韦格内肉芽肿

韦格内肉芽肿(wegeners granulomatosis)是以进行性坏死性肉芽肿和广泛的小血管炎为基本特征，主要累及呼吸道、肾脏、皮肤等脏器而产生相应的临床表现。

尚不清楚，由于多数患者先有上呼吸道症状，继有肾小球肾炎，因此有人认为上呼吸道感染后被分离的缓缓蛋白可成为致敏原，导致机体产生变态反应而发生全病，有报导用三甲氧苄氨嘧啶(TMP)及碘胺甲基异噁唑(SMZ)治疗获得长期存活，提示本病与微生物感染有关，半数病例类风湿因子阳性，具有高丙种球蛋白血症及循环免疫复合物有关，并有细胞免疫介入的自身免疫性疾病，许多资料发现活动期韦格内肉芽肿患者具有抗白细胞自身抗体，抗SSA及抗SSB抗体，经免疫抑制剂治疗，病情缓解时，血清抗嗜中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)可消失，病情复发时再次出现，表明ANCA与本病发病机制有关，曾有少数病例最后发展为恶性淋巴瘤，因此本病是否系对恶性肿瘤的反应也尚待进一步探讨。

男女均可发生，男：女为3：2，半数以上发病年龄为30～50岁，多数病人有发热，体重减轻，乏力及关节痛，肌痛等，典型的患者具有上呼吸疲乏，肺及肾脏病变三联症状。

1.病初常有持久性鼻炎或鼻窦炎的上呼吸道症状表现，如鼻溢，流脓涕，鼻衄甚或不排出坏死组织，在鼻甲和鼻中隔表面可见粗糙不平颗粒状物并附有结痂，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏形成鞍鼻，少数病例表现为急性喉道梗阻，下呼吸道症状表现不一，如咳嗽，小量咯血，常继发细菌感染，严重者可发生大量肺泡性出血，出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。

2.肾脏损害几乎见于所有病例，一般在发病后半年内出现蛋白尿，红白细胞及管型尿，病情恶化时多伴有高血压，可导致肾功能衰竭，若无肾病时不能排除本病。

3.皮肤粘膜损害约见于60%病例，表现为紫癜，出血性疱疹，结节，浸润性斑块和溃疡等，1/4病例损害出现于疾病的早期，表现为坏死性丘疹和水泡，常对称分布于四肢和臀部，坏前天 性脓皮病损害有时可作为早期表现。

4.眼部损害约占20%～60%病例，可能由肉芽肿及血管炎所致，包括角膜结膜炎，角膜巩膜溃疡，肉芽肿性巩膜色素层炎，视神经血管炎，视网膜小动脉炎，眼球前突等。

5.耳部损害约占1/4的病例，可因肉芽肿引起的中耳腔，鼓窦破坏，鼻部溃疡，咽鼓管闭塞引起渗出性或化脓性中耳炎，听力减退，眩晕等表现。

6.神经系统病变约占1/5左右，神经系统血管炎是产生症状的主要原因，表现多神经炎，运动感觉神经障碍等，也可由鼻或鼻窦肉芽肿侵犯邻近神经组织造成上睑下垂，眼肌麻痹：累及垂体后叶引起尿崩症等。

7.心血管系统受累约15%左右，表现为心包炎，心肌炎，心律失常等，晚期可出现高血压，心力衰竭。

8.消化系统受累者，表现为口腔，肠道粘膜发生大小，深浅不一的溃疡，出现腹痛，腹泻，便血等，偶有腮腺炎，肝炎，胰腺炎的报道，本病常呈进行性发展，预后较差，早期以上呼吸道症状开始，继累及全身各系统，能肾脏最常见，多在半年内发一，一旦出现肾功能衰竭，是死亡的是主要原因，因此在患者出现肾功能损害前，及早采取积极治疗，是延缓病程的关键，少数患者可唯一累及肺或皮肤，胃肠道，缺少肾小球肾炎及上呼吸道病变，属局限型韦格内肉芽肿，病情良性，与典型韦格内肉芽肿关系不清。

