头皮损伤

头皮是颅脑部防御外界暴力的表面屏障，具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力均有较强的抗力。故而暴力可以通过头皮及颅骨传入颅内，造成脑组织的损伤，而头皮却完整无损或有轻微的损伤。头皮的结构与身体其他部位的皮肤有明显的不同，表层毛发浓密、血运丰富，皮下组织结构致密，有短纤维隔将表层、皮下组织层和帽状腱膜层连接在一起，三位一体不易分离，其间富含脂肪颗粒，有一定保护作用。帽状腱膜与颅骨骨膜之间有一疏松的结缔组织间隙，使头皮可赖以滑动，故有缓冲外界暴力的作用。

头皮损伤是原发性颅脑损伤中最常见的一种，它的范围可由轻微擦伤到整个头皮的撕脱伤，其意义在于头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断。头皮损伤往往都合并有不同程度的颅骨及脑组织损伤，可作为颅内感染的入侵门户及引起颅内的继发性病变，所以头皮损伤后的重建已越来越受到重视。

(一)发病原因

当近于垂直的暴力作用在头皮上，由于有颅骨的衬垫，常致头皮挫伤或头皮血肿，严重时可引起挫裂伤;近于斜向或切线的外力，因为头皮的滑动常导致头皮的裂伤，撕裂伤，但在一定程度上又能缓冲暴力作用在颅骨上的强度。

(二)发病机制

按常见暴力作用方式可分为：

1.打击与冲撞

打击是运动着的外物击伤头部，因致伤物的速度与大小不同，可造成不同的损伤，如致伤物体积大速度慢，常造成头皮挫伤和血肿，体积大速度快则造成头皮挫裂伤;体积小而速度快者则常致头皮小裂伤，同时常伴有穿透性颅脑损伤。

冲撞是运动着的头部撞击于外物，常见于车祸，跌伤，坠落伤，凡冲撞于面积宽阔而平坦的外物时，若速度慢，常致头皮挫伤和血肿，如冲撞速度快则常造成头皮裂伤且伴相邻头皮挫伤及颅骨骨折，而冲撞于面积狭窄形状较尖锐的外物时，易造成头皮裂伤。

2.切割与穿戳

切割是由于锋利的物体作用于头皮所致，往往造成边缘整齐的头皮裂伤，穿戳是由于尖锐的外物作用于头部所致，往往造成规则或不规则的头皮裂伤，且常伴开放性颅脑外伤。

3.摩擦和牵扯

摩擦是由于暴力呈切线方向作用于头部所致，常造成头皮擦伤及挫伤，重者可引起部分头皮撕脱伤，牵扯是由于头皮受到强大的牵拉力作用所致，主要见于女工发辫卷入转动的机轮中，常成大片头皮或全头皮的严重撕脱伤。

4.挤压

是由相对方向的暴力同时作用于头部所致，常见于楼板挤压和产伤，除造成着力部位的头皮挫伤及血肿外，常合并颅骨骨折或脑外伤。

1.头皮裂伤(scalp laceration) 头皮属特化的皮肤，含有大量的毛囊，汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢，细菌，容易招致感染，然而头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤，只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见，在头皮各层中，帽状腱膜是一层坚韧的腱膜，它不仅是维持头皮张力的重要结构，也是防御浅表感染侵入颅内的屏障，当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多，若帽状腱膜断裂，则伤口明显裂开，损伤的血管断端随伤口退缩，自凝，故而较少出血。

(1)头皮单纯裂伤：常因锐器的刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，伤口的深浅多随致伤因素而异，除少数锐器直接穿戳或劈砍进入颅内，造成开放性颅脑损伤者外，大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可深达骨膜，但颅骨常完整无损，也不伴有脑损伤。

