(一)发病原因
更年期综合征出现的根本的原因是由于生理性或病理性或手术而引起的卵巢功能衰竭，女性特征和生理功能都与卵巢所分泌的雌激素有密切关系，卵巢功能一旦衰竭或被切除和破坏，卵巢分泌的雌激素就会显著减少，现代医学研究发现，女性全身有400多种雌激素受体，这些受体分布在几乎女性全身所有的组织和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦体内分泌的雌激素减少，就会引发器官和组织的退行性变化，出现一系列的症状。
1.神经递质 神经内分泌的有关研究表明：下丘脑神经递质阿片肽(EOP)肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)等与潮热的发生有明显的相关性，5羟色胺(5-HT)对内分泌，心血管，情感和性生活等均有调节功能，已有报道围绝经期综合征患者的自主神经功能障碍与血中5-HT明显降低有关，动物实验进一步证明下丘脑的5-HT水平在卵巢切除后明显降低，用雌激素后可发生明显逆转，故认为围绝经期综合征所表现的功能紊乱症状，可能与随年龄的增长5-HT下降有关，研究发现，绝经后妇女血中β内啡肽(β-EP)及其抗体明显低于生殖期妇女，而β-EP抗体的下降表示免疫系统调节神经内分泌的功能发生紊乱而出现各种神经精神症状。
2.遗传因素 有报道11对孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同，症状和持续时间也极相近，个体人格特征，神经类型，文化水平，职业，社会人际，家庭背景等与围绝经期综合征发病及症状严重程度有关，大量的临床资料表明性格开朗，神经类型稳定，从事体力劳动者发生围绝经期综合征者较少或症状较轻，而且症状消失较快，性格孤僻，神经类型不稳定，有精神压抑或精神上受过较强刺激，文化层次较高，社会地位与生活条件优越的妇女症状较重，说明该病的发生可能与高级神经活动有关。
(二)发病机制
围绝经期最早的变化是卵巢功能的衰退，继之表现为下丘脑-垂体功能退化。
1.雌激素 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对促性腺激素(FSH)敏感性降低;卵泡对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，绝经过渡期早期的特征是雌激素水平波动很大，甚至高于正常卵泡期水平，系因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇过多分泌所致，整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡生长发育停止时，雌激素水平才下降，绝经后卵巢分泌雌激素极少，妇女体内低水平雌激素主要是由来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮，转化的部位主要在肌肉和脂肪，肝，肾，脑等组织也可促进转化，雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化，但与生育期妇女相反，雌酮高于雌二醇。
2.孕酮 在绝经过渡期，卵巢仍有排卵功能，因此仍有孕酮分泌，但因为卵泡发育时间长，黄体功能不全，孕酮量减少，绝经后卵巢不再分泌孕酮，极少量孕酮可能来自肾上腺。
3.雄激素 卵巢产生的雄激素是睾酮和雄烯二酮，绝经前，血液中50%的雄烯二酮和25%的睾酮来自卵巢;绝经后雄烯二酮产生量约为绝经前的一半，其中85%来自肾上腺，15%来自卵巢间质细胞，绝经后卵巢主要产生睾酮，而且量较绝经前增多，系因卵巢间质细胞受到大量的促性腺激素刺激所致。
由于绝经后雌激素的显著降低，使循环中雄激素与雌激素的比例显著上升;性激素结合蛋白降低，使游离雄激素增高，因而绝经后有些女性出现轻度多毛。
4.促性腺激素 绝经过渡期仍有排卵的妇女，其FSH在多数周期中升高，而LH还在正常范围，但FSH/LH仍小于1，绝经后，FSH，LH明显升高，FSH升高更为显著，FSH/LH>1，在自然绝经1年内，FSH能上升13倍，而LH仅上升3倍，绝经2～3年内，FSH/LH达最高水平，以后随年龄增长渐下降。
5.促性腺激素释放激素(GnRH) 围绝经期GnRH的分泌增加，并与LH相平行。
6.抑制素 绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的标志，抑制素有反馈抑制垂体合成分泌FSH作用，并抑制GnRH对自身受体的升调节，从而使抑制素浓度与FSH水平呈负相关，绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高。
