围术期伴发的精神障碍

手术对病人是一种严重的心理应激，手术前后病人普遍存在心理紧张、焦虑、抑郁，恐惧等应激反应。术后精神障碍并非为独立疾病单元，其中有心因性反应，内因性精神病的诱发，但大多为症状性精神障碍。外科手术后精神障碍系指外科手术后数天内所出现的精神障碍。

(一)发病原因

1.心理因素 主要由于对手术的恐惧，担心，患者在术前普遍存在着怕手术，怕麻醉意外，怕头痛，怕出血，怕残废，怕死亡等，这些不良心态大多是因为对手术情况的不了解;有的与个体的个性(敏感，多疑者重)，体质，及耐受性不同有关;年龄(中年人最高)，文化(文化愈高，焦虑愈重)，手术的大小，疾病的严重程度等也有不同程度影响。

2.躯体因素 由于术后的虚弱，失血，休克，脏器功能损害，各种代谢障碍包括水，电解质紊乱，糖，蛋白质异常等，麻醉，合并感染及内分泌异常等因素影响了脑功能。

(二)发病机制

可能与下列因素有关：

1.手术后机体状况的改变，如疲劳，衰竭，水电解质平衡失调，内分泌紊乱等。

2.手术操作和麻醉剂对大脑功能的影响。

3.手术并发症，如脑损伤，感染，发热，呼吸功能不全等。

4.手术后的环境和心理因素，如术后进入ICU，环境刺激，隔绝以及感觉阻断，如在ICU接受各种检查仪器的限制，躯体运动困难，带上氧气罩等，易使病人进入谵妄状态。

5.手术前后患者的心理压力及个体因素，如患者的性别，年龄，文化，职业，性格特征，以及手术的部位和复杂性等均与精神障碍的发生有关。

术后精神障碍可分为急性期障碍和慢性期障碍两类，急性期障碍多数在手术后2～5天发病，以谵妄状态和精神分裂样症状群较为多见，部分患者可呈现抑郁，焦虑状态，如情绪低沉，兴趣减少，睡眠障碍，焦躁不安，病程约1～3周，原有精神病复发者居多，慢性期障碍以神经症样或慢性脑衰弱症状群较为多见，常继发于脑器质性损害，出现慢性器质性精神障碍者居多，如人格改变，智能减退及脑衰弱状态等，精神症状表现形式与手术种类及麻醉方法无关，进入ICU的病人由于病情重，身体已处于应激状态，而不良环境，有创性检查，机械通气等，使病人产生心理应激，出现焦虑，紧张，恐惧，抑郁，疼痛不适及睡眠异常等，曾有报道9例手术后精神障碍患者其精神症状出现时间，术后2～10天者8例，术后4周1例;症状持续时间，短者6天，最长45天，多数为14～30天;其临床特征，9例均为精神分裂样症状群，表现兴奋躁动，恐惧紧张，言语增多，行为紊乱，思维破裂，猜疑妄想，听及视幻觉等症状，临床常见的几种手术前后的精神障碍。

1.绝育手术后的心理障碍和心理疾病

这在农村计划生育中较为多见，根据近年来统计，我国节育手术并发症中的心理障碍和心理疾病约占60%～70%，临床表现包括下列几方面，焦虑紧张状态，悲观抑郁，思维迟缓，反应迟钝，全身无力，性功能障碍，猜疑与嫉妒等症状，尤以术后神经症最多(约占50%～60%)，有神经衰弱，癔症，强迫症，慢性功能性疼痛等，其发病与术前各种心理因素和心理状态有关，如对绝育手术的态度被动;手术前的心理状态不佳;对手术的恐惧，紧张;个性特征，大多情绪不稳定，暗示性较强者;文化程度较低;社会，家庭压力较大等，本症的关键在于预防，大力开展手术前的心理咨询和疏导(包括当事者的家属及亲友)，刘破资(1997)在“妇女绝育术后心身反应前瞻性研究”中指出术前的危险因子是，对绝育的态度，敌意，暗示性高，情绪的不稳定，疼痛阈低等，具有上述心态的人是术前，术中重点防治对象，经过给予适当的心理支持，疏导和抗焦虑等综合治疗，经术后一年随访效果显著。

2.子宫切除术后的心理障碍

子宫切除手术近年来有增多趋势，术前，后出现的心理障碍并不少见，有报道在44例手术病人中出现焦虑的9例(20.5%)，抑郁8例(18.2%)，子宫切除加上一侧卵巢切除者，焦虑的出现率为61.5%，其原因可能与有些女性担心切除子宫会改变妇女的性别，身份，性功能减退和消失，减少女性的魅力，影响性生活，影响夫妻关系等，以上这些构成了心理应激，另外，经过对切除卵巢组术前术后有关促卵泡激素和黄体生成素的对比研究，发现两组存在着显著差异，说明卵巢切除会影响性腺功能，后者对精神活动会有一定影响，故对子宫切除应抱谨慎态度，尽量保留，对高危心理障碍患者，在围术前后应进行心理治疗和激素代替疗法。