(2)头皮复杂裂伤：常为钝器损伤或因头部碰撞在外物上所致，裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹，创内裂口间尚有纤维相连，没有完全断离，即无“组织挫灭”现象，在法医鉴定中，头皮挫裂伤创口若出现“组织挫灭”，常暗示系金属类或有棱角的凶器所致，伤口的形态常能反映致伤物的大小和形状，这类创伤往往伴有颅骨骨折或脑损伤，严重时亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入颅内，故常有毛发，布屑或泥沙等异物嵌入，易致感染，检查伤口时慎勿移除嵌入颅内的异物，以免引起突发出血。

(3)头皮撕裂伤：大多为斜向或切线方向的暴力作用在头皮上所致，撕裂的头皮往往是舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连，头皮撕裂伤一般不伴有颅骨和脑损伤，但并不尽然，偶尔亦有颅骨骨折或颅内出血，这类病人失血较多，但较少达到休克的程度。

2.头皮撕脱伤(scalp avulsion) 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，几乎都是因为留有发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机轮而致，由于表皮层，皮下组织层与帽状腱膜3层紧密相接在一起，故在强力的牵扯下，往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也被撕脱，使颅骨裸露，头皮撕脱的范围与受到牵扯的发根面积有关，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳廓甚至面颊部，病人大量失血，可致休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。

3.头皮血肿(scalp hematoma) 头皮富含血管，遭受钝性打击或碰撞后，可使组织内血管破裂出血，而头皮仍属完整，头皮出血常在皮下组织中，帽状腱膜下或骨膜下形成血肿，其所在部位和类型有助于分析致伤机制，并能对颅骨和脑的损伤作出估计。

(1)皮下血肿：头皮的皮下组织层是头皮的血管，神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血，水肿，由于血肿位于表层和帽状腱膜之间，受皮下纤维隔限制而有其特殊表现：体积小，张力高;疼痛十分显著;扪诊时中心稍软，周边隆起较硬，往往误为凹陷骨折。

(2)帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层是一疏松的蜂窝组织层，其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管，当头部遭受斜向暴力时，头皮发生剧烈的滑动，引起层间的导血管撕裂，出血较易扩散，常致巨大血肿，故其临床特点是：血肿范围宽广，严重时血肿边界与帽状腱膜附着缘一致，前至眉弓，后至枕外粗隆与上项线，两侧达颧弓部，恰似一顶帽子顶在病人头上，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，有贫血外貌，婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引起休克。

(3)骨膜下血肿：颅骨骨膜下血肿，除婴儿因产伤或胎头吸引助产所致者外，一般都伴有颅骨线形骨折，出血来源多为板障出血或因骨膜剥离而致，血液集积在骨膜与颅骨表面之间，其临床特征是：血肿周界止于骨缝，这是因为颅骨在发育过程中，将骨膜夹嵌在骨缝之内，故鲜有骨膜下血肿超过骨缝者，除非骨折线跨越两块颅骨时，但血肿仍将止于另一块颅骨的骨缝。

(一)治疗

1.头皮裂伤 应急症处理，将伤口加压包扎止血，进行清创缝合术。

(1)头皮单纯裂伤：处理的原则是尽早施行清创缝合，即使伤后逾时24h，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合，同时应给予抗菌药物及TAT注射。

清创缝合方法：剃光裂口周围至少8cm以内的头皮，在局麻或全麻下，用灭菌清水冲洗伤口，然后用消毒软毛刷蘸肥皂水刷净创部和周围头皮，彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等，再用生理盐水至少500ml以上，冲净肥皂泡沫。继而用灭菌干纱布拭干创面，以碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤，对活跃的出血点可用压迫或钳夹的方法暂时控制，待清创时再一一彻底止血。常规铺巾后由外及里分层清创，创缘修剪不可过多，以免增加缝合时的张力。残存的异物和失去活力的组织均应清除，术毕缝合帽状腱膜和皮肤。若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围行分离，施行松解术之后缝合;必要时亦可将裂口作S形、三叉形或瓣形延长切口，以利缝合，一般不放皮下引流条。伤口较大且污染明显者，缝合后应作低位戳口置引流条，并于24h后拔除。伤后已2～3天者也可一期清创缝合或部分缝合加引流。术后抗菌治疗并预防性肌内注射破伤风抗毒素(TAT)1500U(皮试阴性后)。