围绝经期综合征西医治疗方法
1.精神心理治疗 心理治疗是围绝经期治疗的重要组成部分，围绝经期妇女应了解围绝经期是自然的生理过程，应以积极的心态适应这一变化。可辅助使用自主神经功能调节药物，如谷维素20mg口服，3次/d;地西泮(安定)5mg睡前服用，有助于调节自主神经功能。此外，还可以服用维生素B6、复合维生素B、维生素E及维生素A等。医生应与病人进行个别交谈，给病人以精神鼓励，解释科学道理，帮助病人解除疑虑，建立信心，促使健康的恢复，并建议病人采取以下措施延缓心理衰老。
(1)科学地安排生活：保持生活规律化，坚持力所能及的体育锻炼，少食动物脂肪，多吃蔬菜水果，避免饮食无节，忌烟酒。为预防骨质疏松，围绝经期和绝经后妇女应坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质和含钙食物。
(2)坚持力所能及的体力劳动和脑力劳动：坚持劳动可以防止肌肉、组织、关节发生“废用性萎缩”现象。不间断地学习和思考，学习科学文化新知识，使心胸开阔，防止大脑发生“废用性萎缩”。
(3)充实生活内容：如旅游、烹饪、种花、编织、跳舞等，以获得集体生活的友爱，精神上有所寄托。
(4)注意性格的陶冶：更年期易出现急躁、焦虑、忧郁、好激动等情绪，这些消极情绪有害于身心健康，要善于克制，并培养开朗、乐观的性格，善用宽容和忍耐对待不称心的人和事，以保持心情舒畅及心理、精神上的平静状态，有利于顺利渡过围绝经期。
2.激素替代疗法(HRT) 更年期综合征主要是因为卵巢功能衰退，雌激素减少引起，HRT是为解决这一问题而采取的临床医疗措施，在有适应证(需要用)，而无禁忌证(可以用)的情况下应用，科学、合理、规范的用药并定期监测，HRT的有益作用将超过其潜在的害处。
(1)HRT临床应用指南：HRT已在半个世纪的国内外临床应用中获得较大进步。近年来，国际上大规模随机对照的临床研究，从循证医学方面提出了一些结论性意见，丰富了人们对HRT的认识。2003年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女提出以下原则性建议：
①对HRT的共识：
A.HRT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。
B.绝经及相关症状(如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等)，是应用HRT的首要适应证。
C.应用HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法。
D.HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。
E.对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜;对于已切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。
F.应用HRT时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。
G.在出现绝经及相关症状后，即可应用HRT，根据激素异常的情况选择HRT方案。
H.当前的研究表明，应用HRT<4年相对安全，风险较低;应用HRT>4年，相关风险可能增加。应用HRT应至少于每年进行1次个体化评估后，决定是否继续或长期应用;有绝经症状的可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。
I.出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HRT。
J.应用HRT时，应对妇女进行个体化的风险/受益评估，并告知在应用过程中应进行年度监控。
K.性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。
②适应证：
A.绝经相关症状。
B.泌尿生殖道萎缩的问题。
C.低骨量及绝经后骨质疏松症。
③开始应用时机：在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。
④禁忌证：下列情况时禁用：
A.已知或怀疑妊娠。
B.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。
C.已知或怀疑患有乳腺癌。
D.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤。