局限型可行X线治疗，选用单一肾上腺皮质激素或免疫抑制剂即可有效。系统型未予治疗者则预后差。80%患者一年内常死于肾功能衰竭。早期诊断，早期治疗，在肾功能损害前予以积极治疗，使本病预后大为改观，93%患者可达到完全缓解。目前多主张迟早采取明上腺皮质激素合并免疫抑制剂联合疗法，泼尼松每日1mg/kg用6～10周，病情好转后减低剂量维持6～18个月。免疫抑制剂可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等。环磷酰胺可作为治疗本病的基本药物，每日2mg/kg，病情严重时可每日4～5mg/kg体重(静脉注射或口服)。待病情稳定，缓解后持续用药1年以上，逐渐减量至终止治疗，停药后复发再次治疗仍有效。

对于已发生肾功能衰竭者，疗效一般不满意，除应用强有力的联合治疗外，有报告采用血液透析及肾移植而获得成功者。

最近有报告用复方新诺明治疗本开门见山，5年存活率达95%，故本病若经积极治疗可望完全缓解。

一、级预防

1.加强营养，增强体质。

2.预防和控制感染，提高自身免疫功能。

3.避免风寒湿，避免过累，忌烟酒，忌吃辛辣食物。

4.室外活动时保护眼及鼻部。

二、二级预防

早期诊断，了解眼鼻感染情况，做好临床观察，早期发现各个系统的损害，早期治疗，主要控制眼，鼻的感染。

三、三级预防

注意肺，肾，心及皮肤病变，并注意继发性金黄色葡萄球菌感染的发生，此外，神经系统，消化系统亦可能被累及，应用中药可有调节免疫，清热解毒，活血化瘀的功效。

诊断

诊断依据主要是结合临床及组织病理检查：

1.上呼吸道或下呼吸道出现坏死性肉芽肿。

2.肺，皮肤有原发性局灶型坏死性血管炎。

3.灶性坏死性肾小管肾炎。

为了能早期诊断，应对下列情况注意检查，必要时反复进行病理组织检查：

1.慢性鼻炎及/或鼻窦炎者伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生。

2.眼，口腔粘膜溃疡，坏死或肉芽肿。

3.肺部有可变性结节状阴影或空洞。

4.皮肤有紫癜，结节浸润性斑块，坏死，溃疡等。

1990年美国风湿病协会提出的标准可供参考：①鼻或口炎(痛或无痛性口腔溃疡，血性鼻分泌物)，②胸片示结节，固定性肺浸润或空洞形成，③尿液镜下血尿(红细胞>5/高倍视野)或红细胞管型，④组织活栓示动脉壁或动脉及小动脉周围及组织有肉芽肿炎症改变，符合上述2项或2项以上标准，可诊断为韦格内肉芽肿，敏感性为88.2%，特异性为92%。

鉴别诊断

需鉴别诊断的有：

1.结节性多动脉炎，主要节段性地累及中小动脉呈炎性及坏死病变，无肉芽肿性损害，侵犯的组织器官多，临床表现多样，常有皮下结节，高血压，腹部症状，早期出现肾脏损害，而呼吸疲乏常不受累。

2.淋巴瘤样肉芽肿病，为系统性血管浸润性和血管中心性坏死性肉芽肿病，上呼吸道常不受累，病变主要累及肺，皮肤，神经及肾间质，以淋巴细胞，浆细胞，组织细胞，异形淋巴细胞浸润，虽有肉芽肿性血管炎表现，但肉芽肿损害常不明显，血管炎表现也非典型白细胞破碎性或纤维蛋白样坏死型。

3.中线恶性网状细胞增多症，为鼻和面部破坏性病变，通常不累及肺脏，病理上以凝固性坏死为主，有多形性细胞浸润，亦可见异形淋巴细胞，不伴有血管炎及肉芽肿变。

4.肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome)，肾及肺活检免疫荧光抗体法可测得抗肾小基底膜抗体，并可测得循环抗GBM抗体，可与韦格内肉芽肿鉴别。

本病主要的并发症是金黄色葡萄球菌感染。