(2)头皮复杂裂伤：处理的原则亦应及早施行清创缝合，并常规用抗生素及TAT。

清创缝合方法：术前准备和创口的冲洗清创方法如上所述。由于头皮挫裂伤清创后常伴有不同程度的头皮残缺，应注意头皮小残缺的修补方法。

对复杂的头皮裂伤进行清创时，应做好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应。对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长，或作附加切口，以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多，但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除，以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分，可采用转移皮瓣的方法，将清创创面闭合，供皮区保留骨膜，以中厚断层皮片植皮覆盖之。

(3)头皮撕裂伤：由于撕裂的皮瓣并未完全撕脱，常能维持一定的血液供应，清创时切勿将相连的蒂部扯下或剪断。有时看来十分窄小的残蒂，难以提供足够的血供，但却出乎意料的使整个皮瓣存活。

清创缝合方法：已如前述，原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合时的张力，可采用帽状腱膜下层分离，松解裂口周围头皮，然后予以分层缝合。若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。

2.头皮血肿

(1)皮下血肿：头皮下血肿多在数天后自行吸收，无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24～48h之后改为热敷以促进血肿吸收。

(2)帽状腱膜下血肿：对较小的血肿可采用早期冷敷、加压包扎，24～48h后改为热敷，待其自行吸收。若血肿巨大，则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎，尤其对婴幼儿病人，须间隔1～2天穿刺1次，并根据情况给予抗生素。血肿不消失或继续增大者，在排除颅骨骨折及颅内损伤后，可经套管针置入引流管引流数天，也可切开清除血肿并止血，严密缝合伤口，加压包扎，并应用抗生素预防感染。血肿合并感染者应切开引流。婴幼儿的帽状腱膜下血肿可导致全身有效循环血量不足，必要时尚需补充血容量之不足。

(3)骨膜下血肿：早期仍以冷敷为宜，但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬脑膜外血肿，较大者应在严格备皮和消毒情况下施行穿刺，抽吸积血1～2次即可恢复。若反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。对较小的骨膜下血肿，亦可采用先冷敷，后热敷待其自行吸收的方法;但对婴幼儿骨膜下血肿，往往为时较久即有钙盐沉着，形成骨性包壳，难以消散，对这种血肿宜及时穿刺抽吸，在密切观察下小心加压包扎。

3.头皮撕脱伤 头皮撕脱伤的处理，应首先积极采取止血、止痛、抗休克等措施。用无菌敷料覆盖创面加压包扎止血，并保留撕脱的头皮备用，争取在12h内送往有条件的医院清创。根据病人就诊时间的早迟、撕脱头皮的存活条件、颅骨是否裸露以及有无感染迹象而采用不同的方法处理。

(1)头皮瓣复位再植：即将撕脱的头皮经过清创后行血管吻合，原位再植。仅适于伤后2～3h，最长不超过6h、头皮瓣完整、无明显污染和血管断端整齐的病例。分组行头部创面和撕脱头皮冲洗、清创，然后将主要头皮供应血管，颞浅动、静脉或枕动静脉剥离出来，行小血管吻合术，若能将其中一对动、静脉吻合成功，头皮瓣即能成活。由于头皮静脉菲薄，断端不整，常有一定困难。

(2)清创后自体植皮：适于头皮撕脱后不超过6～8h，创面尚无明显感染、骨膜亦较完整的病例。将头部创面冲洗清创后，切取病人腹部或腿部中厚断层皮片，进行植皮。亦可将没有严重挫裂和污染的撕脱皮瓣仔细冲洗、清创，剃去头发，剔除皮下组织包括毛囊在内，留下表皮层，作为皮片回植到头部创面上，也常能成活。

(3)晚期创面植皮：头皮撕脱伤为时过久，头皮创面已有感染存在，则只能行创面清洁及交换敷料，待肉芽组织生长后再行晚期邮票状植皮。若颅骨有裸露区域，还需行外板多处钻孔，间距约1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生长，覆盖裸露之颅骨后，再行种子式植皮，消灭创面。