E.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。
F.严重肝肾功能障碍。
G.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。
H.与孕激素相关的脑膜瘤。
⑤慎用情况：伴有下列疾病时慎用：
A.子宫肌瘤。
B.子宫内膜异位症。
C.尚未控制的糖尿病及严重高血压。
D.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向。
E.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症。
F.乳腺良性疾病。
G.乳腺癌家族史。
⑥应用流程：
A.应用HRT前评估：评估目的：
a.是否有应用HRT的适应证。
b.是否有应用HRT的禁忌证。
c.是否存在慎用情况。
评估项目：病史;检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。
B.权衡利弊：应用HRT的必要性。
a.年龄。
b.卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期)。
c.应用HRT前的评估结果。
结果判断：无适应证或存在禁忌证时，不应用HRT;有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HRT;有适应证，无禁忌证时，建议应用HRT;症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。患者知情同意。
C.个体化用药方案：考虑因素：
a.是否有子宫。
b.年龄。
c.卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期)。
d.风险因素。根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。序贯方案中，孕激素应用时间达到10～14天。
D.应用HRT过程中的监测及注意事项：监测目的：
a.判断应用目的是否达到。
b.个体风险/受益比是否发生改变。
c.评价是否需要继续应用HRT或调整方案。根据妇女的具体情况，确定监测的指标和频度。
注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。
(2)药物种类和制剂：
①雌激素：种类有天然甾体类雌激素制剂如雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素、雌三醇、雌酮;部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;合成雌激素如尼尔雌醇。
国内常用雌激素制剂：
A.口服制剂有：
a.结合雌激素(CE，商品名倍美力)：为从孕马尿中提取出来的天然雌激素，成分有雌酮、马烯雌酮、17α-雌二醇、17β-雌二醇等10余种。0.3mg/片或0.625mg/片，0.3mg～0.625mg，1次/d;戊酸雌二醇(E2V，商品名补佳乐)，1mg/片，1～2mg，1次/d，每月连用21天，停7天。
b.尼尔雌醇(乙炔雌三醇环戊醚、维尼安，CEE)：1～2mg/2周或5mg/月。
B.经皮肤给药：
a.雌二醇(爱斯妥凝胶)：含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，1次/d，涂抹于皮肤。
b.雌二醇(松奇贴膜)：含17β-雌二醇，每天释放50μg，1次/周，1片/次。
C.皮下埋植剂：雌二醇25～50μg，可维持5～12个月。
D.阴道给药：结合雌激素(倍美力)软膏：含雌激素0.625mg/g，0.5～2g，1次/d。
②孕激素：对抗雌激素促进子宫内膜生长的作用。有以下3类：19-去甲基睾酮衍生物：如炔诺酮，具有一定的雄激素活性;17-羟孕酮衍生物如甲羟孕酮，有弱的雄激素活性;天然孕酮如微粉化黄体酮(商品名安琪坦胶囊)。我国最常用制剂为甲羟孕酮(醋酸甲羟孕酮，MPA，商品名为安宫黄体酮)。
③雌、孕、雄激素复方药物：替勃龙(甲基异炔诺酮，利维爱，liviaI，tibolone)，含7-甲基异炔诺酮2.5mg/片，口服后进入体内的分解产物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宫内膜增生，是欧洲最常用的HRT药物，1.25～2.5mg/d。
(3)用药途径：有经肠道和非肠道两种，各有优缺点，可依据病情及病人意愿选用。