3.肾移植术后的心理障碍

在现代医学高度发展的今天，肾移植已成为挽救无数尿毒症患者生命的重要治疗措施之一，我国到1995年末已积累了15976例次，随着肾移植手术数量和质量的不断提高，肾移植者的生命和生存质量已引起人们的关注，其中最普遍的问题是性心理障碍，郑军华(1996)对存活3年以上220例肾移植者及其家属进行了性心理调查，发现在肾移植早期，96%的人对性生活有恐惧，焦虑，担心会损害肾功能，导致肾排斥反应，不能满足对方性要求和不能完成性生活等，即使在肾移植1年后，已有性生活经历者，这种担忧仍然存在，据调查，术后夫妻关系一如既往者约为29.5%，不如术前者70.5%，其中包括婚外恋及离婚者，早在1978年Lim指出，成功的肾移植能使肾脏功能恢复正常并可重新获得性及生育能力，它比血液透析能更好地提高慢性肾功能衰竭患者的生存质量，上述的心理障碍经过心理指导，心理疏导，放松训练等是完全可以解除的，肾移植后患者的垂体-性激素及血清微量元素的变化，大约发生在术后3个月内，故早期性生活不宜频繁，由于血清内锌的含量恢复较慢，可给予高锌施尔康等，患者在性行为方面面临的困惑，沮丧，焦虑，恐惧等社会，家庭应给予理解，支持和帮助。

(一)治疗

1.心理治疗 手术前后应对患者进行心理疏导，消除其紧张不安心理，如有可能术前可让患者及家属一同参观手术室及ICU。

(1)行为疗法，主要是放松训练，自我放松训练有很好的缓解作用，也可借助于生物反馈仪。

(2)提高患者的心理适应能力，一般说，生活积极乐观者手术预后较好，疑病，抑郁者效果较差，要给予病人针对性指导，辅以安慰，支持及疏导。

(3)在ICU中，应尽可能与其他病危病人隔开，避免其看到对邻床患者的处理及濒死情况。

2.精神药物的应用 主要对症治疗，在术前，术后均可应用，对焦虑的识别和治疗进行得愈早愈好，对精神病障碍者可选用抗精神病药。

(1)谵妄状态可选择某些抗精神病药，如奋乃静5～10mg肌注，1～2次/d，或苯二氮卓类药如氯硝西泮(氯硝安定)1～2mg肌内注射，以控制激越不安情绪。

(2)焦虑抑郁状态可采用抗焦虑药，如劳拉西泮(罗拉)0.5～1mg，2～3次/d，或丁螺环酮5～10mg，2～3次/d;抗抑郁剂，如氟西汀20mg，1次/d。

(3)对进入ICU的病人可应用某些镇静剂，多选用对呼吸和循环功能影响小，与其他药物无明显的相互作用，代谢途径单一，半衰期短，没有蓄积作用的药物，如咪达唑仑(咪唑安定)15～30mg，每晚睡前服用，或1～1.5mg每晚睡前肌注，咪达唑仑起效快，半衰期短，可控性好，镇静作用强，对心血管和呼吸系统影响小，适宜ICU病人镇静。

(4)精神分裂样症状群可采用中低剂量的抗精神病药物如奋乃静2～4mg,2～3次/d，或利培酮1～2mg，2次/d，对失眠者可每晚睡前口服阿普唑仑(佳静安定)0.4～0.8mg或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg。

(二)预后

本症预后良好，除个别遗留有神经症样症状，如头昏，乏力，睡眠障碍外，一般不会残留有其他重性精神病症状。

手术前后应对患者进行心理疏导，要给予针对性指导，辅以安慰，支持及疏导,消除其紧张不安心理，如有可能术前可让患者及家属一同参观手术室及ICU，在ICU中，应尽可能与其他病危病人隔开，避免其看到对邻床患者的处理及濒死情况，这些都将有助于围术期精神障碍的发生。

围术期(手术前后)伴发的精神障碍的诊断很容易，首先必须有明确的手术史，同时精神症状的发生与手术高度相关。

1.症状出现在术后2～10天。

2.术前有或无精神病史。

3.经治疗症状通常迅速缓解。

应与其他躯体疾病所致精神障碍和功能性精神病如精神分裂症和情感性障碍相鉴别。