刻薄地惩罚，对孩子的意见总不理睬或父母明显愚笨)，或者身体虐待或忽视(如长期不注意孩子的基本生理需要，反复故 意的伤害或不提供足够的营养)，依恋障碍如伴有身体成长受阻和损害，应并列诊断。

鉴别诊断

本症应与广泛性发育障碍鉴别：

1.本症患儿具有正常的社会交往和反应能力，而广泛发育障碍患儿则无。

2.本症患儿一开始就有社会反应方式异常，成为其在各种场合的行为特征，但如将患儿放到另一个可以给予持续照顾的正常环境中，就会有明显改善，而在广泛发育障碍患儿中不会产生。

3.尽管反应性依恋障碍患儿可有言语和语言发育损害，但不会出现孤独症的交往性质异常。

4.行为，兴趣及活动方式的持久性局限和刻板，不是本症而是孤独症的特点。