口服用药：是首选途径。用法简便，价格相对便宜，有肝脏首过效应，血脂改善明显，有利于保护心血管。
阴道给药：可减轻肝脏负担，用药剂量小，阴道黏膜容易吸收，治疗老年性阴道炎、尿道炎为首选途径。
皮肤给药：避免肝脏首过效应，减轻肝脏负担，使用方便，用药剂量小，对不能耐受口服用药的患者提供了安全途径。缺点是个体差异大，不易精确控制每天释放量。皮下埋植有效期长，但也存在以上缺点。
(4)常用方案：
①连续序贯法：以28天为一个疗程周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第15～28天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经3～5年内的妇女。
②周期序贯法：以28天为一个治疗周期，第1～21天每天给予雌激素，第11～21天内给予孕激素，第22～28天停药。孕激素用药结束后，可发生撤药性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。
③连续联合治疗：雌激素和孕激素均每天给予，发生撤药性出血的几率低。适用于绝经多年的妇女。
④单一雌激素治疗：适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。
⑤单一孕激素治疗：适用于绝经过渡期或绝经后围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。
⑥加用雄激素治疗：HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情绪和性欲的作用。
(5)HRT的最佳剂量：为临床效应的最低有效量，治疗达到的目标应为：能达到治疗目的，并阻止子宫内膜增生，血中E2含量为绝经前卵泡早期水平(40～50pg/ml)，E2/E1>1。
(6)用药时间：
①短期用药：持续HRT5年以内，称为短期用药。HRT短期用药的主要目的是缓解围绝经期症状，通常1个月内起效，4个月达到稳定缓解。
②长期用药：用于防治骨质疏松，至少持续3～5年以上。
(7)副作用及危险性：
①子宫出血：用药期间的异常出血，多为突破性出血，应了解有无服药错误，B型超声检查内膜，必要时做诊刮排除子宫内膜病变。
②性激素副作用：雌激素剂量过大时可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，酌情减量可减少其副作用。
③孕激素的副作用：包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿，极少数患者甚至不耐受孕激素。改变孕激素种类可能减少其副作用。少数妇女接受HRT后，可因为水钠潴留造成短期内体重增加明显。
④子宫内膜癌：长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险增加6～12倍。雌激素替代治疗时，有子宫的妇女，必须加用孕激素，可以阻止子宫内膜单纯性和复杂性增生，内膜癌的相对危险性降至0.2～0.4。
⑤乳腺癌：美国国立卫生研究院的“妇女健康倡议研究(WHI)”大型随机对照试验结果显示对有子宫的妇女随机给予雌孕激素联合治疗，平均随访5.2年，浸润性乳腺癌的相对风险增加26%。
3.非激素类药物 对于围绝经期和绝经后妇女，防治骨质疏松可选用以下非激素类药物：
(1)钙剂：只有轻微的骨吸收抑制作用，通常作为各种药物治疗的辅助或基础用药。美国国立卫生研究院(NIH)1994年推荐，绝经后妇女的适当钙摄入量为1000mg/d(应用雌激素者)～1500mg/d(不用雌激素者)，65岁以后应为1500mg/d。补钙方法首先是饮食补充，不能补足的部分以钙剂补充，临床应用的钙剂有碳酸钙、磷酸钙、氯酸钙、枸橼酸钙等制剂。
(2)维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每天口服400～500U，与钙剂合用有利于钙的完全吸收。
(3)降钙素：是作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症。有效制剂为鲑降钙素。用法，100U肌内或皮下注射，每天或隔天1次，2周后改为50U，皮下注射，每月2～3次。
(4)双磷酸盐类：可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症。常用氨基双磷酸盐，每天口服10mg，必须空腹用白开水送服，服药后至少30min再进食。
围绝经期综合征中医治疗方法
1.针灸调养法：