近年来，推广应用皮肤扩张技术，将硅胶制皮肤扩张囊时期埋藏在伤口邻近的正常头皮，于囊内间隔几天注入水，使囊逐渐扩大，头皮随之缓缓扩张。一般经1～2月，利用扩张的皮肤覆盖修复缺损。采用这一方法修复大的头皮缺损效果满意。

(二)预后

头皮损伤一般预后良好，头皮撕脱伤由于创面大，出血多，极易发生休克。婴幼儿帽状腱膜下血肿严重时遍及整个头颅穹窿部血肿边界与帽状腱膜附着边缘，出血多时可并发休克。

注意行动安全，做好头部必要保护措施，坐车系好安全带，比如骑摩托车要带头盔等。

鉴别诊断

1.头皮裂伤

因锐器伤，钝器伤而致，如切割伤或砍伤，高速尖器投射伤，头部撞击伤等，头部有裂伤剧痛，伴有不同程度的出血，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口不大出血也较多，锐器伤伤口边缘齐整，钝器伤伤口边缘不整齐，可呈直线或不规则形。

2.头皮血肿

常与头皮挫伤并存或是深面颅骨骨折的一种间接征象。

(1)头皮下血肿：血肿位于表层头皮与帽状腱膜之间，此层内的血肿较局限，血肿部位常在暴力作用点。

(2)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥漫在帽状腱膜下间隙，不易局限而广泛蔓延，血肿范围广，严重时遍及整个头颅穹窿部血肿边界与帽状腱膜附着边缘相一致，触诊有明显波动感，在婴幼儿，出血多时可并发休克。

(3)骨膜下血肿：多见于钝性损伤时头颅发生明显变形之后，血肿位于骨膜与颅骨外板之间，血肿不超过颅缝。

3.头皮撕脱伤

头皮多从帽状腱膜下或骨膜下撕脱，全头皮撕脱的边界与帽状腱膜附着边缘相同，前至眼睑及鼻根，后至上项线及发迹，双侧至颞部，由于创面大，出血多，极易发生休克。

1.头皮感染 急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致，常发生于皮下组织，局部有红，肿，热，痛，耳前，耳后或枕下淋巴结有肿大及压痛，由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴全身畏寒，发热等中毒症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨或颅内，治疗原则是早期可给予抗菌药物及局部热敷，后期形成脓肿时，则应施行切开引流，持续全身抗感染治疗1～2周。

2.帽状腱膜下脓肿 帽状腱膜下组织疏松，化脓性感染容易扩散，但常限定在帽状腱膜的附着缘，脓肿源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎，在小儿偶尔可因头皮输液或穿刺引起，帽状腱膜下脓肿患者常表现头皮肿胀，疼痛，眼睑水肿，严重时可伴发全身性中毒反应，帽状腱膜下脓肿的治疗，除抗菌药物的应用外，均应及时切开引流。

3.骨髓炎 颅盖部位的急性骨髓炎，多表现为头皮水肿，疼痛，局部触痛，感染向颅骨外板骨膜下扩散时，可出现波特水肿包块，颅骨骨髓炎早期容易忽略，X线平片也只有在感染2～3周之后始能看到明显的脱钙和破坏征象，慢性颅骨骨髓炎则常表现为经久不愈的窦道，反复溃破流脓，有时可排出脱落的死骨碎片，此时X线平片较易显示虫蚀状密度不均的骨质破坏区，有时其间可见密度较高的片状死骨影像，为时过久的慢性颅骨骨髓炎，也可在破坏区周围出现骨质硬化和增生，通过X线平片可以确诊，颅骨骨髓炎的治疗，应在抗菌治疗的同时施行手术，切除已失去活力和没有血液供应的病骨。

4.休克 头皮撕脱伤由于创面大，出血多，极易发生休克，婴幼儿帽状腱膜下血肿严重时遍及整个头颅穹窿部血肿边界与帽状腱膜附着边缘，出血多时可并发休克。