(1)针刺法：肾俞、三阴交、神门、足三里。烦躁易怒者加太冲穴;精神疲乏者加关元穴;心悸失眠者加内关穴;头晕耳鸣者加风池、听会穴;五心烦热者加太溪穴;汗出者加合谷、复溜穴。
(2)耳穴压丸法：**巢、肾上腺，交感、子宫、神门穴，将中药王不留行籽粘贴在0.5×0.5厘米
2.气功疗法：
功法：晨功(坐式)。清晨醒来时，端坐于床上，两足盘屈，两脚底相对中间隔一拳之距，两手交叉胸前，分别以双手抚按双乳，两目微开视鼻端，调息入 静，意守丹田(脐下叁寸)，舌舐上腭，叩齿叁十六通，令华池之水(口水)，充满口中，以意念送华池之水循冲任二脉之途入下丹田，片刻以意领气，导丹田之气 循带脉经络绕行1周、贯气人血海(胞中)，复出会阴，稍顿，导气绕肛穿至骶，循背上行，沿督脉经络过颈上巅，于百会穴稍顿。此时复以意领气从巅入口，化为 阴津(华池之水)，如此为1周，行14周。功毕，以手抚摩双乳4分钟，接着以左手抚丹田(小腹)，右手抚腰，分别向横向相反方向揉摩的次，换手再摩50 次，之后右手食指揉按右足涌泉穴，左手食指揉按左脚涌泉穴各80圈。至此收功、起床。本功法简便易行，无任何副作用，且有一定疗效。
1.自主神经系统功能紊乱伴有神经心理症状的症候群
精神神经症状：临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，可有2种类型：
(1)兴奋型：表现为情绪烦躁，易激动，失眠，头痛，注意力不集中，多言多语，大声哭闹等神经质样症状。
(2)抑郁型：烦躁，焦虑，内心不安，甚至惊慌恐惧，记忆力减退，缺乏自信，行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症，据统计绝经妇女中精神神经症状发生率为58%，其中抑郁78%，淡漠65%，激动72%，失眠52%，约有1/3有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射，也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮肤划痕，瘙痒及蚁走感，咽喉部异物梗阻(俗称梅核气)。
2.泌尿生殖道症状
(1)外阴及阴道萎缩：外阴及阴道萎缩时，外阴部的皮肤逐渐变薄，皮下脂肪减少，阴阜上的阴毛稀少，阴道上皮细胞随着雌激素的降低而渐渐萎缩，表皮细胞中含糖原的细胞消失，pH处于6.0～8.0，阴道弹性减低，长度缩短，皱褶变平，排液量减少，润滑作用缺乏，临床上发生一系列症状，如：外阴瘙痒，性交疼痛，老年性阴道炎等等，造成很大痛苦和不安，甚至影响家庭和睦。
(2)膀胱及尿道的症状：当雌激素缺乏时，有些妇女可发生一系列由于膀胱及尿道黏膜萎缩所致症状，如萎缩性膀胱炎，尿道炎，尿道口外翻，肉阜及张力性尿失禁，且由于膀胱容量随增龄而减少，生育年龄时约500ml，60岁时仅为250ml左右，因而尿液积聚稍超过容量即会引起不自主的膀胱收缩，并感尿意，出现尿频，尿急，夜尿增多，老年妇女虽有这些症状，但检查并无明显感染证据，培养也未见致病菌，但由于膀胱肌肉收缩力下降，也会引起排尿不畅，残余尿增加，且尿道黏膜薄而脆易损伤，故绝经后妇女也易发生反复发作的泌尿道感染，予雌激素后可改善症状。
(3)子宫脱垂及阴道壁膨出：尤其是曾有过多次分娩史及会阴严重撕裂者，雌激素缺乏易于发生盆底肌肉与筋膜松弛，目前老年子宫脱垂病例颇为多见，可酌情采用子宫托或手术治疗，手术方法根据年龄，体质而定。
3.心血管症状
(1)28.9%的患者有假性心绞痛，有时伴心悸，胸闷，症状发生常受精神因素影响，且易变多样：症状多，体征少，心功能良好，用扩血管药物不见改善，曾跟踪部分患者作冠状动脉造影结果呈阴性，一些学者描述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群类似心血管疾病中的X综合征。
(2)15.2%的患者出现轻度高血压，特点为收缩压升高，舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏，头痛，胸闷，心慌，一些病例用雌激素治疗后可下降，围绝经及绝经后妇女在复杂的生理性的机体内环境改变及因而引起的病理变化中生存，不同的家庭因素，社会影响，个人的性格特点，精神因素，所表现的自主神经紊乱的症候群症状变化多样，可轻可重，甚至有人无明显不适，安然度过，也有10%～15%的患者症状较为严重，影响天常的工作和生活，需药物治疗。
4.骨质疏松 妇女从围绝经期开始，骨质吸收速度大于骨质生成，促使骨质丢失而骨质疏松，骨质疏松大约出现在绝经后9～13年，约1/4的绝经后妇女患有骨质疏松，病人常主诉腰背，四肢疼痛，出现驼背，严重者可致骨折，最常发生在椎体，其他如桡骨远端，股骨颈等都易发生骨折。
下载APP